范文為教學中作為模范的文章，也常常用來指寫作的模板。常常用于文秘寫作的參考，也可以作為演講材料編寫前的參考。大家想知道怎么樣才能寫一篇比較優(yōu)質的范文嗎？下面我給大家整理了一些優(yōu)秀范文，希望能夠幫助到大家，我們一起來看一看吧。
病歷質控問題篇一
篇1：住院病歷環(huán)節(jié)質量缺陷的原因及改進措施
住院病歷環(huán)節(jié)質量缺陷的原因及改進措施
住院病歷環(huán)節(jié)質量能直接反映醫(yī)院醫(yī)療工作過程質量,反映醫(yī)院管理水平和醫(yī)療服務水平高低。相對于病歷終末質量而言,加強病歷環(huán)節(jié)質量控制,及時發(fā)現(xiàn)環(huán)節(jié)質量缺陷并進行快速有效的反饋,對于提高醫(yī)護質量,堵塞漏洞,保證醫(yī)療安全具有重要意義。筆者結合工作實踐,分析住院病歷環(huán)節(jié)質量缺陷的主要表現(xiàn)、發(fā)生原因并提出管理對策。1病歷環(huán)節(jié)質量缺陷主要表現(xiàn)1。1重要缺陷①病歷缺乏客觀性、真實性、準確性、及時性:尤其是在電子病歷使用中隨意進行復制粘貼,同病種病歷大量使用模板,雷同化現(xiàn)象比較突出,這樣的病歷不可能準確反映患者疾病特點,也無法體現(xiàn)診療工作的個體化原則,失去病歷的科學價值;②未按規(guī)定時限記錄上級醫(yī)師查房意見熏記錄中缺乏病情系統(tǒng)分析、診斷及鑒別診斷、治療原則及注意事項:有的下級醫(yī)師不認真執(zhí)行上級醫(yī)師查房作出的指示,在病歷中既不記載,也不說明理由;③執(zhí)行制度不嚴格,尤其重?；颊卟荒苷J真執(zhí)行危重病例討論制度、術前討論制度、會診制度、交接班制度,嚴重影響診療質量;④時限性差,入院記錄、首次病程記錄、手術患者術后病程記錄、手術記錄等書寫不及時,首次病程記錄層次不清晰,診斷分析內容簡單,診斷依據(jù)不充分,術后病程記錄不能詳細提。
打印病歷的質量缺陷與控制
病歷是記錄疾病發(fā)生發(fā)展過程和病情專柜的重要醫(yī)療文件，也是醫(yī)務人員在診療過程中的客觀，真實，完整的原始記錄和
總結
；是醫(yī)療質量，技術水平和管理水平綜合評價的依據(jù)，也是解決醫(yī)療糾紛，進行醫(yī)療事故鑒定的，判斷醫(yī)務人員過錯和醫(yī)療活動與損害后果之間因果關系的重要證據(jù)，近年來，隨著軍衛(wèi)一號軟件的廣泛應用，電子病歷的優(yōu)越性已為廣大醫(yī)務人員所共識。我院自20xx年實行電子病歷書寫以來，書寫格式統(tǒng)一規(guī)范，文字清晰，閱讀方便，管理有序，較手工病歷優(yōu)勢顯而易見。但隨著應用時間的延續(xù)，暴露出的缺陷和不足，也不容忽視。
一:電子病歷常見質量缺陷及原因分析
1.電子病歷常見質量缺陷
張冠李戴 部分醫(yī)生過分依賴電子病歷及模板，或利用計算機特有的復制，粘貼功能，對病歷的復制，往往不能客觀地，真實的描述患者的病情變化。同一病種的病歷，幾乎是同一個模式，缺乏個例特征，甚至經(jīng)常出現(xiàn)男女不分，左右混淆，健側與患側紊亂甚至張冠李戴等低級錯誤。
2.各級醫(yī)師查房內容雷同 在各級醫(yī)師查房記錄尤其是主治醫(yī)師和主任醫(yī)師查房記錄
中，經(jīng)常應用同一模板，很少有差別，主任醫(yī)師首次查房的內容常常是首次病程記錄的復制。沒有突出重點，沒有充分表達主任醫(yī)師的診斷分析能力。
3.病歷的內在質量不高 電子病歷的模式化，規(guī)范化，統(tǒng)一化確實避免了入院記錄中一
