第九章 四環(huán)素類和氯霉素
【問題】為什么把四環(huán)素類和氯霉素類放在一起?
答：
①都通過影響蛋白質(zhì)合成(30S、50S)抗菌;
②都有獨特的應(yīng)用;
③都有嚴(yán)重的不良反應(yīng)!
四環(huán)素類
一、抗菌作用與機制
1.抗菌作用
廣譜。對G+、G-菌、支原體、立克次體、衣原體和螺旋體及某些原蟲(阿米巴原蟲)均有效。
由于耐藥菌株日益增多——細(xì)菌感染臨床已少使用。
2.抗菌機制：通過與30s亞基結(jié)合，阻止氨基酰tRNA與其A位結(jié)合，肽鏈形成受阻而抑菌。
【口訣TANG】30而立四環(huán)素!
1.立克次體感染
斑疹傷寒、洛磯山斑疹熱和恙蟲病——首選藥物。
2.衣原體感染——多西環(huán)素——首選。
①鸚鵡熱衣原體——鸚鵡熱;
②肺炎衣原體——肺炎;
③沙眼衣原體——非特異性尿道炎、子宮頸炎、性病淋巴肉芽腫、包涵體結(jié)膜炎和沙眼等。
3.支原體感染
肺炎支原體——非典型肺炎;
溶脲脲原體——非特異性尿道炎。
4.螺旋體感染——多西環(huán)素——首選。
【注意】梅毒螺旋體首選——青霉素。
5.細(xì)菌性感染——特殊
小結(jié)：四環(huán)素類的臨床應(yīng)用——“4+3”【TANG】
4：四體(衣原體、支原體、螺旋體、立克次體)
3：三菌(霍亂、布魯氏菌、肉芽腫鞘桿菌)
四環(huán)素，治四體，衣支螺立記。
普通細(xì)菌不能用，霍亂布魯肉芽腫。
【不良反應(yīng)】多而重要!
1.消化道反應(yīng)：
惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。
嚴(yán)重可引起消化道潰瘍。
2.二重感染(菌群交替癥)：
長期使用廣譜抗生素后，使敏感菌株生長受到抑制，而不敏感菌在體內(nèi)大量繁殖，引起新的感染。
3.影響牙齒和骨骼發(fā)育：
恒齒永久性棕色色素沉著(牙齒黃染)，牙釉質(zhì)發(fā)育不全——四環(huán)素牙。
亦可引起骨骼畸形、骨質(zhì)生成抑制和嬰幼兒骨骼生長抑制，造成暫時性生長障礙。
4.肝毒性：急性肝細(xì)胞脂肪性壞死，易發(fā)生于孕婦，特別是伴有腎盂腎炎的妊娠婦女，易出現(xiàn)致死性肝中毒。
5.腎毒性：引起氮質(zhì)潴留，導(dǎo)致腎小管酸中毒和其他腎臟損傷——腎臟損傷患者僅能服用多西環(huán)素。
6.光敏反應(yīng)
受到陽光照射時出現(xiàn)紅斑、加重曬傷或引起類似曬傷的反應(yīng)。地美環(huán)素最常發(fā)生，多西環(huán)素也多見。
7.前庭反應(yīng)：頭昏、眼花、惡心、嘔吐等。
8.腦假瘤：頭痛、顱內(nèi)壓升高、視神經(jīng)*水腫，甚至失明。
四環(huán)素類口訣—TANG(原創(chuàng))
四環(huán)素，治四體，衣支螺立記。
普通細(xì)菌不能用，霍亂布魯肉芽腫。
胃腸反應(yīng)肝腎傷，二重感染牙齒黃。
頭昏眼花光過敏，以為腦里瘤子長。
二、常用藥
抗菌作用特點 臨床應(yīng)用
四環(huán)素 廣譜快效抑菌劑，耐藥性普遍。 立克次體病、衣原體病、支原體病及螺旋體病
多西環(huán)素 抗菌作用比四環(huán)素強2～10倍，對四環(huán)素耐藥的金葡菌仍有效。 腎毒性不明顯
續(xù)表
抗菌作用特點 臨床應(yīng)用
米諾環(huán)素 比四環(huán)素強2～4倍，尤以葡萄球菌更強。 極易穿透皮膚——特別適合于痤瘡。
沙眼衣原體所致的性病、淋病、奴卡菌病和酒糟鼻。
美他環(huán)素 某些四環(huán)素或土霉素耐藥的菌株。
氯霉素
因致死性的再生障礙性貧血和灰嬰綜合征等嚴(yán)重毒性而限制了其臨床使用，現(xiàn)幾乎不用作全身治療藥，除非某些嚴(yán)重感染。
一、體內(nèi)過程
①易通過血腦屏障，腦膜有炎癥時，腦脊液中的濃度可達(dá)血濃度的45%～89%。
②可透過血眼屏障進(jìn)入房水、玻璃體液，達(dá)治療濃度;
③可進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)發(fā)揮作用，抑制胞內(nèi)菌——對傷寒桿菌等細(xì)胞內(nèi)感染有效。
二、抗菌作用
1.抗菌譜——因菌而異。
廣譜，在低濃度時即對流感嗜血桿菌、腦膜炎奈瑟菌和淋病奈瑟菌——強大殺菌作用;
一般——抑菌劑。
2.抗菌機制：
作用于細(xì)菌核糖體的50S亞基，抑制由rRNA直接介導(dǎo)的轉(zhuǎn)肽酶，使肽鏈不能延伸——抑制細(xì)菌蛋白合成。
【口訣TANG】30而立四環(huán)素，紅綠林中50載!
