2016年8月至9月，審計署組織對基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民大病保險等醫(yī)療保險基金進行了專項審計。其中，我委主管的新型農(nóng)村合作醫(yī)療（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，以下簡稱新農(nóng)合）也在審計范圍。近日，審計署將審計結果進行了公告，肯定了基本醫(yī)保和新農(nóng)合工作取得的成效，發(fā)現(xiàn)并指出了新農(nóng)合制度運行過程中所存在的問題。審計結果客觀公正，對于我們下一步完善工作，保證基金安全，為群眾提供更加規(guī)范的醫(yī)療保障服務起到了促進作用。國家衛(wèi)生計生委將據(jù)此指導各地抓好整改落實工作。
一、新農(nóng)合工作取得積極成效
自2009年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革啟動以來，在黨中央、國務院的領導下，在各部門的支持下，新農(nóng)合制度快速發(fā)展，籌資和保障水平不斷提高。2016年，新農(nóng)合參合率持續(xù)保持在99%的高位；人均籌資標準提高到570元左右，其中各級政府補助標準提高到420元，全國平均個人繳費標準達到每人每年150元左右；政策范圍內(nèi)門診和住院費用支付比例提高到50%和75%左右；城鄉(xiāng)居民大病保險工作全面推開，大病保險籌資水平進一步提高，全國平均提高到30元左右，屬于大病保險合規(guī)范圍的醫(yī)療費用報銷水平達到50%以上；結算的便捷度持續(xù)提高，在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)實現(xiàn)出院直接結報的基礎上，近期，按照國務院的要求，各地也在積極開展異地就醫(yī)結報工作，方便異地務工、轉(zhuǎn)診人員直接結報。
總的來說，新農(nóng)合制度已經(jīng)覆蓋全體農(nóng)村居民，保障和服務能力不斷增強，發(fā)揮了農(nóng)村居民基本醫(yī)療保障的重要作用，成為保障農(nóng)民群眾健康、維護社會穩(wěn)定的支柱。
二、針對審計出現(xiàn)問題的整改措施
審計結果顯示，包括新農(nóng)合在內(nèi)的基本醫(yī)保還存在部分機構和個人騙取套取醫(yī)?；?、部分地區(qū)醫(yī)?；鹬С鍪褂貌粔蛞?guī)范、制度銜接不到位等問題。對此，國家衛(wèi)生計生委高度重視，在審計過程中，根據(jù)發(fā)現(xiàn)的問題，在前期工作的基礎上同步開展了整改落實，并重點從以下方面開展工作：
（一）迅速行動，開展專項督查。
一是將近期出現(xiàn)的新農(nóng)合違規(guī)行為的典型案例及處理情況通報全國，及時警示各地深刻吸取教訓，引以為鑒，杜絕類似現(xiàn)象。二是組織各省份開展全面自查活動，要求各地嚴格對照新農(nóng)合基金管理的相關文件，結合審計發(fā)現(xiàn)的重點問題，逐條對照檢查，對異地就醫(yī)大額醫(yī)療費用單據(jù)全面復核，對基層定點醫(yī)療機構新農(nóng)合報付工作的合規(guī)情況進行重點核查。三是聯(lián)合財政、公安等部門開展專項督查，對于違規(guī)的重點領域、重點環(huán)節(jié)和重點區(qū)域進行復查，在全國形成打擊套騙取新農(nóng)合基金行為的高壓態(tài)勢。
（二）推進異地就醫(yī)核查和結報工作，堵住技術漏洞。
在進一步完善新農(nóng)合信息平臺的基礎上，指導各省份深入貫徹落實《國家衛(wèi)生計生委 財政部關于做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療跨省就醫(yī)費用核查和結報工作的指導意見》（國衛(wèi)基層發(fā)﹝2015﹞46號），并完善信息系統(tǒng)和信息報送方式，要求醫(yī)療機構將接收的異地就醫(yī)患者的基本信息統(tǒng)一報送至省級和信息平臺，供各地經(jīng)辦機構報銷時查詢。近期，我委又要求各醫(yī)療機構和省級衛(wèi)生計生部門建立聯(lián)絡員制度，協(xié)助核查異地就醫(yī)費用。在此基礎上，我委按照國務院要求，正在推進異地就醫(yī)直接結報工作，避免出現(xiàn)人工事后報銷用假發(fā)票“鉆空子”現(xiàn)象。
（三）多措并舉避免重復參保（合）和重復報銷。