般項目的漏項，首次病程記錄不規(guī)范，各級醫(yī)師查房記錄不完整等方面不足，但是病歷的內在質量不高，上級醫(yī)師查房記錄常是局限于口號式的“四項原則”，即：疾病診斷依據(jù)，鑒別診斷，治療原則，治療過程中應注意的問題，多是僅有臺頭而沒有具體內容：例如將鑒別診斷寫為“應注意與某種疾病相鑒別”，羅列了數(shù)個疾病的診斷名稱，未能從患者的癥狀，體征，實驗室檢查等方面進行個體化分析，因而沒有達到鑒別診斷的效果；有時甚至牛頭不對馬嘴。
4.病程記錄不及時甚至超前完成 國家衛(wèi)生部和中醫(yī)藥管理局頒布的《病歷書寫基本
規(guī)范》明確規(guī)定，對病情穩(wěn)定的患者，3天記錄一次病程；對病情穩(wěn)定的慢性患者，至少5天記錄一次病程；少數(shù)醫(yī)生未能按照規(guī)定書寫病程記錄，超過7天甚至十幾天未寫病程記錄，或對同一次病程記錄進行反復復制，出現(xiàn)病程記錄一連數(shù)次內容完全相同，只是填寫日期不同；有時甚至日期已過去好幾年。還有個別醫(yī)生將病程早就復
制好，只是加上了每3天一次的日期。
電子病歷缺陷的分析
1.醫(yī)生責任心不強目前我院電子病歷書寫主要由“三生”即：實習生，進修生，住院醫(yī)師擔任。這些人員工作實習，學習考試等任務較繁重，他們對考試考核，晉升比較重視，而對病歷書寫的重要性缺乏足夠的認識，認為病歷書寫在考核中沒有多少分量，不會影響畢業(yè)，晉升和聘用，因此，不少醫(yī)生圖省事方便，將個病種病歷模板復制備用?；颊呷朐汉筇子靡粋€模板，造成前后矛盾，內容部真實，反映不出患者的實際病情。
2.醫(yī)師的醫(yī)療水平不高
三生中較普遍存在醫(yī)學基礎理論薄弱，文化素養(yǎng)偏低，文字表達能力差，從事醫(yī)療實踐活動少，從醫(yī)時間短等不足。他們對上級醫(yī)師查房時所講述的內容不能充分理解，股無法準確進行書面表達。尤其對危重，疑難病例的描述，抓不住重點，很不到位。病程記錄內容空洞，流于形式，如同記流水賬，直接影響到病歷內涵的質量。
3.上級醫(yī)師重視不夠
部分主治醫(yī)師，科室主任整天忙于查房，手術，撰寫論文，對“三生”的電子病歷，未能結合患者病情認真修改，只是在患者出院時進行簽名認同，未進行必要的具體指導。
電子病歷質量缺陷的控制
加強臨床醫(yī)師職業(yè)道德教育與“三基”訓練。對新來院的三生進行崗前培訓，內容包括：病歷書寫基本規(guī)范；崗位責任制；醫(yī)師職業(yè)道德教育及學習醫(yī)療法規(guī)，《醫(yī)療事故處理條例》，培養(yǎng)他們的責任感，提高法律意識和自我保護意識。養(yǎng)成嚴格，細致，準確的工作作風。平時對全院醫(yī)師進行三基訓練，提高全體醫(yī)師的基礎理論，基本技能，促進病歷內涵質量的提高。
充分發(fā)揮三級質控機構的作用
個臨床科室成立質控小組。抽調責任心強，醫(yī)療水平較高的醫(yī)師擔任成員。每周對本科室出院病歷進行科室自查，發(fā)現(xiàn)問題及時改正，杜絕問題病歷出科?？浦魅螌Ρ究剖页鲈翰v進行抽查，如有問題有床位醫(yī)師和主治醫(yī)師共同修改。醫(yī)院質控辦人員對出院歸檔病歷進行最后把關核查，并按有關標準評分，對不合格病歷及時退回并限時修改。使用甲級病案率達到95%，核查重點是疑難，危重，輸血，化療，及手術病歷。吧不合格病歷消滅在萌芽狀態(tài)。
加大對在院病歷實時監(jiān)控力度
由質控辦人員對在院病歷實時監(jiān)控，每周至少抽出2個半天隊全院在院病歷進行監(jiān)控。對未能及時完成入院記錄，首次病程記錄，包括套用模板而無真實內容的發(fā)出警告，對病程記錄未按時完成的發(fā)短信給予提醒。只有抓好環(huán)節(jié)質量，才能保證終末質量較好的完成。建立獎懲機制 激勵青年醫(yī)師
根據(jù)歸檔電子病歷評查結果，每季度評出優(yōu)秀病歷，在全院醫(yī)療質量講評會上通報表揚，并發(fā)給獎金。對有明顯缺陷的病歷也一并指出，給予扣分，同時給予適當?shù)慕?jīng)濟處罰。每年舉行病歷展評會，評出最佳與最差病歷。