三、臨床應(yīng)用
幾乎很少——全身治療;
由于其脂溶性高，較強的組織、血腦屏障和血眼屏障穿透力及對細(xì)胞內(nèi)病菌有效等特性，仍可用于治療某些嚴(yán)重感染。
1.傷寒、副傷寒——選用藥物;
【注意】在成人傷寒、副傷寒，首選：氟喹諾酮類。
2.細(xì)菌性腦膜炎——選用藥物之一。
3.腦膿腫，尤其耳源性——與青霉素合用。
4.嚴(yán)重厭氧菌感染，尤其適用于累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)者;另可與氨基糖苷類聯(lián)合應(yīng)用治療腹腔感染和盆腔感染。
5.立克次體感染——Q熱、洛磯山斑點熱、地方性斑疹傷寒。
6.細(xì)菌性眼部感染
有效藥物，但對衣原體感染無效。
【不良反應(yīng)】
最嚴(yán)重的兩大不良反應(yīng)：
1.骨髓抑制
①與劑量有關(guān)的可逆性骨髓抑制：貧血，少數(shù)可發(fā)展為粒細(xì)胞性白血病。應(yīng)及時停藥，2～3周后可恢復(fù)正常;
②與劑量無關(guān)的骨髓毒性反應(yīng)：嚴(yán)重的、不可逆性再生障礙性貧血，停藥后仍可發(fā)生，死亡率50%。
2.灰嬰綜合征——極其嚴(yán)重!
早產(chǎn)兒和新生兒，因不能有效使氯霉素脫毒，且腎臟排泄功能尚未發(fā)育完善，易導(dǎo)致氯霉素蓄積——嘔吐、低體溫、呼吸抑制、發(fā)紺(灰嬰)和休克，40%患者在2～3日內(nèi)死亡。
【口訣】綠骨灰，多恐怖!TANG
3.其他
①葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏的患者——容易誘發(fā)溶血性貧血——特異質(zhì)反應(yīng)。
②長期口服——腸道菌群被抑制——維生素K合成受阻——誘發(fā)出血傾向。
③末梢神經(jīng)炎、球后視神經(jīng)炎、視力障礙、視神經(jīng)萎縮及失明。
④失眠、幻視、幻聽和中毒性精神病。
氯霉素核心知識點3+2(TANG)
3大臨床應(yīng)用——2個屏障、正副傷寒。
·腦內(nèi)感染——易透過血腦屏障;
·眼內(nèi)感染——易透過血眼屏障。
·傷寒、副傷寒——可選之一。
2大嚴(yán)重不良反應(yīng)——【骨灰!】——恐怖!
·骨髓抑制——可逆和不可逆，后者死亡率50%!
·灰嬰綜合征——死亡率40%
【實戰(zhàn)演習(xí)】
氯霉素的抗菌作用機制是
A.抑制細(xì)菌的DNA合成
B.抑制細(xì)菌的蛋白質(zhì)合成
C.干擾細(xì)菌的RNA轉(zhuǎn)錄
D.干擾細(xì)菌的細(xì)胞壁合成
E.增加細(xì)菌的細(xì)胞膜通透性
[答疑編號700844090101]
【正確答案】B
配伍選擇題
A.青霉素
B.慶大霉素
C.磺胺嘧啶
D.四環(huán)素
E.氯霉素
1.易引起過敏性休克的藥物是
2.有明顯耳毒性的藥物是
3.易引起嚴(yán)重二重感染的藥物是
4.嚴(yán)重?fù)p害骨髓造血機能的藥物是
[答疑編號700844090102]
【正確答案】1.A 2.B 3.D 4.E
【問題】為什么把四環(huán)素類和氯霉素類放在一起?
