根據(jù)××××(寫明調(diào)查的材料，包括檔案記載、知情人證明等)茲證明×××，男(或者女)，于×年×月×日在××××(地點)因××(死亡原因)死亡。
中華人民共和國××市(縣)公證處
公證員：×××(簽名)
×年×月×日
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