總之，病歷是重要的醫(yī)療文書，是反映患者病情的原始記錄。也是反映科室和醫(yī)院醫(yī)療水平的一個重要標志，只有各級人員齊心協(xié)力，齊抓共管，才能提高病歷質量。篇2：住院病歷的整改措施
篇1：住院病歷環(huán)節(jié)質量缺陷的原因及改進措施
住院病歷環(huán)節(jié)質量缺陷的原因及改進措施
打印病歷的質量缺陷與控制
病歷是記錄疾病發(fā)生發(fā)展過程和病情專柜的重要醫(yī)療文件，也是醫(yī)務人員在診療過程中的客觀，真實，完整的原始記錄和總結；是醫(yī)療質量，技術水平和管理水平綜合評價的依據(jù)，也是解決醫(yī)療糾紛，進行醫(yī)療事故鑒定的，判斷醫(yī)務人員過錯和醫(yī)療活動與損害后果之間因果關系的重要證據(jù)，近年來，隨著軍衛(wèi)一號軟件的廣泛應用，電子病歷的優(yōu)越性已為廣大醫(yī)務人員所共識。我院自20xx年實行電子病歷書寫以來，書寫格式統(tǒng)一規(guī)范，文字清晰，閱讀方便，管理有序，較手工病歷優(yōu)勢顯而易見。但隨著應用時間的延續(xù)，暴露出的缺陷和不足，也不容忽視。
一:電子病歷常見質量缺陷及原因分析
1.電子病歷常見質量缺陷
張冠李戴 部分醫(yī)生過分依賴電子病歷及模板，或利用計算機特有的復制，粘貼功能，對病歷的復制，往往不能客觀地，真實的描述患者的病情變化。同一病種的病歷，幾乎是同一個模式，缺乏個例特征，甚至經(jīng)常出現(xiàn)男女不分，左右混淆，健側與患側紊亂甚至張冠李戴等低級錯誤。
2.各級醫(yī)師查房內容雷同 在各級醫(yī)師查房記錄尤其是主治醫(yī)師和主任醫(yī)師查房記錄 中，經(jīng)常應用同一模板，很少有差別，主任醫(yī)師首次查房的內容常常是首次病程記錄的復制。沒有突出重點，沒有充分表達主任醫(yī)師的診斷分析能力。
3.病歷的內在質量不高 電子病歷的模式化，規(guī)范化，統(tǒng)一化確實避免了入院記錄中一 般項目的漏項，首次病程記錄不規(guī)范，各級醫(yī)師查房記錄不完整等方面不足，但是病歷的內在質量不高，上級醫(yī)師查房記錄常是局限于口號式的“四項原則”，即：疾病診斷依據(jù)，鑒別診斷，治療原則，治療過程中應注意的問題，多是僅有臺頭而沒有具體內容：例如將鑒別診斷寫為“應注意與某種疾病相鑒別”，羅列了數(shù)個疾病的診斷名稱，未能從患者的癥狀，體征，實驗室檢查等方面進行個體化分析，因而沒有達到鑒別診斷的效果；有時甚至牛頭不對馬嘴。
4.病程記錄不及時甚至超前完成 國家衛(wèi)生部和中醫(yī)藥管理局頒布的《病歷書寫基本
規(guī)范》明確規(guī)定，對病情穩(wěn)定的患者，3天記錄一次病程；對病情穩(wěn)定的慢性患者，至少5天記錄一次病程；少數(shù)醫(yī)生未能按照規(guī)定書寫病程記錄，超過7天甚至十幾天未寫病程記錄，或對同一次病程記錄進行反復復制，出現(xiàn)病程記錄一連數(shù)次內容完全相同，只是填寫日期不同；有時甚至日期已過去好幾年。還有個別醫(yī)生將病程早就復制好，只是加上了每3天一次的日期。
電子病歷缺陷的分析
1.醫(yī)生責任心不強目前我院電子病歷書寫主要由“三生”即：實習生，進修生，住院醫(yī)師擔任。這些人員工作實習，學習考試等任務較繁重，他們對考試考核，晉升比較重視，而對病歷書寫的重要性缺乏足夠的認識，認為病歷書寫在考核中沒有多少分量，不會影響畢業(yè)，晉升和聘用，因此，不少醫(yī)生圖省事方便，將個病種病歷模板復制備用?；颊呷朐汉筇子靡粋€模板，造成前后矛盾，內容部真實，反映不出患者的實際病情。
2.醫(yī)師的醫(yī)療水平不高
