行政賠償協(xié)議書

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行賠字第______號
    賠償請求人:________________________
    委托代理人:________________________
    賠償義務機關:______________________
    法定代表人:________________________
    委托代理人:________________________
    賠償請求人認為本機關有違法行使職權的行為,給其合法權益造成了損害,于______年______月______日向本機關提出如下賠償請求:
    __________________________________________________________________
    經(jīng)調查表明:_______________________________________________________
    上述事實有________________________等證據(jù)予以證實。
    (賠償義務機關)認為______ 的行為,無法律依據(jù),應予撤消。此行為同時給賠償請求人造成了經(jīng)濟損失,屬于國家賠償法規(guī)定應予賠償?shù)那樾?,應予賠償;賠償請求人提出的 ____________的損失,不屬于國家賠償法規(guī)定的范圍。經(jīng)賠償義務機關____________與賠償請求人在平等的基礎上自愿協(xié)商,就賠償請求事項達成協(xié)議如下:
    本協(xié)議一式兩份,由賠償請求人和賠償請求機關各執(zhí)一份。經(jīng)雙方簽字生效,具有法律效力。
    賠償請求人:____________
    委托代理人:____________
    賠償義務機關:__________
    法定代理人:____________
    ______年______月______日