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什么是索賠申請(qǐng)書 索賠申請(qǐng)書怎么填寫篇一
20_年_月__日，我公司委托貴公司將回流焊設(shè)備一臺(tái)，通過(guò)公路運(yùn)輸至深圳，交付給收貨人劉_（以下簡(jiǎn)稱收貨人），在深圳收貨人驗(yàn)收時(shí)發(fā)現(xiàn)設(shè)備已經(jīng)破損而拒絕接收。設(shè)備于200_年_月_日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗(yàn)，由于貴公司運(yùn)輸、裝卸不當(dāng)，造成設(shè)備和包裝破損。
此次事件，不但使我公司設(shè)備損壞，遭受二次緊急調(diào)運(yùn)設(shè)備的運(yùn)費(fèi)損失，而且使我公司對(duì)客戶逾期交貨，信譽(yù)受損并要承擔(dān)逾期交貨的違約責(zé)任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設(shè)備修理費(fèi)用和運(yùn)輸費(fèi)損失：破損部位及程度費(fèi)用(元)
上罩：兩合頁(yè)部分螺絲穿孔，嚴(yán)重掉漆1300.00
溫室：合頁(yè)部分及四個(gè)邊角破裂1900.00
橫梁：中間部分壓損800.00
電機(jī)上罩50.00
包裝箱450.00
修理設(shè)備運(yùn)輸費(fèi)400.00
設(shè)備修理人工費(fèi)1200.00
費(fèi)用合計(jì)6100.00
以上是我公司的最低要求，請(qǐng)貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設(shè)備送去經(jīng)我公司認(rèn)可、有相應(yīng)技術(shù)能力和修理設(shè)施、設(shè)備完善的修理廠修理，貴公司承擔(dān)全部修理費(fèi)用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設(shè)備送去修理、恢復(fù)設(shè)備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過(guò)法律途徑追償全部損失，不再通知。
順祝商祺！
申請(qǐng)人：_____________
_____年_____月_____日
什么是索賠申請(qǐng)書 索賠申請(qǐng)書怎么填寫篇二
__保險(xiǎn)公司：
我叫___，年齡_歲，所在學(xué)校____ 。20__年_月_日_時(shí)，在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委煟F(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)________，因我辦理貴司保險(xiǎn)，（保險(xiǎn)單號(hào)________，保險(xiǎn)名________，）特提出理賠申請(qǐng)，望予以接納辦理。
此致
敬禮
申請(qǐng)人___
__年__月__日
什么是索賠申請(qǐng)書 索賠申請(qǐng)書怎么填寫篇三
報(bào)案號(hào)碼：_________
被保險(xiǎn)人/索賠權(quán)益人_________
牌照號(hào)碼_________車輛廠牌型號(hào)_________
交強(qiáng)險(xiǎn)保單號(hào)碼 _________商業(yè)險(xiǎn)保單號(hào)碼_________
出險(xiǎn)時(shí)間_________年_________月_________日_________時(shí)_________分出險(xiǎn)地點(diǎn)_________省
出險(xiǎn)原因_________出險(xiǎn)駕駛員_________
出險(xiǎn)經(jīng)過(guò)及損失情況：_________
茲聲明本索賠申請(qǐng)書是本被保險(xiǎn)人/索賠權(quán)益人_________就本次事故向貴司提出索賠的正式書面憑證，所填寫的內(nèi)容以及提供的索賠資料均真實(shí)有效，沒有任何虛假和隱瞞，否則，承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律責(zé)任。
本被保險(xiǎn)人/索賠權(quán)益人_________確認(rèn)：保險(xiǎn)人受理報(bào)案、現(xiàn)場(chǎng)查勘、定損、參與訴訟、進(jìn)行抗辯、向被保險(xiǎn)人提供專業(yè)建議等行為均不構(gòu)成保險(xiǎn)人對(duì)本次事故承擔(dān)賠償責(zé)任的承諾。