答：
①都通過影響蛋白質(zhì)合成(30S、50S)抗菌;
②都有獨特的應(yīng)用;
③都有嚴(yán)重的不良反應(yīng)!
四環(huán)素類
一、抗菌作用與機制
1.抗菌作用
廣譜。對G+、G-菌、支原體、立克次體、衣原體和螺旋體及某些原蟲(阿米巴原蟲)均有效。
由于耐藥菌株日益增多——細(xì)菌感染臨床已少使用。
2.抗菌機制：通過與30s亞基結(jié)合，阻止氨基酰tRNA與其A位結(jié)合，肽鏈形成受阻而抑菌。
【口訣TANG】30而立四環(huán)素!
1.立克次體感染
斑疹傷寒、洛磯山斑疹熱和恙蟲病——首選藥物。
2.衣原體感染——多西環(huán)素——首選。
①鸚鵡熱衣原體——鸚鵡熱;
②肺炎衣原體——肺炎;
③沙眼衣原體——非特異性尿道炎、子宮頸炎、性病淋巴肉芽腫、包涵體結(jié)膜炎和沙眼等。
3.支原體感染
肺炎支原體——非典型肺炎;
溶脲脲原體——非特異性尿道炎。
4.螺旋體感染——多西環(huán)素——首選。
【注意】梅毒螺旋體首選——青霉素。
5.細(xì)菌性感染——特殊
小結(jié)：四環(huán)素類的臨床應(yīng)用——“4+3”【TANG】
4：四體(衣原體、支原體、螺旋體、立克次體)
3：三菌(霍亂、布魯氏菌、肉芽腫鞘桿菌)
四環(huán)素，治四體，衣支螺立記。
普通細(xì)菌不能用，霍亂布魯肉芽腫。
【不良反應(yīng)】多而重要!
1.消化道反應(yīng)：
惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。
嚴(yán)重可引起消化道潰瘍。
2.二重感染(菌群交替癥)：
長期使用廣譜抗生素后，使敏感菌株生長受到抑制，而不敏感菌在體內(nèi)大量繁殖，引起新的感染。
3.影響牙齒和骨骼發(fā)育：
恒齒永久性棕色色素沉著(牙齒黃染)，牙釉質(zhì)發(fā)育不全——四環(huán)素牙。
亦可引起骨骼畸形、骨質(zhì)生成抑制和嬰幼兒骨骼生長抑制，造成暫時性生長障礙。
4.肝毒性：急性肝細(xì)胞脂肪性壞死，易發(fā)生于孕婦，特別是伴有腎盂腎炎的妊娠婦女，易出現(xiàn)致死性肝中毒。
5.腎毒性：引起氮質(zhì)潴留，導(dǎo)致腎小管酸中毒和其他腎臟損傷——腎臟損傷患者僅能服用多西環(huán)素。
6.光敏反應(yīng)
受到陽光照射時出現(xiàn)紅斑、加重曬傷或引起類似曬傷的反應(yīng)。地美環(huán)素最常發(fā)生，多西環(huán)素也多見。
7.前庭反應(yīng)：頭昏、眼花、惡心、嘔吐等。
8.腦假瘤：頭痛、顱內(nèi)壓升高、視神經(jīng)*水腫，甚至失明。
四環(huán)素類口訣—TANG(原創(chuàng))
四環(huán)素，治四體，衣支螺立記。
普通細(xì)菌不能用，霍亂布魯肉芽腫。
胃腸反應(yīng)肝腎傷，二重感染牙齒黃。
頭昏眼花光過敏，以為腦里瘤子長。
二、常用藥
抗菌作用特點 臨床應(yīng)用
四環(huán)素 廣譜快效抑菌劑，耐藥性普遍。 立克次體病、衣原體病、支原體病及螺旋體病
多西環(huán)素 抗菌作用比四環(huán)素強2～10倍，對四環(huán)素耐藥的金葡菌仍有效。 腎毒性不明顯
續(xù)表
抗菌作用特點 臨床應(yīng)用
米諾環(huán)素 比四環(huán)素強2～4倍，尤以葡萄球菌更強。 極易穿透皮膚——特別適合于痤瘡。
沙眼衣原體所致的性病、淋病、奴卡菌病和酒糟鼻。
美他環(huán)素 某些四環(huán)素或土霉素耐藥的菌株。
氯霉素
因致死性的再生障礙性貧血和灰嬰綜合征等嚴(yán)重毒性而限制了其臨床使用，現(xiàn)幾乎不用作全身治療藥，除非某些嚴(yán)重感染。
一、體內(nèi)過程
①易通過血腦屏障，腦膜有炎癥時，腦脊液中的濃度可達(dá)血濃度的45%～89%。
②可透過血眼屏障進(jìn)入房水、玻璃體液，達(dá)治療濃度;
③可進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)發(fā)揮作用，抑制胞內(nèi)菌——對傷寒桿菌等細(xì)胞內(nèi)感染有效。
二、抗菌作用
1.抗菌譜——因菌而異。
廣譜，在低濃度時即對流感嗜血桿菌、腦膜炎奈瑟菌和淋病奈瑟菌——強大殺菌作用;
一般——抑菌劑。
2.抗菌機制：
作用于細(xì)菌核糖體的50S亞基，抑制由rRNA直接介導(dǎo)的轉(zhuǎn)肽酶，使肽鏈不能延伸——抑制細(xì)菌蛋白合成。
【口訣TANG】30而立四環(huán)素，紅綠林中50載!
