醫(yī)保，是一個(gè)讓醫(yī)院管理者“又愛又恨”的特殊詞匯，幾乎所有醫(yī)院的日常運(yùn)營數(shù)據(jù)終都會(huì)直接或間接地與醫(yī)保掛鉤。2015年，江蘇省南京市在全市實(shí)施了醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)用付費(fèi)方式改革，“總額預(yù)算框架下的部分病種按病種結(jié)算”成為主流費(fèi)用結(jié)算方式。
總額預(yù)算制就是在年初的時(shí)候根據(jù)醫(yī)院前幾年的平均水平，在全南京市范圍內(nèi)作出相應(yīng)調(diào)整得出來的數(shù)值，這個(gè)數(shù)值相當(dāng)于醫(yī)院醫(yī)保預(yù)算的總盤子?？上攵?，該醫(yī)保支付方式的改革直接影響著醫(yī)院的錢袋子，這對(duì)于江蘇省內(nèi)區(qū)域醫(yī)療重鎮(zhèn)——江蘇省人民醫(yī)院來說，顯然是其精細(xì)化管理的一個(gè)巨大挑戰(zhàn)。
每一年的年底都是檢驗(yàn)工作成果的時(shí)候。在2016年的后一個(gè)月，健康界了解到，盡管還未完全走出醫(yī)保支付改革給醫(yī)院帶來的陣痛期，江蘇省人民醫(yī)院卻已經(jīng)成功實(shí)現(xiàn)全院醫(yī)?？傤~和各類指標(biāo)數(shù)據(jù)的穩(wěn)定運(yùn)行，并實(shí)現(xiàn)了略有結(jié)余。
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“目前我們到9月份的時(shí)候尚有結(jié)余，今年應(yīng)該說我跟我分管領(lǐng)導(dǎo)可以過一個(gè)好年了?！苯K省人民醫(yī)院公費(fèi)醫(yī)保辦公室主任丁海霞顯然松了口氣。
相比于以往醫(yī)保費(fèi)用的后付制，采用預(yù)付制，對(duì)于促進(jìn)醫(yī)院提升成本與費(fèi)用管理意識(shí)、提升醫(yī)保管理水平提出了更高的要求。丁海霞透露，“這主要得益于醫(yī)院在醫(yī)?？刭M(fèi)方面做出的精細(xì)化管理方案，它就像4把鑰匙或者說一套四個(gè)動(dòng)作的組合拳，解開醫(yī)?？刭M(fèi)這把鎖，游刃有余?！?BR> 鑰匙一：做好醫(yī)保政策的科室宣傳工作
在新的支付方式改革下，臨床一線人員知曉醫(yī)保新政策并積極有效地參與費(fèi)用管理對(duì)于醫(yī)院的醫(yī)保控費(fèi)工作至關(guān)重要。面對(duì)面的臨床宣教成為首選解決方案。
從2016年年初開始，江蘇省人民醫(yī)院便成立了由醫(yī)保工作人員為主體的醫(yī)保政策宣講團(tuán)，由副院長(zhǎng)占伊揚(yáng)親自帶隊(duì)，截止目前，共對(duì)全院78個(gè)病區(qū)進(jìn)行了走訪和政策宣教。
政策宣教主要以科主任例會(huì)、護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議、醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員會(huì)議等方式開展，要求科主任和護(hù)士長(zhǎng)必須參加，以當(dāng)前新醫(yī)保政策為主要內(nèi)容，展開個(gè)性化、全員化宣傳，以達(dá)到臨床一線對(duì)醫(yī)保支付政策加深理解、促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員規(guī)范診療行為的目的。此外，在每個(gè)科室設(shè)置醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員，由一名醫(yī)生和一名護(hù)士組成，不定期地給聯(lián)絡(luò)員培訓(xùn)，并建立醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員微信群便于日常工作溝通。
“我們會(huì)在宣講中反復(fù)給大家培訓(xùn)，直到醫(yī)務(wù)人員完全聽懂為止。只有這樣才能在日常工作中幫助我們把好經(jīng)濟(jì)關(guān)，把錢管好?！倍『Ｏ冀榻B。
鑰匙二：建立醫(yī)保費(fèi)用管理制度
為順應(yīng)支付方式改革，江蘇省人民醫(yī)院公費(fèi)醫(yī)保辦公室積極轉(zhuǎn)變醫(yī)保管理理念，改進(jìn)管理流程，改粗放型管理為精細(xì)化管理，于2016年初建立了全新的醫(yī)保費(fèi)用管理制度，不僅明確了管理對(duì)象、管理目的、管理指標(biāo)、管理方法，而且為進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用科學(xué)管理提供了規(guī)范。