本次事故如屬保險(xiǎn)賠償責(zé)任范圍，請(qǐng)將相應(yīng)賠款劃入以下被保險(xiǎn)人/索賠權(quán)益人_________的銀行賬戶中。對(duì)本被保險(xiǎn)人/索賠權(quán)益人_________不具有受領(lǐng)權(quán)而獲得的保險(xiǎn)賠款及相關(guān)款項(xiàng)，中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司有權(quán)向本被保險(xiǎn)人/索賠權(quán)益人_________追索，在任何情況下，若因中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司支付的賠款金額或賠付對(duì)象有誤，本被保險(xiǎn)人/索賠權(quán)益人均同意無(wú)條件將相關(guān)款項(xiàng)全額返還予中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司。
賬戶戶名 _________賬戶所屬省份_________賬戶所屬城市_________
開戶銀行___________________________銀行賬號(hào)_________
被保險(xiǎn)人電話：手機(jī)__________其他__________
索賠權(quán)益人電話：手機(jī)__________其他__________
被保險(xiǎn)人證件類型及號(hào)碼：_________
索賠權(quán)益人證件類型及號(hào)碼：_________
被保險(xiǎn)人地址及郵編：_________
索賠權(quán)益人地址及郵編：_________
送交單證人姓名 _________證件類型及號(hào)碼_________
送交單證人電話：手機(jī)__________其他__________
被保險(xiǎn)人/索賠權(quán)益人簽章：_________
_________年_________月 _________日
什么是索賠申請(qǐng)書 索賠申請(qǐng)書怎么填寫篇四
申請(qǐng)人：某某
性別：×
年齡：××歲
身份證號(hào)：123456789123456789
住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某號(hào)
電話：123456789
被申請(qǐng)人：某某公司事實(shí)與理由申請(qǐng)人某某系某某公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷。現(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會(huì)保障局工傷等級(jí)。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級(jí)。遂請(qǐng)被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人如下費(fèi)用：
1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個(gè)月的本人工資。
2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個(gè)月的`本人工資。
3、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級(jí)傷殘為9個(gè)月的本人工資。共計(jì)27個(gè)月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計(jì)金額為40500元整。
申請(qǐng)人:某某
某年某月某日
什么是索賠申請(qǐng)書 索賠申請(qǐng)書怎么填寫篇五
索賠申請(qǐng)方信息
收貨方 托運(yùn)單號(hào)：40641902
索賠人姓名 郭洪娜 聯(lián)系號(hào)碼：13791051621 起運(yùn)城市 四川樂(lè)山目的城市 山東濟(jì)南 公司名稱
傳真
發(fā)貨日期：20xx年9
月15日電子郵件 保價(jià)聲明價(jià)值
人民幣 5000 元
托運(yùn)貨物清單 請(qǐng)列明本次發(fā)貨人委托我司托運(yùn)的。全部貨物信息 (若表格行數(shù)不夠填寫全部信息，可另附清單)
損失貨物清單請(qǐng)列明本次托運(yùn)過(guò)程中受損貨物的詳細(xì)信息 (若表格行數(shù)不夠填寫全部信息，可另附清單)
丟失 全部 部分
√破損
潮濕 污染
在您的索賠得到解決前 請(qǐng)保留所有包裝及貨物
索賠所需文件 索賠金額不超過(guò)3000元提供該索賠申請(qǐng)表即可。
下列為索賠3000元以上所需提交的理賠證明文件，請(qǐng)盡快提交對(duì)應(yīng)的文件。
1.托運(yùn)書
2.運(yùn)單
3.貨物價(jià)值證明文件（商業(yè)發(fā)票/銷售合同/訂購(gòu)單等）
4.貨損照片
5.索賠人身份證復(fù)印件
6.索賠權(quán)轉(zhuǎn)讓書(收貨人索賠時(shí))
視案件具體情況，我司有權(quán)要求進(jìn)一步資料。
本人茲聲明，上述事實(shí)的陳述完全屬實(shí)。
