1.申請人情況
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姓 名 |
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性 別 |
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民 族 |
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出生日期 |
年 月 日 |
國 籍 |
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身份證號 |
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通過護士執(zhí)業(yè)資格考試時間 |
年 |
考試成績 |
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畢業(yè)學(xué)校 |
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所學(xué)專業(yè) |
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學(xué) 位 |
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學(xué) 歷 |
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畢業(yè)時間 |
年 月 日 |
學(xué) 制 |
健康狀況 |
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專業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷 | ||||||||||
2.擬聘用申請人的工作單位情況
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工作單位名稱 |
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單位登記號 |
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行政區(qū)劃 |
省(自治區(qū)/直轄市) 地區(qū)(市) 縣（區(qū)） | ||
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郵政編碼 |
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單位電話 |
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3.是否首次注冊
是□ 否□
4.如果不是首次注冊，請?zhí)顚懮暾埲斯ぷ髟斍?BR>
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現(xiàn)技術(shù)職稱 |
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現(xiàn)工作科室 |
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職務(wù) |
工作類別 |
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參加工作時間 |
年 月 日 | ||
工作經(jīng)歷 | |||
5.申請人簽名
6.擬聘用申請人工作單位意見(由工作單位填寫)
工作單位意見： 同意□ 不同意□ 單位法定代表（授權(quán)者）簽字 |
單位蓋章 |
填寫日期 年 月 日 | |
7.注冊機關(guān)意見(由注冊機關(guān)填寫)
準予注冊□ 護士執(zhí)業(yè)證書編號： |
不準予注冊□ 不準予注冊理由： |
注冊機關(guān)蓋章 填寫日期 年 月 日 |
附件2：
護士注冊健康檢查表
指定體檢醫(yī)院名稱: 體檢日期： 年 月 日
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姓 名 |
性別 |
出生日期 |
近 照
體檢單位騎縫章 | |||||||||||||||||
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工作單位 |
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出 生 地 |
民 族 |
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即往病史 |
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家 族 史 |
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外科 |
甲狀腺 |
脊柱 |
醫(yī)師簽字： | |||||||||||||||||
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淋 巴 |
四肢 |
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肛 門 |
關(guān)節(jié) |
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泌尿生殖器 |
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其 它 |
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內(nèi)科 |
血 壓 |
醫(yī)師簽字: | ||||||||||||||||||
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神經(jīng)及精神 |
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肺及呼吸道 |
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心臟及血管 |
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腹部器官 |
肝 |
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脾 |
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其它 |
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胸部X線透視 |
醫(yī)師簽字： |
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心 電 圖 |
醫(yī)師簽字： |
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轉(zhuǎn) 氨 酶 |
乙肝表面抗原 |
化驗員簽字： |
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五 官 科 |
眼 |
視 力 |
右 |
色 覺 |
右 |
其 它 眼 疾 |
醫(yī)師簽字： | |||||||||||||
左 |
左 | |||||||||||||||||||
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耳 |
聽 力 |
右 |
耳 疾 |
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左 | ||||||||||||||||||||
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鼻及鼻竇 疾病 |
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咽 喉 |
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其 它 |
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主 檢 結(jié) 果 |
（以下部分請在符合的項目上用“√”表示：） 結(jié)果：1：健康或良好 2：一般或較弱 3：有慢性病 （如有慢性病請繼續(xù)在下列符合的項目上用“√”表示：） 1.心血管病 6.結(jié)核病 2.腦血管病 7.糖尿病 3.慢性呼吸系統(tǒng)病 8.神經(jīng)或精神病 4.慢性消化系統(tǒng)病 9.其它慢性病(具體): 5.慢性腎炎 體檢醫(yī)院蓋章 主檢醫(yī)師簽字: 填寫日期: 年 月 日 | |||||||||||||||||||
注 冊 機 關(guān) 意 見 |
注冊機關(guān)蓋章 填報日期： 年 月 日 | |||||||||||||||||||
注： 1.表中內(nèi)容請體檢單位如實工整填寫，不得涂改，不得弄虛作假。
2.體檢后此表交注機關(guān)。
3.X線.心電圖.肝功報告單請貼在背面。
4.體檢有效期為6個月。
附件3：
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護士聘用證明 | |||
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姓名 |
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性別 |
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職稱 |
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學(xué)歷 |
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身份證號碼 |
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擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)名稱 |
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機構(gòu)登記號 |
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醫(yī)療機構(gòu)地址 |
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擬執(zhí)業(yè)醫(yī)療機構(gòu)核準科目 |
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我單位聘用 在 科從事 崗位工作.聘期 年, 自 年 月 日起至 年 月 日止. | |||
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法定代表人簽字：
單位蓋章
年 月 日 | |||
注：本表由執(zhí)業(yè)機構(gòu)用鋼筆或者簽字筆填寫,內(nèi)容真實,字跡清晰.
附件4:
保 證 書
烏魯木齊市衛(wèi)生局：
申請人保證：本申請表中所申報的內(nèi)容和所附材料均真實、合法。如有不實處，我愿負相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。
申請人(簽名) 年 月 日