三生中較普遍存在醫(yī)學基礎理論薄弱，文化素養(yǎng)偏低，文字表達能力差，從事醫(yī)療實踐活動少，從醫(yī)時間短等不足。他們對上級醫(yī)師查房時所講述的內容不能充分理解，股無法準確進行書面表達。尤其對危重，疑難病例的描述，抓不住重點，很不到位。病程記錄內容空洞，流于形式，如同記流水賬，直接影響到病歷內涵的質量。
3.上級醫(yī)師重視不夠
部分主治醫(yī)師，科室主任整天忙于查房，手術，撰寫論文，對“三生”的電子病歷，未能結
合患者病情認真修改，只是在患者出院時進行簽名認同，未進行必要的具體指導。電子病歷質量缺陷的控制
加強臨床醫(yī)師職業(yè)道德教育與“三基”訓練。對新來院的三生進行崗前培訓，內容包括：病歷書寫基本規(guī)范；崗位責任制；醫(yī)師職業(yè)道德教育及學習醫(yī)療法規(guī)，《醫(yī)療事故處理條例》，培養(yǎng)他們的責任感，提高法律意識和自我保護意識。養(yǎng)成嚴格，細致，準確的工作作風。平時對全院醫(yī)師進行三基訓練，提高全體醫(yī)師的基礎理論，基本技能，促進病歷內涵質量的提高。
充分發(fā)揮三級質控機構的作用
個臨床科室成立質控小組。抽調責任心強，醫(yī)療水平較高的醫(yī)師擔任成員。每周對本科室出院病歷進行科室自查，發(fā)現(xiàn)問題及時改正，杜絕問題病歷出科?？浦魅螌Ρ究剖页鲈翰v進行抽查，如有問題有床位醫(yī)師和主治醫(yī)師共同修改。醫(yī)院質控辦人員對出院歸檔病歷進行最后把關核查，并按有關標準評分，對不合格病歷及時退回并限時修改。使用甲級病案率達到95%，核查重點是疑難，危重，輸血，化療，及手術病歷。吧不合格病歷消滅在萌芽狀態(tài)。加大對在院
病歷實時監(jiān)控力度
由質控辦人員對在院病歷實時監(jiān)控，每周至少抽出2個半天隊全院在院病歷進行監(jiān)控。對未能及時完成入院記錄，首次病程記錄，包括套用模板而無真實內
容的發(fā)出警告，對病程記錄未按時完成的發(fā)短信給予提醒。只有抓好環(huán)節(jié)質量，才能保證終末質量較好的完成。建立獎懲機制 激勵青年醫(yī)師
根據(jù)歸檔電子病歷評查結果，每季度評出優(yōu)秀病歷，在全院醫(yī)療質量講評會上通報表揚，并發(fā)給獎金。對有明顯缺陷的病歷也一并指出，給予扣分，同時給予適當?shù)慕?jīng)濟處罰。每年舉行病歷展評會，評出最佳與最差病歷。
總之，病歷是重要的醫(yī)療文書，是反映患者病情的原始記錄。也是反映科室和醫(yī)院醫(yī)療水平的一個重要標志，只有各級人員齊心協(xié)力，齊抓共管，才能提高病歷質量。篇2：20xx年下半年病歷質量檢查存在問題持續(xù)整改措施
20xx年下半年病歷質量檢查存在問題
持續(xù)整改措施
20xx年截止12月份，住院病歷歸檔統(tǒng)計962份，抽查250份，甲級率91.96%，醫(yī)院病歷管理小組在12月10日對病歷書寫質量情況進行了檢查，現(xiàn)將檢查結果通報如下： 存在問題:
病歷質量較上半年有所提高，但仍存在不少問題，具體情況如下：
1、應標識頁碼部分空項多；
2、字跡潦草現(xiàn)象普遍，簽名不易辨認；
3、主訴不規(guī)范，不精練；
4、皮試結果陽性未在體溫單上標示；
5、個別醫(yī)囑無上級醫(yī)師簽名或替代簽名現(xiàn)象。
6、醫(yī)患溝通不到位。醫(yī)患溝通情況在病歷中記錄過分簡單，只停留在交待診斷、治療上，對疾病的恢復情況、注意事項、后遺癥、并發(fā)癥、醫(yī)療風險溝通不到位，不能做到及時、完整、系統(tǒng)、準確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認。
整改措施：