簽名蓋章郭洪娜
索賠日期20xx年9月25日
什么是索賠申請(qǐng)書 索賠申請(qǐng)書怎么填寫篇一
20_年_月__日，我公司委托貴公司將回流焊設(shè)備一臺(tái)，通過(guò)公路運(yùn)輸至深圳，交付給收貨人劉_（以下簡(jiǎn)稱收貨人），在深圳收貨人驗(yàn)收時(shí)發(fā)現(xiàn)設(shè)備已經(jīng)破損而拒絕接收。設(shè)備于200_年_月_日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗(yàn)，由于貴公司運(yùn)輸、裝卸不當(dāng)，造成設(shè)備和包裝破損。
此次事件，不但使我公司設(shè)備損壞，遭受二次緊急調(diào)運(yùn)設(shè)備的運(yùn)費(fèi)損失，而且使我公司對(duì)客戶逾期交貨，信譽(yù)受損并要承擔(dān)逾期交貨的違約責(zé)任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設(shè)備修理費(fèi)用和運(yùn)輸費(fèi)損失：破損部位及程度費(fèi)用(元)
上罩：兩合頁(yè)部分螺絲穿孔，嚴(yán)重掉漆1300.00
溫室：合頁(yè)部分及四個(gè)邊角破裂1900.00
橫梁：中間部分壓損800.00
電機(jī)上罩50.00
包裝箱450.00
修理設(shè)備運(yùn)輸費(fèi)400.00
設(shè)備修理人工費(fèi)1200.00
費(fèi)用合計(jì)6100.00
以上是我公司的最低要求，請(qǐng)貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設(shè)備送去經(jīng)我公司認(rèn)可、有相應(yīng)技術(shù)能力和修理設(shè)施、設(shè)備完善的修理廠修理，貴公司承擔(dān)全部修理費(fèi)用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設(shè)備送去修理、恢復(fù)設(shè)備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過(guò)法律途徑追償全部損失，不再通知。
順祝商祺！
申請(qǐng)人：_____________
_____年_____月_____日
什么是索賠申請(qǐng)書 索賠申請(qǐng)書怎么填寫篇二
__保險(xiǎn)公司：
我叫___，年齡_歲，所在學(xué)校____ 。20__年_月_日_時(shí)，在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委煟F(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)________，因我辦理貴司保險(xiǎn)，（保險(xiǎn)單號(hào)________，保險(xiǎn)名________，）特提出理賠申請(qǐng)，望予以接納辦理。
此致
敬禮
申請(qǐng)人___
__年__月__日
什么是索賠申請(qǐng)書 索賠申請(qǐng)書怎么填寫篇三
報(bào)案號(hào)碼：_________
被保險(xiǎn)人/索賠權(quán)益人_________
牌照號(hào)碼_________車輛廠牌型號(hào)_________
交強(qiáng)險(xiǎn)保單號(hào)碼 _________商業(yè)險(xiǎn)保單號(hào)碼_________
出險(xiǎn)時(shí)間_________年_________月_________日_________時(shí)_________分出險(xiǎn)地點(diǎn)_________省
出險(xiǎn)原因_________出險(xiǎn)駕駛員_________
出險(xiǎn)經(jīng)過(guò)及損失情況：_________
茲聲明本索賠申請(qǐng)書是本被保險(xiǎn)人/索賠權(quán)益人_________就本次事故向貴司提出索賠的正式書面憑證，所填寫的內(nèi)容以及提供的索賠資料均真實(shí)有效，沒有任何虛假和隱瞞，否則，承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律責(zé)任。
本被保險(xiǎn)人/索賠權(quán)益人_________確認(rèn)：保險(xiǎn)人受理報(bào)案、現(xiàn)場(chǎng)查勘、定損、參與訴訟、進(jìn)行抗辯、向被保險(xiǎn)人提供專業(yè)建議等行為均不構(gòu)成保險(xiǎn)人對(duì)本次事故承擔(dān)賠償責(zé)任的承諾。