三、臨床應(yīng)用
幾乎很少——全身治療;
由于其脂溶性高，較強的組織、血腦屏障和血眼屏障穿透力及對細(xì)胞內(nèi)病菌有效等特性，仍可用于治療某些嚴(yán)重感染。
1.傷寒、副傷寒——選用藥物;
【注意】在成人傷寒、副傷寒，首選：氟喹諾酮類。
2.細(xì)菌性腦膜炎——選用藥物之一。
3.腦膿腫，尤其耳源性——與青霉素合用。
4.嚴(yán)重厭氧菌感染，尤其適用于累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)者;另可與氨基糖苷類聯(lián)合應(yīng)用治療腹腔感染和盆腔感染。
5.立克次體感染——Q熱、洛磯山斑點熱、地方性斑疹傷寒。
6.細(xì)菌性眼部感染
有效藥物，但對衣原體感染無效。
【不良反應(yīng)】
最嚴(yán)重的兩大不良反應(yīng)：
1.骨髓抑制
①與劑量有關(guān)的可逆性骨髓抑制：貧血，少數(shù)可發(fā)展為粒細(xì)胞性白血病。應(yīng)及時停藥，2～3周后可恢復(fù)正常;
②與劑量無關(guān)的骨髓毒性反應(yīng)：嚴(yán)重的、不可逆性再生障礙性貧血，停藥后仍可發(fā)生，死亡率50%。
2.灰嬰綜合征——極其嚴(yán)重!
早產(chǎn)兒和新生兒，因不能有效使氯霉素脫毒，且腎臟排泄功能尚未發(fā)育完善，易導(dǎo)致氯霉素蓄積——嘔吐、低體溫、呼吸抑制、發(fā)紺(灰嬰)和休克，40%患者在2～3日內(nèi)死亡。
【口訣】綠骨灰，多恐怖!TANG
3.其他
①葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏的患者——容易誘發(fā)溶血性貧血——特異質(zhì)反應(yīng)。
②長期口服——腸道菌群被抑制——維生素K合成受阻——誘發(fā)出血傾向。
③末梢神經(jīng)炎、球后視神經(jīng)炎、視力障礙、視神經(jīng)萎縮及失明。
④失眠、幻視、幻聽和中毒性精神病。
氯霉素核心知識點3+2(TANG)
3大臨床應(yīng)用——2個屏障、正副傷寒。
·腦內(nèi)感染——易透過血腦屏障;
·眼內(nèi)感染——易透過血眼屏障。
·傷寒、副傷寒——可選之一。
2大嚴(yán)重不良反應(yīng)——【骨灰!】——恐怖!
·骨髓抑制——可逆和不可逆，后者死亡率50%!
·灰嬰綜合征——死亡率40%
【實戰(zhàn)演習(xí)】
氯霉素的抗菌作用機制是
A.抑制細(xì)菌的DNA合成
B.抑制細(xì)菌的蛋白質(zhì)合成
C.干擾細(xì)菌的RNA轉(zhuǎn)錄
D.干擾細(xì)菌的細(xì)胞壁合成
E.增加細(xì)菌的細(xì)胞膜通透性
[答疑編號700844090101]
【正確答案】B
配伍選擇題
A.青霉素
B.慶大霉素
C.磺胺嘧啶
D.四環(huán)素
E.氯霉素
1.易引起過敏性休克的藥物是
2.有明顯耳毒性的藥物是
3.易引起嚴(yán)重二重感染的藥物是
4.嚴(yán)重?fù)p害骨髓造血機能的藥物是
[答疑編號700844090102]
【正確答案】1.A 2.B 3.D 4.E