針對重復參保現(xiàn)象，一直以來，我們一方面通過強化信息系統(tǒng)比對，剔除重復參保（合）人員，另一方面加大審核力度，防止重復報銷。財政部、衛(wèi)生計生委每年也都開展專項督查，在撥付財政補助資金時會對重復參保（合）人員均予以據(jù)實扣減。下一步，我們還將從政策和技術兩方面加強工作：在政策上進一步明確城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應參保（合）人員，農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，有困難的可參加當?shù)爻青l(xiāng)居民醫(yī)保，但不得重復參加、重復享受待遇。在具體操作上，要求各地逐步建立農(nóng)村居民與城鎮(zhèn)居民的參保（合）信息溝通機制，加強人員身份信息比對，杜絕重復參保（合）現(xiàn)象。同時，我們還將規(guī)范審核流程，完善票據(jù)管理，加強稽核力度，避免重復報銷。
（四）加強監(jiān)管，規(guī)范定點醫(yī)療機構行為。
繼續(xù)貫徹落實《衛(wèi)生部、財政部關于進一步加強新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理的意見》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)﹝2011﹞52號）。進一步加強對定點醫(yī)療機構的監(jiān)管：一是加強管理。嚴肅查處通過虛增住院天數(shù)、掛床住院等方式套取新農(nóng)合基金的行為，情節(jié)嚴重的取消定點資格，并追究醫(yī)療機構主要負責人責任；涉嫌犯罪的，依法移交司法機關追究刑事責任。二是強化日常監(jiān)督。加強內(nèi)部和外部監(jiān)督，完善公示、舉報、投訴等制度，強化審計、媒體、信訪等外部監(jiān)督，使新農(nóng)合基金在陽光下運行。三是進一步推進新農(nóng)合支付方式改革。擬由按項目付費向按病種、按床日、按DRGs付費轉(zhuǎn)變，從付費方式上控制不合理診療行為的發(fā)生；同時，推行臨床路徑管理，將更多病種納入臨床路徑管理，提升診療服務行為的規(guī)范化程度。
（五）完善信用體系建設。
下一步，我們擬將套騙取新農(nóng)合基金個人和機構信息納入個人社會信用體系目錄，建立黑名單制度，將有關信用信息納入全國信用信息共享平臺，對涉案人員限制或不予報銷今后的醫(yī)療費用，對定點醫(yī)療機構給予取消定點資格等懲戒。
國家衛(wèi)生計生委歡迎審計以及社會各界的監(jiān)督，幫助完善新農(nóng)合制度，使這一基本醫(yī)保制度惠及廣大農(nóng)村居民。
國家衛(wèi)生計生委
2017年1月24日
一、新農(nóng)合工作取得積極成效
自2009年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革啟動以來，在黨中央、國務院的領導下，在各部門的支持下，新農(nóng)合制度快速發(fā)展，籌資和保障水平不斷提高。2016年，新農(nóng)合參合率持續(xù)保持在99%的高位；人均籌資標準提高到570元左右，其中各級政府補助標準提高到420元，全國平均個人繳費標準達到每人每年150元左右；政策范圍內(nèi)門診和住院費用支付比例提高到50%和75%左右；城鄉(xiāng)居民大病保險工作全面推開，大病保險籌資水平進一步提高，全國平均提高到30元左右，屬于大病保險合規(guī)范圍的醫(yī)療費用報銷水平達到50%以上；結算的便捷度持續(xù)提高，在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)實現(xiàn)出院直接結報的基礎上，近期，按照國務院的要求，各地也在積極開展異地就醫(yī)結報工作，方便異地務工、轉(zhuǎn)診人員直接結報。
總的來說，新農(nóng)合制度已經(jīng)覆蓋全體農(nóng)村居民，保障和服務能力不斷增強，發(fā)揮了農(nóng)村居民基本醫(yī)療保障的重要作用，成為保障農(nóng)民群眾健康、維護社會穩(wěn)定的支柱。
二、針對審計出現(xiàn)問題的整改措施
審計結果顯示，包括新農(nóng)合在內(nèi)的基本醫(yī)保還存在部分機構和個人騙取套取醫(yī)?；?、部分地區(qū)醫(yī)?；鹬С鍪褂貌粔蛞?guī)范、制度銜接不到位等問題。對此，國家衛(wèi)生計生委高度重視，在審計過程中，根據(jù)發(fā)現(xiàn)的問題，在前期工作的基礎上同步開展了整改落實，并重點從以下方面開展工作：