本次事故如屬保險(xiǎn)賠償責(zé)任范圍，請(qǐng)將相應(yīng)賠款劃入以下被保險(xiǎn)人/索賠權(quán)益人_________的銀行賬戶中。對(duì)本被保險(xiǎn)人/索賠權(quán)益人_________不具有受領(lǐng)權(quán)而獲得的保險(xiǎn)賠款及相關(guān)款項(xiàng)，中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司有權(quán)向本被保險(xiǎn)人/索賠權(quán)益人_________追索，在任何情況下，若因中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司支付的賠款金額或賠付對(duì)象有誤，本被保險(xiǎn)人/索賠權(quán)益人均同意無(wú)條件將相關(guān)款項(xiàng)全額返還予中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司。
賬戶戶名 _________賬戶所屬省份_________賬戶所屬城市_________
開戶銀行___________________________銀行賬號(hào)_________
被保險(xiǎn)人電話：手機(jī)__________其他__________
索賠權(quán)益人電話：手機(jī)__________其他__________
被保險(xiǎn)人證件類型及號(hào)碼：_________
索賠權(quán)益人證件類型及號(hào)碼：_________
被保險(xiǎn)人地址及郵編：_________
索賠權(quán)益人地址及郵編：_________
送交單證人姓名 _________證件類型及號(hào)碼_________
送交單證人電話：手機(jī)__________其他__________
被保險(xiǎn)人/索賠權(quán)益人簽章：_________
_________年_________月 _________日
什么是索賠申請(qǐng)書 索賠申請(qǐng)書怎么填寫篇四
申請(qǐng)人：某某
性別：×
年齡：××歲
身份證號(hào)：123456789123456789
住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某號(hào)
電話：123456789
被申請(qǐng)人：某某公司事實(shí)與理由申請(qǐng)人某某系某某公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷。現(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會(huì)保障局工傷等級(jí)。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級(jí)。遂請(qǐng)被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人如下費(fèi)用：
1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個(gè)月的本人工資。
2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個(gè)月的`本人工資。
3、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級(jí)傷殘為9個(gè)月的本人工資。共計(jì)27個(gè)月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計(jì)金額為40500元整。
申請(qǐng)人:某某
某年某月某日
什么是索賠申請(qǐng)書 索賠申請(qǐng)書怎么填寫篇五
索賠申請(qǐng)方信息
收貨方 托運(yùn)單號(hào)：40641902
索賠人姓名 郭洪娜 聯(lián)系號(hào)碼：13791051621 起運(yùn)城市 四川樂(lè)山目的城市 山東濟(jì)南 公司名稱
傳真
發(fā)貨日期：20xx年9
月15日電子郵件 保價(jià)聲明價(jià)值
人民幣 5000 元
托運(yùn)貨物清單 請(qǐng)列明本次發(fā)貨人委托我司托運(yùn)的。全部貨物信息 (若表格行數(shù)不夠填寫全部信息，可另附清單)
損失貨物清單請(qǐng)列明本次托運(yùn)過(guò)程中受損貨物的詳細(xì)信息 (若表格行數(shù)不夠填寫全部信息，可另附清單)
丟失 全部 部分
√破損
潮濕 污染
在您的索賠得到解決前 請(qǐng)保留所有包裝及貨物
索賠所需文件 索賠金額不超過(guò)3000元提供該索賠申請(qǐng)表即可。
下列為索賠3000元以上所需提交的理賠證明文件，請(qǐng)盡快提交對(duì)應(yīng)的文件。
1.托運(yùn)書
2.運(yùn)單
3.貨物價(jià)值證明文件（商業(yè)發(fā)票/銷售合同/訂購(gòu)單等）
4.貨損照片
5.索賠人身份證復(fù)印件
6.索賠權(quán)轉(zhuǎn)讓書(收貨人索賠時(shí))
視案件具體情況，我司有權(quán)要求進(jìn)一步資料。
本人茲聲明，上述事實(shí)的陳述完全屬實(shí)。
簽名蓋章郭洪娜
索賠日期20xx年9月25日