1、要繼續(xù)組織學習有關法律法規(guī)和規(guī)范，加強醫(yī)患溝通告知。各科室要進一步組織醫(yī)護人員認真學習《侵權責任法》、《病歷書寫基本規(guī)范》等法律法規(guī)。進一步強化法律意識，要使廣大醫(yī)護人員熟練掌握有關法律法規(guī)的內容和要求，嚴格執(zhí)行各種規(guī)定。要保持病歷的嚴肅性，保證病歷的時效性，注重病歷的證據(jù)性。
2、經(jīng)治醫(yī)師要認真負責地寫好每份病歷，把好病歷質量的自我控制 關。
3、認真落實三級醫(yī)師負責制，上級醫(yī)師要定期查閱下級醫(yī)師的病歷，及時修改審簽。
4、各科質控組織在科主任領導下，要認真對每份病歷（包括運行病歷和歸檔病歷）進行檢查和質量評定，對缺陷病歷及時整改，確保無乙、丙級病歷出現(xiàn)。
5、要加強病歷質量的考核和日常管理，進一步健全質量管理組織，充分發(fā)揮質量管理組織的作用，定期對住院病歷的質量進行檢查考核，并采取一定的獎懲措施。篇3：20xx上半年病歷質量檢查存在問題持續(xù)整改措施
20xx年上半年病歷質量檢查存在問題
持續(xù)整改措施
20xx年1-6月份住院病歷歸檔統(tǒng)計1366份，抽查300份，甲級率91.7%，醫(yī)院病歷管理小組，為提高病歷質量，保障醫(yī)療安全，對病歷書寫質量情況進行了檢查，現(xiàn)將檢查結果通報如下： 存在問題:
病歷質量較去年有所提高，沒有再發(fā)現(xiàn)缺大項和明顯涂改等現(xiàn)象，歸檔順序也較規(guī)范，病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄的時限要求上扣分不多；但仍存在較多問題，尤其是外科病歷，具體情況如下：
1、病歷書寫字跡潦草普遍存在，不易辨認，個別病歷有涂改現(xiàn)象；
2、病歷首頁、眉欄有缺項，年齡未帶單位；
3、知情同意告知書簽字不規(guī)范；
4、病歷中現(xiàn)病史記錄內容簡單，診斷依據(jù)不充分，及主訴與診斷、現(xiàn)病史不一致；
5、上級醫(yī)師查房內容包括補充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃等流于形式，過于簡單，或者過于煩瑣沒有重點，未體現(xiàn)上級醫(yī)師真實水平。
6、術前準備情況的記錄不完善；術后首次病程記錄缺小項；手術記錄無手術是否順利、術中出血、輸血、輸液、尿量、標本是否送病檢等情況的記錄；觀察項目記錄不夠細致。整改措施：1、切實提高思想認識，重視病歷質量。
2、各科要組織醫(yī)生認真學習并切實落實《醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范》。
3、各科要加強交流，相互學習。組織學習優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學習、討論、虛心請教。
4、醫(yī)療文書書寫要按要求及時完成，進一步加強病歷環(huán)節(jié)質量督查工作。
5、病歷質量與質控獎懲掛鉤。對質量較差的病歷醫(yī)院將予以通報批評，并責令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質量好的病歷將予以表彰。
篇3：20xx上半年病歷質量檢查存在問題持續(xù)整改措施
20xx年上半年病歷質量檢查存在問題
持續(xù)整改措施
20xx年1-6月份住院病歷歸檔統(tǒng)計1366份，抽查300份，甲級率91.7%，醫(yī)院病歷管理小組，為提高病歷質量，保障醫(yī)療安全，對病歷書寫質量情況進行了檢查，現(xiàn)將檢查結果通報如下： 存在問題:
病歷質量較去年有所提高，沒有再發(fā)現(xiàn)缺大項和明顯涂改等現(xiàn)象，歸檔順序也較規(guī)范，病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄的時限要求上扣分不多；但仍存在較多問題，尤其是外科病歷，具體情況如下：
