2015年廣東省普通高校本科插班生體格檢查表
| 姓名 |
性別 |
出生 |
年 月 日 | 半身一寸 脫帽相片 體檢醫(yī)院 體檢章 | |||||||||||||||||
| 文化程度 |
民族 |
職業(yè) | |
婚否 |
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| 籍貫 | 現(xiàn)住所及 通訊處 | ||||||||||||||||||||
| 原畢業(yè)學?；蚬ぷ鲉挝?/TD> | |||||||||||||||||||||
| 既往病史 | |||||||||||||||||||||
| （以上由考生本人如實填寫） | |||||||||||||||||||||
| 眼科 |
*眼視力 |
右 |
矯正視力 |
右 矯正度數(shù)： |
醫(yī)師意見 （簽字） 1.眼 科 2.耳鼻喉科 3.口腔科 | ||||||||||||||||
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左 |
左 矯正度數(shù)： | ||||||||||||||||||||
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其他眼病 |
色覺檢查 |
彩色圖案及編碼： 正?！?色弱□ 色盲□ 全色盲□ | |||||||||||||||||||
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單顏色識別： | |||||||||||||||||||||
| 耳鼻喉科 |
聽力 |
右 公尺 |
嗅覺 |
正?！?遲鈍□ 喪失□ | |||||||||||||||||
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左 公尺 |
耳鼻咽喉 |
正?！?異?！?BR> | |||||||||||||||||||
| 耳鼻喉科異常 | |||||||||||||||||||||
| 口腔科 |
唇腭：正常□ 異?！?BR> |
牙齒：正?！?異?！?BR> | |||||||||||||||||||
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口吃：否□ 是□ |
口腔異常 |
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| 外科 |
身高： 厘米 |
體重： 公斤 |
醫(yī)師意見 簽字 | ||||||||||||||||||
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皮膚: 正?！?異常□ |
面部： 正?！?異?！?BR> | ||||||||||||||||||||
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頸部：正常□ 異?！?BR> |
脊柱： 正?！?異?！?BR> | ||||||||||||||||||||
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四肢：正?！?異?！?BR> |
關(guān)節(jié)： 正?！?異常□ | ||||||||||||||||||||
| 外科異常 | |||||||||||||||||||||
| 內(nèi)科 | 血壓 |
收縮壓： kpa |
醫(yī) 師 意 見 簽字 | ||||||||||||||||||
| 發(fā)育情況 |
良好□ 差□ | ||||||||||||||||||||
| 神經(jīng)系統(tǒng) |
正?！?異常□ | ||||||||||||||||||||
| 呼吸系統(tǒng) |
正?！?異?！酢?BR> | ||||||||||||||||||||
| 心臟及血管 |
正?！?異?！酢?BR> | ||||||||||||||||||||
| 肝 |
正?！?異常□ | ||||||||||||||||||||
| 脾 |
正?！?異?！酢?BR> | ||||||||||||||||||||
| 胸部透視 |
正?！?異常□ |
胸透異常 | | ||||||||||||||||||
| 內(nèi)科異常 | | ||||||||||||||||||||
| 肝功能 |
轉(zhuǎn)氨酶：正?！?異常□ |
醫(yī) 師 意 見 簽字 | |||||||||||||||||||
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肝功能異常： | |||||||||||||||||||||
| 體檢結(jié)論 | |||||||||||||||||||||
| 體檢醫(yī)院意見 | |||||||||||||||||||||
| 復(fù)審意見 | |||||||||||||||||||||
| 備注 | |||||||||||||||||||||