湖北省中小學(xué)生休學(xué)、復(fù)學(xué)申請(qǐng)表

學(xué)  校
    

姓 名
    

年  級(jí)
    

所在班級(jí)
    

學(xué)籍號(hào)
    

學(xué)籍輔號(hào)
    

監(jiān)護(hù)人姓名
    

監(jiān)護(hù)人電話
    

申
    

請(qǐng)
    

休
    

學(xué)
    

理
    

由
    

學(xué)
    

校
    

意
    

見
    

簽名（蓋章）：
    

年   月    日
    

學(xué)校學(xué)籍
    

主管部門意見
    

簽名（蓋章）：
    年   月    日
    

申
    

請(qǐng)
    

復(fù)
    

學(xué)
    

理
    

由
    

學(xué)
    

校
    

意
    

見
    

簽名（蓋章）：
    

年   月    日
    

學(xué)校學(xué)籍
    

主管部門意見
    

簽名（蓋章）：
    年   月    日
    

休學(xué)時(shí)間
    

復(fù)學(xué)時(shí)間
    

新編入班級(jí)
    

備注