湖北省中小學(xué)生休學(xué)、復(fù)學(xué)申請(qǐng)表

字號(hào):

中小學(xué)生休學(xué)、復(fù)學(xué)申請(qǐng)表
    

學(xué)  校
    


     
    

姓 名
    


     
    

    性別
    

     
    

年  級(jí)
    


     
    

所在班級(jí)
    


     
    

學(xué)籍號(hào)
    


     
    

學(xué)籍輔號(hào)
    


     
    

監(jiān)護(hù)人姓名
    


     
    

監(jiān)護(hù)人電話
    


     
    


    

請(qǐng)
    


    

學(xué)
    


    


    


     
     
     
     
     學(xué)生簽名:                       家長簽名:
                       年   月   日                      年   月   日
    

學(xué)
    


    


    


    

 
    

 
    

 
    

 
    

簽名(蓋章):
    

年   月    日
    

學(xué)校學(xué)籍
    

主管部門意見
    

 
    

 
    

 
    

 
    

簽名(蓋章):
    年   月    日
    


    

請(qǐng)
    

復(fù)
    

學(xué)
    


    


    


     
     
     
     
    學(xué)生簽名:                       家長簽名:
                       年   月   日                      年   月   日
    

學(xué)
    


    


    


    

 
    

 
    

 
    

 
    

簽名(蓋章):
    

年   月    日
    

學(xué)校學(xué)籍
    

主管部門意見
    

 
    

 
    

 
    

 
    

簽名(蓋章):
    年   月    日
    

休學(xué)時(shí)間
    

 
    

復(fù)學(xué)時(shí)間
    

 
    

新編入班級(jí)
    

 
    

備注
    


    1、本表由學(xué)生監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé)填寫,學(xué)校審核上報(bào)。
    2、本表一式三份,學(xué)生、學(xué)校、學(xué)校學(xué)籍主管部門各一份。
    

    附:證明材料