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| 主持危急重癥搶救和疑難病癥處理或主刀（指導）手術病例50例一覽表 | ||||||||
| 單位： | 姓名： | 專業(yè)： | ||||||
| 序號 | 住院號 | 姓名 | 入院日期 | 出院日期 | 入院診斷 | 出院診斷 | 搶救或治療結果（或手術名稱） | 手術類型 |
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| 單位審查意見 | ||||||||
| 科室負責人（簽字）： | 病案管理負責人（簽字）： | 單位負責人（簽字）： | ||||||
| （單位蓋章） | ||||||||
| 年 月 日 | 年 月 日 | 年 月 日 | ||||||