執(zhí)業(yè)藥師注冊申請表

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    執(zhí)業(yè)藥師首次注冊申請表
    注冊地區(qū)： ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）
    

    姓名
    
    性別
    
    
    民族
    
    
    照 片
    

    學(xué)歷
    
    
    專業(yè)
    
    
    職稱
    
    

    身份證號碼
    
    

    執(zhí)業(yè)資格證書號碼
    
    
    考試年份
    
    

    畢業(yè)學(xué)校
    
    
    參加工作時間
    
    

    執(zhí)業(yè)范圍
    
    生產(chǎn) 使用 批發(fā) 零售
    
    執(zhí)業(yè)類別
    
    藥學(xué) 中藥學(xué) 藥學(xué)與中藥學(xué)
    

    執(zhí)業(yè)單位名稱
    
    
    聯(lián)系電話
    
    

    通訊地址
    
    
    郵編
    
    

    執(zhí)業(yè)
    單位
    考核
    意見
    
    負(fù)責(zé)人 （公章）
    年 月 日
    

    執(zhí)業(yè)
    藥師
    注冊
    機(jī)構(gòu)
    審查
    意見
    
    負(fù)責(zé)人 （公章）
    年 月 日
    

    備
    注
    
    

    本表一式兩份，執(zhí)業(yè)藥師注冊機(jī)構(gòu)、執(zhí)業(yè)藥師本人各一份。