1、病歷書寫字跡潦草普遍存在，不易辨認，個別病歷有涂改現(xiàn)象；
2、病歷首頁、眉欄有缺項，年齡未帶單位；
3、知情同意告知書簽字不規(guī)范；
4、病歷中現(xiàn)病史記錄內容簡單，診斷依據(jù)不充分，及主訴與診斷、現(xiàn)病史不一致；
5、上級醫(yī)師查房內容包括補充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃等流于形式，過于簡單，或者過于煩瑣沒有重點，未體現(xiàn)上級醫(yī)師真實水平。
6、術前準備情況的記錄不完善；術后首次病程記錄缺小項；手術記錄無手術是否順利、術中出血、輸血、輸液、尿量、標本是否送病檢等情況的記錄；觀察項目記錄不夠細致。
整改措施：
1、切實提高思想認識，重視病歷質量。
2、各科要組織醫(yī)生認真學習并切實落實《醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范》。
3、各科要加強交流，相互學習。組織學習優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學習、討論、虛心請教。
4、醫(yī)療文書書寫要按要求及時完成，進一步加強病歷環(huán)節(jié)質量督查工作。
5、病歷質量與質控獎懲掛鉤。對質量較差的病歷醫(yī)院將予以通報批評，并責令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質量好的病歷將予以表彰。
病歷質控問題篇二
輸血病歷質控整改措施
篇1：住院病歷的整改措施
篇1：住院病歷環(huán)節(jié)質量缺陷的原因及改進措施
住院病歷環(huán)節(jié)質量缺陷的原因及改進措施
打印病歷的質量缺陷與控制
病歷是記錄疾病發(fā)生發(fā)展過程和病情專柜的重要醫(yī)療文件，也是醫(yī)務人員在診療過程中的客觀，真實，完整的原始記錄和總結；是醫(yī)療質量，技術水平和管理水平綜合評價的依據(jù)，也是解決醫(yī)療糾紛，進行醫(yī)療事故鑒定的，判斷醫(yī)務人員過錯和醫(yī)療活動與損害后果之間因果關系的重要證據(jù)，近年來，隨著軍衛(wèi)一號軟件的廣泛應用，電子病歷的優(yōu)越性已為廣大醫(yī)務人員所共識。我院自20xx年實行電子病歷書寫以來，書寫格式統(tǒng)一規(guī)范，文字清晰，閱讀方便，管理有序，較手工病歷優(yōu)勢顯而易見。但隨著應用時間的延續(xù)，暴露出的缺陷和不足，也不容忽視。
一:電子病歷常見質量缺陷及原因分析
1.電子病歷常見質量缺陷
張冠李戴 部分醫(yī)生過分依賴電子病歷及模板，或利用計算機特有的復制，粘貼功能，對病歷的復制，往往不能客觀地，真實的描述患者的病情變化。同一病種的病歷，幾乎是同一個模式，缺乏個例特征，甚至經(jīng)常出現(xiàn)男女不分，左右混淆，健側與患側紊亂甚至張冠李戴等低級錯誤。
2.各級醫(yī)師查房內容雷同 在各級醫(yī)師查房記錄尤其是主治醫(yī)師和主任醫(yī)師查房記錄 中，經(jīng)常應用同一模板，很少有差別，主任醫(yī)師首次查房的內容常常是首次病程記錄的復制。沒有突出重點，沒有充分表達主任醫(yī)師的診斷分析能力。
3.病歷的內在質量不高 電子病歷的模式化，規(guī)范化，統(tǒng)一化確實避免了入院記錄中一 般項目的漏項，首次病程記錄不規(guī)范，各級醫(yī)師查房記錄不完整等方面不足，但是病歷的內在質量不高，上級醫(yī)師查房記錄常是局限于口號式的“四項原則”，即：疾病診斷依據(jù)，鑒別診斷，治療原則，治療過程中應注意的問題，多是僅有臺頭而沒有具體內容：例如將鑒別診斷寫為“應注意與某種疾病相鑒別”，羅列了數(shù)個疾病的診斷名稱，未能從患者的癥狀，體征，實驗室檢查等方面進行個體化分析，因而沒有達到鑒別診斷的效果；有時甚至牛頭不對馬嘴。