科學(xué)的指標(biāo)劃分是醫(yī)保費(fèi)用管理的核心內(nèi)涵。
醫(yī)院根據(jù)南京市醫(yī)保部門在年初下發(fā)的醫(yī)保支付總額，按照科室近些年在醫(yī)院所占的總額比例進(jìn)行劃分。醫(yī)院會(huì)在每個(gè)月把月指標(biāo)分到各臨床科室，并由科室對(duì)全科指標(biāo)進(jìn)行自我管理。
“這樣我們就能夠保證全年總指標(biāo)到年底不超支?！倍『Ｏ冀榻B，此外，公費(fèi)醫(yī)保辦會(huì)建議科主任和護(hù)士長(zhǎng)每20天看科室費(fèi)用，做到心中有數(shù)，并據(jù)此調(diào)整科室的病人結(jié)構(gòu)。
鑰匙三：建立醫(yī)保費(fèi)用管理考核體系
醫(yī)院根據(jù)醫(yī)保管理部門總額預(yù)算、單病種管理思路，建立各臨床科室醫(yī)保費(fèi)用管理關(guān)鍵指標(biāo)。全面考慮科室歷史費(fèi)用、診療范圍、病種結(jié)構(gòu)等因素，在保證參保人員合理醫(yī)療需求的前提下，建立各臨床科室考核體系，并與科室績(jī)效考核掛鉤，發(fā)揮各科室管理費(fèi)用積極主動(dòng)性，實(shí)現(xiàn)激勵(lì)約束并重的管理目的。
“考核和不考核真的不一樣，考核這個(gè)經(jīng)濟(jì)杠桿在控費(fèi)方面作用很大?！倍『Ｏ颊f。另外，醫(yī)院規(guī)定，臨床醫(yī)生必須通過公費(fèi)醫(yī)保辦主導(dǎo)的處方權(quán)考核，拿到醫(yī)保醫(yī)師處方權(quán)，才有資格開處方，如果醫(yī)生有嚴(yán)重違規(guī)行為，公費(fèi)醫(yī)保辦有權(quán)取消醫(yī)生的醫(yī)保醫(yī)師處方權(quán)。
鑰匙四：構(gòu)建院內(nèi)醫(yī)保費(fèi)用考核監(jiān)控系統(tǒng)
前面介紹的醫(yī)?？刭M(fèi)考核體系的背后，是醫(yī)院根據(jù)南京市醫(yī)保支付政策，通過信息化手段，開發(fā)的臨床科室醫(yī)保費(fèi)用考核監(jiān)控系統(tǒng)，為醫(yī)院費(fèi)用管理和監(jiān)控提供技術(shù)支撐，提升醫(yī)保管理效率。
該系統(tǒng)根據(jù)次均費(fèi)用和人次人頭比兩大指標(biāo)，詳細(xì)設(shè)置了相應(yīng)的控費(fèi)節(jié)點(diǎn)指標(biāo)，按月監(jiān)管所有指標(biāo)數(shù)據(jù)。并通過數(shù)據(jù)分析，詳細(xì)掌握各臨床科室的運(yùn)行狀況。
系統(tǒng)分為考核和監(jiān)控兩大模塊。在考核模塊中，根據(jù)院內(nèi)醫(yī)保費(fèi)用考核體系，給臨床科室下發(fā)權(quán)限，同時(shí)鏈接臨床數(shù)據(jù)中心(CDR)系統(tǒng)，不僅可以實(shí)時(shí)查看科室出院患者費(fèi)用情況，也可以監(jiān)控特定患者診療行為，大大提升科室信息化管理水平。
在監(jiān)控模塊中，公費(fèi)醫(yī)保辦可通過系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)控全院總額預(yù)算、單病種定額指標(biāo)使用情況、監(jiān)控診療行為是否存在違規(guī)等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并改進(jìn)。
“通過數(shù)據(jù)分析實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理，結(jié)束了多年來‘閉著眼睛做醫(yī)?！臍v史?！倍『Ｏ颊f。
【題后記】
2016年11月25日，正值健康界采訪期間，江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)醫(yī)院醫(yī)保專業(yè)委員會(huì)在南京成立，江蘇省人民醫(yī)院副院長(zhǎng)占伊揚(yáng)當(dāng)選為主任委員，公費(fèi)醫(yī)保辦主任丁海霞當(dāng)選為秘書長(zhǎng)。
江蘇省人民醫(yī)院一直致力于在醫(yī)院與醫(yī)保政策制定部門之間搭建一個(gè)溝通的橋梁。丁海霞告訴健康界，該專委會(huì)在全國首創(chuàng)搭建了醫(yī)院、醫(yī)保雙方平等對(duì)話的平臺(tái)，由江蘇省各市醫(yī)院醫(yī)保、醫(yī)保行政及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作者共同參加，填補(bǔ)了我國在該領(lǐng)域的空白。