（一）迅速行動，開展專項督查。
一是將近期出現(xiàn)的新農(nóng)合違規(guī)行為的典型案例及處理情況通報全國，及時警示各地深刻吸取教訓，引以為鑒，杜絕類似現(xiàn)象。二是組織各省份開展全面自查活動，要求各地嚴格對照新農(nóng)合基金管理的相關文件，結合審計發(fā)現(xiàn)的重點問題，逐條對照檢查，對異地就醫(yī)大額醫(yī)療費用單據(jù)全面復核，對基層定點醫(yī)療機構新農(nóng)合報付工作的合規(guī)情況進行重點核查。三是聯(lián)合財政、公安等部門開展專項督查，對于違規(guī)的重點領域、重點環(huán)節(jié)和重點區(qū)域進行復查，在全國形成打擊套騙取新農(nóng)合基金行為的高壓態(tài)勢。
（二）推進異地就醫(yī)核查和結報工作，堵住技術漏洞。
在進一步完善新農(nóng)合信息平臺的基礎上，指導各省份深入貫徹落實《國家衛(wèi)生計生委 財政部關于做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療跨省就醫(yī)費用核查和結報工作的指導意見》（國衛(wèi)基層發(fā)﹝2015﹞46號），并完善信息系統(tǒng)和信息報送方式，要求醫(yī)療機構將接收的異地就醫(yī)患者的基本信息統(tǒng)一報送至省級和信息平臺，供各地經(jīng)辦機構報銷時查詢。近期，我委又要求各醫(yī)療機構和省級衛(wèi)生計生部門建立聯(lián)絡員制度，協(xié)助核查異地就醫(yī)費用。在此基礎上，我委按照國務院要求，正在推進異地就醫(yī)直接結報工作，避免出現(xiàn)人工事后報銷用假發(fā)票“鉆空子”現(xiàn)象。
（三）多措并舉避免重復參保（合）和重復報銷。
針對重復參保現(xiàn)象，一直以來，我們一方面通過強化信息系統(tǒng)比對，剔除重復參保（合）人員，另一方面加大審核力度，防止重復報銷。財政部、衛(wèi)生計生委每年也都開展專項督查，在撥付財政補助資金時會對重復參保（合）人員均予以據(jù)實扣減。下一步，我們還將從政策和技術兩方面加強工作：在政策上進一步明確城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應參保（合）人員，農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，有困難的可參加當?shù)爻青l(xiāng)居民醫(yī)保，但不得重復參加、重復享受待遇。在具體操作上，要求各地逐步建立農(nóng)村居民與城鎮(zhèn)居民的參保（合）信息溝通機制，加強人員身份信息比對，杜絕重復參保（合）現(xiàn)象。同時，我們還將規(guī)范審核流程，完善票據(jù)管理，加強稽核力度，避免重復報銷。
（四）加強監(jiān)管，規(guī)范定點醫(yī)療機構行為。
繼續(xù)貫徹落實《衛(wèi)生部、財政部關于進一步加強新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理的意見》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)﹝2011﹞52號）。進一步加強對定點醫(yī)療機構的監(jiān)管：一是加強管理。嚴肅查處通過虛增住院天數(shù)、掛床住院等方式套取新農(nóng)合基金的行為，情節(jié)嚴重的取消定點資格，并追究醫(yī)療機構主要負責人責任；涉嫌犯罪的，依法移交司法機關追究刑事責任。二是強化日常監(jiān)督。加強內(nèi)部和外部監(jiān)督，完善公示、舉報、投訴等制度，強化審計、媒體、信訪等外部監(jiān)督，使新農(nóng)合基金在陽光下運行。三是進一步推進新農(nóng)合支付方式改革。擬由按項目付費向按病種、按床日、按DRGs付費轉(zhuǎn)變，從付費方式上控制不合理診療行為的發(fā)生；同時，推行臨床路徑管理，將更多病種納入臨床路徑管理，提升診療服務行為的規(guī)范化程度。
（五）完善信用體系建設。
下一步，我們擬將套騙取新農(nóng)合基金個人和機構信息納入個人社會信用體系目錄，建立黑名單制度，將有關信用信息納入全國信用信息共享平臺，對涉案人員限制或不予報銷今后的醫(yī)療費用，對定點醫(yī)療機構給予取消定點資格等懲戒。
國家衛(wèi)生計生委歡迎審計以及社會各界的監(jiān)督，幫助完善新農(nóng)合制度，使這一基本醫(yī)保制度惠及廣大農(nóng)村居民。
國家衛(wèi)生計生委
2017年1月24日