甲方： *****市******有限公司
法定代表人： ****
地址：***市****區(qū)*******19號
乙方： ，系受害人****之母，身份證號碼：
，系受害人****之妻，身份證號碼：
甲方單位職工****，因工作原因于2011年11月 日在 受傷，經(jīng)搶救無效，于2011年11月 日死亡。***，男，住址：***省****市****區(qū)*******2號，身份證號碼：**************，供養(yǎng)親屬情況：
母親：姓名 年齡 出生日期: 年 月 日,身份證號碼：
妻子：姓名 年齡 出生日期: 年 月 日,身份證號碼：
子女：姓名 年齡 出生日期: 年 月 日,身份證號碼：
子女：姓名 年齡 出生日期: 年 月 日,身份證號碼：
現(xiàn)乙方受受害人****供養(yǎng)的全體親屬委托（特別授權(quán)）處理 *** 死亡的相關(guān)善后事宜。乙方保證在簽署本協(xié)議時，確認(rèn)其為 ** 的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權(quán)及認(rèn)可，已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，并清楚明白。為妥善解決 *** 死亡善后事宜，甲、乙雙方依據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關(guān)法律法規(guī)，本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)自愿協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：
一、賠償金額
甲方向乙方支付各項賠償金共計 萬元，該費用包含依照《工傷保險條例》甲方應(yīng)依法支付的全部費用，包括但不限于喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補(bǔ)助金等以及乙方處理本次工傷死亡賠償所花費的所有費用，雙方對該數(shù)據(jù)依法進(jìn)行了核算。經(jīng)乙方確認(rèn)，乙方已明確知悉相關(guān)法律或政策規(guī)定的各項權(quán)利，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補(bǔ)償費用。
乙方及其近親屬自愿放棄基于 *** 工傷死亡所產(chǎn)生的各項權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利，不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；也不得向有關(guān)政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方支付的全部款項。
二、付款方式和期限
甲方于 年 月 日前支付乙方全部賠償金，支付方式為現(xiàn)金支付，乙方開具收款收條。乙方負(fù)責(zé)賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方自行負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)。
三、違約責(zé)任
1、甲方遲延付款的，乙方有權(quán)要求甲方一次性支付余款。乙方違約的，需支向甲方支付人民幣 元作為違約金。
2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請強(qiáng)制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權(quán)的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通費、通訊費、律師費等。
四、其他
1、甲、乙雙方如發(fā)生爭議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭議提交甲方所在地人民法院訴訟解決。
2、協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
3、本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一 份，自雙方簽章之日起生效。
甲方： ****市********** 乙方（簽字）：
有限公司
(簽章)
委托代理人：
年 月 日 年 月 日
附件：1.戶口簿復(fù)印件；
2.父母配偶身份證復(fù)印件。
法定代表人： ****
地址：***市****區(qū)*******19號
乙方： ，系受害人****之母，身份證號碼：
，系受害人****之妻，身份證號碼：
甲方單位職工****，因工作原因于2011年11月 日在 受傷，經(jīng)搶救無效，于2011年11月 日死亡。***，男，住址：***省****市****區(qū)*******2號，身份證號碼：**************，供養(yǎng)親屬情況：
母親：姓名 年齡 出生日期: 年 月 日,身份證號碼：
妻子：姓名 年齡 出生日期: 年 月 日,身份證號碼：
子女：姓名 年齡 出生日期: 年 月 日,身份證號碼：
子女：姓名 年齡 出生日期: 年 月 日,身份證號碼：
現(xiàn)乙方受受害人****供養(yǎng)的全體親屬委托（特別授權(quán)）處理 *** 死亡的相關(guān)善后事宜。乙方保證在簽署本協(xié)議時，確認(rèn)其為 ** 的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權(quán)及認(rèn)可，已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，并清楚明白。為妥善解決 *** 死亡善后事宜，甲、乙雙方依據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關(guān)法律法規(guī)，本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)自愿協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：
一、賠償金額
甲方向乙方支付各項賠償金共計 萬元，該費用包含依照《工傷保險條例》甲方應(yīng)依法支付的全部費用，包括但不限于喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補(bǔ)助金等以及乙方處理本次工傷死亡賠償所花費的所有費用，雙方對該數(shù)據(jù)依法進(jìn)行了核算。經(jīng)乙方確認(rèn)，乙方已明確知悉相關(guān)法律或政策規(guī)定的各項權(quán)利，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補(bǔ)償費用。
乙方及其近親屬自愿放棄基于 *** 工傷死亡所產(chǎn)生的各項權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利，不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；也不得向有關(guān)政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方支付的全部款項。
二、付款方式和期限
甲方于 年 月 日前支付乙方全部賠償金，支付方式為現(xiàn)金支付，乙方開具收款收條。乙方負(fù)責(zé)賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方自行負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)。
三、違約責(zé)任
1、甲方遲延付款的，乙方有權(quán)要求甲方一次性支付余款。乙方違約的，需支向甲方支付人民幣 元作為違約金。
2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請強(qiáng)制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權(quán)的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通費、通訊費、律師費等。
四、其他
1、甲、乙雙方如發(fā)生爭議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭議提交甲方所在地人民法院訴訟解決。
2、協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
3、本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一 份，自雙方簽章之日起生效。
甲方： ****市********** 乙方（簽字）：
有限公司
(簽章)
委托代理人：
年 月 日 年 月 日
附件：1.戶口簿復(fù)印件；
2.父母配偶身份證復(fù)印件。