中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)師注冊申請審核表樣表如下：
醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表
姓 名
醫(yī)師資格 級別
類別
醫(yī)師資格證書編碼
醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼
填表時(shí)間： 年 月 日
中華人民共和國衛(wèi)生部制
填表說明
1、本表供取得《醫(yī)師資格證書》后蠅請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊使用。
2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。
3、封面、表1—2由申請人填寫，表3—4由有關(guān)部門填寫，封面的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。
4、表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。
5、申請熱業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。
6、申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。
7、學(xué)歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的高學(xué)歷。
8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
9、填寫欄目中聘用科目時(shí)，申請臨床、口腔尖別的按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》一級科目填寫；申請中醫(yī)類別的，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診聞科目名錄》二級科目填寫；申請公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。
10、取得醫(yī)師資格證書后二年內(nèi)首次注冊者不填寫業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織的名稱和培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果、考核和培訓(xùn)機(jī)械色或組織的意見欄目。
11、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。
醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表
姓 名
醫(yī)師資格 級別
類別
醫(yī)師資格證書編碼
醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼
填表時(shí)間： 年 月 日
中華人民共和國衛(wèi)生部制
填表說明
1、本表供取得《醫(yī)師資格證書》后蠅請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊使用。
2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。
3、封面、表1—2由申請人填寫，表3—4由有關(guān)部門填寫，封面的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。
4、表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。
5、申請熱業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。
6、申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。
7、學(xué)歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的高學(xué)歷。
8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
9、填寫欄目中聘用科目時(shí)，申請臨床、口腔尖別的按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》一級科目填寫；申請中醫(yī)類別的，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診聞科目名錄》二級科目填寫；申請公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。
10、取得醫(yī)師資格證書后二年內(nèi)首次注冊者不填寫業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織的名稱和培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果、考核和培訓(xùn)機(jī)械色或組織的意見欄目。
11、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。
姓 名 |
性 別 |
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出生年月 |
民 族 |
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學(xué) 歷 |
所學(xué)系、 專業(yè) |
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家庭地址及郵政編碼 |
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專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格 |
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身份證號(hào)碼 |
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申請執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號(hào) |
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申請執(zhí)業(yè) 機(jī)構(gòu)地址 |
郵 政 編 碼 |
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申請執(zhí)業(yè)類別 |
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獲得執(zhí)業(yè) 助理醫(yī)師資格 的時(shí)間 |
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獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時(shí)間 |
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何時(shí)何地因何種原因受過何種處罰或處分 |
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個(gè) 人 工 作 經(jīng) 歷 |
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時(shí) 間 |
單 位 |
技術(shù)職務(wù) |
證 明 人 |
身體和健康狀況 |
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業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織的名稱和培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果 |
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其它要說明的問題 |
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申請人簽字： 年 月 日 |
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考核和培訓(xùn)機(jī)械色或組織的意見(包括培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果) |
印 章 負(fù)責(zé)人： 年 月 日 |
執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見 |
級別： 類別 擬聘用科目： 印 章 負(fù)責(zé)人： 年 月 日 |
執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級主管部門審批意見 |
級別： 類別 擬聘用科目： 印 章 負(fù)責(zé)人： 年 月 日 |
衛(wèi)生行政部門審批意見 |
執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號(hào) 機(jī)構(gòu)地址及郵編： 級別： 類別 聘用的科目： 印 章 負(fù)責(zé)人： 年 月 日 |
醫(yī)師執(zhí)業(yè) 證書編碼 |
執(zhí)業(yè)醫(yī)師 |
執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師 |
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備注 |