總額預(yù)算制就是在年初的時(shí)候根據(jù)醫(yī)院前幾年的平均水平，在全南京市范圍內(nèi)作出相應(yīng)調(diào)整得出來的數(shù)值，這個(gè)數(shù)值相當(dāng)于醫(yī)院醫(yī)保預(yù)算的總盤子?？上攵?，該醫(yī)保支付方式的改革直接影響著醫(yī)院的錢袋子，這對(duì)于江蘇省內(nèi)區(qū)域醫(yī)療重鎮(zhèn)——江蘇省人民醫(yī)院來說，顯然是其精細(xì)化管理的一個(gè)巨大挑戰(zhàn)。
每一年的年底都是檢驗(yàn)工作成果的時(shí)候。在2016年的后一個(gè)月，健康界了解到，盡管還未完全走出醫(yī)保支付改革給醫(yī)院帶來的陣痛期，江蘇省人民醫(yī)院卻已經(jīng)成功實(shí)現(xiàn)全院醫(yī)?？傤~和各類指標(biāo)數(shù)據(jù)的穩(wěn)定運(yùn)行，并實(shí)現(xiàn)了略有結(jié)余。
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相比于以往醫(yī)保費(fèi)用的后付制，采用預(yù)付制，對(duì)于促進(jìn)醫(yī)院提升成本與費(fèi)用管理意識(shí)、提升醫(yī)保管理水平提出了更高的要求。丁海霞透露，“這主要得益于醫(yī)院在醫(yī)?？刭M(fèi)方面做出的精細(xì)化管理方案，它就像4把鑰匙或者說一套四個(gè)動(dòng)作的組合拳，解開醫(yī)?？刭M(fèi)這把鎖，游刃有余?！?BR> 鑰匙一：做好醫(yī)保政策的科室宣傳工作
在新的支付方式改革下，臨床一線人員知曉醫(yī)保新政策并積極有效地參與費(fèi)用管理對(duì)于醫(yī)院的醫(yī)保控費(fèi)工作至關(guān)重要。面對(duì)面的臨床宣教成為首選解決方案。
從2016年年初開始，江蘇省人民醫(yī)院便成立了由醫(yī)保工作人員為主體的醫(yī)保政策宣講團(tuán)，由副院長(zhǎng)占伊揚(yáng)親自帶隊(duì)，截止目前，共對(duì)全院78個(gè)病區(qū)進(jìn)行了走訪和政策宣教。
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“我們會(huì)在宣講中反復(fù)給大家培訓(xùn)，直到醫(yī)務(wù)人員完全聽懂為止。只有這樣才能在日常工作中幫助我們把好經(jīng)濟(jì)關(guān)，把錢管好?！倍『Ｏ冀榻B。
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為順應(yīng)支付方式改革，江蘇省人民醫(yī)院公費(fèi)醫(yī)保辦公室積極轉(zhuǎn)變醫(yī)保管理理念，改進(jìn)管理流程，改粗放型管理為精細(xì)化管理，于2016年初建立了全新的醫(yī)保費(fèi)用管理制度，不僅明確了管理對(duì)象、管理目的、管理指標(biāo)、管理方法，而且為進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用科學(xué)管理提供了規(guī)范。
科學(xué)的指標(biāo)劃分是醫(yī)保費(fèi)用管理的核心內(nèi)涵。
醫(yī)院根據(jù)南京市醫(yī)保部門在年初下發(fā)的醫(yī)保支付總額，按照科室近些年在醫(yī)院所占的總額比例進(jìn)行劃分。醫(yī)院會(huì)在每個(gè)月把月指標(biāo)分到各臨床科室，并由科室對(duì)全科指標(biāo)進(jìn)行自我管理。
“這樣我們就能夠保證全年總指標(biāo)到年底不超支?！倍『Ｏ冀榻B，此外，公費(fèi)醫(yī)保辦會(huì)建議科主任和護(hù)士長(zhǎng)每20天看科室費(fèi)用，做到心中有數(shù)，并據(jù)此調(diào)整科室的病人結(jié)構(gòu)。
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該系統(tǒng)根據(jù)次均費(fèi)用和人次人頭比兩大指標(biāo)，詳細(xì)設(shè)置了相應(yīng)的控費(fèi)節(jié)點(diǎn)指標(biāo)，按月監(jiān)管所有指標(biāo)數(shù)據(jù)。并通過數(shù)據(jù)分析，詳細(xì)掌握各臨床科室的運(yùn)行狀況。
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