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醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)本篇一
醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)(范文)
申請(qǐng)單位 xx醫(yī)院 蓋章
法定代表人 王xx 蓋章
(主要負(fù)責(zé)人)
登記號(hào)：xxxxxxx
(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)
申請(qǐng)日期：
二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)中的表格要怎么填寫(xiě)
(1)該表用鋼筆填寫(xiě)，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實(shí)，其中涉及到的內(nèi)容必須與相關(guān)部門(mén)頒發(fā)證件內(nèi)容一致；
(2)“申請(qǐng)內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)申請(qǐng)定點(diǎn)資格的意向。
(3)機(jī)構(gòu)類型為：醫(yī)院、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、藥店、其它。
(4)“大型醫(yī)療設(shè)備清單”縣級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)萬(wàn)元以上設(shè)備件數(shù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫(xiě)20xx元以上設(shè)備件數(shù)，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)500元以上設(shè)備件數(shù)。
(5)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交本申請(qǐng)書(shū)時(shí)，要附加以下材料：
1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件；
2、特殊診療活動(dòng)如：母嬰保健、放射治療等執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件；
2、醫(yī)療收費(fèi)許可證副本及復(fù)印件；
3、大型設(shè)備使用登記(許可)證及復(fù)印件；
4、醫(yī)務(wù)人員花名冊(cè)、資格證書(shū)、執(zhí)業(yè)注冊(cè)證書(shū)及復(fù)印件；
5、上年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況書(shū)面材料一份及電子文檔(包含上年度門(mén)診人次和門(mén)診總費(fèi)用、住院人次和住院總費(fèi)用、床位使用率、平均住院日、每床日費(fèi)用、大型醫(yī)療設(shè)備檢查項(xiàng)目陽(yáng)性率等醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)基本情況、人員編制、定編床位數(shù)和實(shí)際開(kāi)設(shè)床位數(shù)、各類專業(yè)技術(shù)人才配置情況、?？萍夹g(shù)特色等情況);
6、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)等部門(mén)檢查合格的證明材料；
7、藥品經(jīng)營(yíng)品種、收費(fèi)項(xiàng)目及價(jià)格清單(醫(yī)院提供電子文檔);
8、內(nèi)部管理各項(xiàng)主要規(guī)章制度；
9、房契或租房協(xié)議及復(fù)印件(公立醫(yī)院除外)。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)本篇二
醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)
申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 (章)
法 定 代 表 人 （章) (主要負(fù)責(zé)人）
登 記 號(hào) □□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□ （醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）
申請(qǐng)日期 年 月 日
中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制
醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)本篇三
阿克蘇市衛(wèi)生局：
隨著我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)和人群生活質(zhì)量的不斷提高，衛(wèi)生事業(yè)是西部大開(kāi)發(fā)的一項(xiàng)重要組成部分，而個(gè)體診所是醫(yī)療衛(wèi)生不可缺少的基層衛(wèi)生組織，要能對(duì)廣大市民的疾病進(jìn)行規(guī)范化管理、分類、統(tǒng)計(jì)、并將傳染性疾病上報(bào)防疫部門(mén)，并對(duì)常見(jiàn)病時(shí)宜行防治，使人民的身心健康得到有效的保護(hù)，對(duì)提高我市基層醫(yī)療工作地位起到了良好作用。因此，我特申請(qǐng)?jiān)诎⒖颂K市教育路36號(hào)，設(shè)置一個(gè)基本功能（包括人力和設(shè)備）較為完善規(guī)范化的向王芳蓉婦科個(gè)體診所，為加快我市的衛(wèi)生建設(shè)貢獻(xiàn)一份力量，特請(qǐng)貴局予以審核、批準(zhǔn)為盼！
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：xxx
二○xx年四月十六日
醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)本篇一
醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)(范文)
申請(qǐng)單位 xx醫(yī)院 蓋章
法定代表人 王xx 蓋章
(主要負(fù)責(zé)人)
登記號(hào)：xxxxxxx
(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)
申請(qǐng)日期：
二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)中的表格要怎么填寫(xiě)
(1)該表用鋼筆填寫(xiě)，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實(shí)，其中涉及到的內(nèi)容必須與相關(guān)部門(mén)頒發(fā)證件內(nèi)容一致；
(2)“申請(qǐng)內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)申請(qǐng)定點(diǎn)資格的意向。
(3)機(jī)構(gòu)類型為：醫(yī)院、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、藥店、其它。
(4)“大型醫(yī)療設(shè)備清單”縣級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)萬(wàn)元以上設(shè)備件數(shù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫(xiě)20xx元以上設(shè)備件數(shù)，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)500元以上設(shè)備件數(shù)。
(5)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交本申請(qǐng)書(shū)時(shí)，要附加以下材料：
1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件；
2、特殊診療活動(dòng)如：母嬰保健、放射治療等執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件；
2、醫(yī)療收費(fèi)許可證副本及復(fù)印件；
3、大型設(shè)備使用登記(許可)證及復(fù)印件；
4、醫(yī)務(wù)人員花名冊(cè)、資格證書(shū)、執(zhí)業(yè)注冊(cè)證書(shū)及復(fù)印件；
5、上年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況書(shū)面材料一份及電子文檔(包含上年度門(mén)診人次和門(mén)診總費(fèi)用、住院人次和住院總費(fèi)用、床位使用率、平均住院日、每床日費(fèi)用、大型醫(yī)療設(shè)備檢查項(xiàng)目陽(yáng)性率等醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)基本情況、人員編制、定編床位數(shù)和實(shí)際開(kāi)設(shè)床位數(shù)、各類專業(yè)技術(shù)人才配置情況、?？萍夹g(shù)特色等情況);
6、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)等部門(mén)檢查合格的證明材料；
7、藥品經(jīng)營(yíng)品種、收費(fèi)項(xiàng)目及價(jià)格清單(醫(yī)院提供電子文檔);
8、內(nèi)部管理各項(xiàng)主要規(guī)章制度；
9、房契或租房協(xié)議及復(fù)印件(公立醫(yī)院除外)。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)本篇二
醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)
申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 (章)
法 定 代 表 人 （章) (主要負(fù)責(zé)人）
登 記 號(hào) □□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□ （醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）
申請(qǐng)日期 年 月 日
中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制
醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)本篇三
阿克蘇市衛(wèi)生局：
隨著我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)和人群生活質(zhì)量的不斷提高，衛(wèi)生事業(yè)是西部大開(kāi)發(fā)的一項(xiàng)重要組成部分，而個(gè)體診所是醫(yī)療衛(wèi)生不可缺少的基層衛(wèi)生組織，要能對(duì)廣大市民的疾病進(jìn)行規(guī)范化管理、分類、統(tǒng)計(jì)、并將傳染性疾病上報(bào)防疫部門(mén)，并對(duì)常見(jiàn)病時(shí)宜行防治，使人民的身心健康得到有效的保護(hù)，對(duì)提高我市基層醫(yī)療工作地位起到了良好作用。因此，我特申請(qǐng)?jiān)诎⒖颂K市教育路36號(hào)，設(shè)置一個(gè)基本功能（包括人力和設(shè)備）較為完善規(guī)范化的向王芳蓉婦科個(gè)體診所，為加快我市的衛(wèi)生建設(shè)貢獻(xiàn)一份力量，特請(qǐng)貴局予以審核、批準(zhǔn)為盼！
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：xxx
二○xx年四月十六日