4.病程記錄不及時甚至超前完成 國家衛(wèi)生部和中醫(yī)藥管理局頒布的《病歷書寫基本
規(guī)范》明確規(guī)定，對病情穩(wěn)定的患者，3天記錄一次病程；對病情穩(wěn)定的慢性患者，至少5天記錄一次病程；少數(shù)醫(yī)生未能按照規(guī)定書寫病程記錄，超過7天甚至十幾天未寫病程記錄，或對同一次病程記錄進行反復復制，出現(xiàn)病程記錄一連數(shù)次內容完全相同，只是填寫日期不同；有時甚至日期已過去好幾年。還有個別醫(yī)生將病程早就復制好，只是加上了每3天一次的日期。
電子病歷缺陷的分析
1.醫(yī)生責任心不強目前我院電子病歷書寫主要由“三生”即：實習生，進修生，住院醫(yī)師擔任。這些人員工作實習，學習考試等任務較繁重，他們對考試考核，晉升比較重視，而對病歷書寫的重要性缺乏足夠的認識，認為病歷書寫在考核中沒有多少分量，不會影響畢業(yè)，晉升和聘用，因此，不少醫(yī)生圖省事方便，將個病種病歷模板復制備用。患者入院后套用一個模板，造成前后矛盾，內容部真實，反映不出患者的實際病情。
2.醫(yī)師的醫(yī)療水平不高
三生中較普遍存在醫(yī)學基礎理論薄弱，文化素養(yǎng)偏低，文字表達能力差，從事醫(yī)療實踐活動少，從醫(yī)時間短等不足。他們對上級醫(yī)師查房時所講述的內容不能充分理解，股無法準確進行書面表達。尤其對危重，疑難病例的描述，抓不住重點，很不到位。病程記錄內容空洞，流于形式，如同記流水賬，直接影響到病歷內涵的質量。
3.上級醫(yī)師重視不夠
部分主治醫(yī)師，科室主任整天忙于查房，手術，撰寫論文，對“三生”的電子病歷，未能結
合患者病情認真修改，只是在患者出院時進行簽名認
同，未進行必要的具體指導。電子病歷質量缺陷的控制
加強臨床醫(yī)師職業(yè)道德教育與“三基”訓練。對新來院的三生進行崗前培訓，內容包括：病歷書寫基本規(guī)范；崗位責任制；醫(yī)師職業(yè)道德教育及學習醫(yī)療法規(guī)，《醫(yī)療事故處理條例》，培養(yǎng)他們的責任感，提高法律意識和自我保護意識。養(yǎng)成嚴格，細致，準確的工作作風。平時對全院醫(yī)師進行三基訓練，提高全體醫(yī)師的基礎理論，基本技能，促進病歷內涵質量的提高。
充分發(fā)揮三級質控機構的作用
個臨床科室成立質控小組。抽調責任心強，醫(yī)療水平較高的醫(yī)師擔任成員。每周對本科室出院病歷進行科室自查，發(fā)現(xiàn)問題及時改正，杜絕問題病歷出科?？浦魅螌Ρ究剖页鲈翰v進行抽查，如有問題有床位醫(yī)師和主治醫(yī)師共同修改。醫(yī)院質控辦人員對出院歸檔病歷進行最后把關核查，并按有關標準評分，對不合格病歷及時退回并限時修改。使用甲級病案率達到95%，核查重點是疑難，危重，輸血，化療，及手術病歷。吧不合格病歷消滅在萌芽狀態(tài)。加大對在院病歷實時監(jiān)控力度
由質控辦人員對在院病歷實時監(jiān)控，每周至少抽出2個半天隊全院在院病歷進行監(jiān)控。對未能及時完成入院記錄，首次病程記錄，包括套用模板而無真實內容的發(fā)出警告，對病程記錄未按時完成的發(fā)短信給予提醒。只有抓好環(huán)節(jié)質量，才能保證終末質量較好的完成。建立獎懲機制 激勵青年醫(yī)師
根據(jù)歸檔電子病歷評查結果，每季度評出優(yōu)秀病歷，在全院醫(yī)療質量講評會上通報表揚，并發(fā)給獎金。對有明顯缺陷的病歷也一并指出，給予扣分，同時給予適當?shù)慕?jīng)濟處罰。每年舉行病歷展評會，評出最佳與最差病歷。
總之，病歷是重要的醫(yī)療文書，是反映患者病情的原始記錄。也是反映科室和醫(yī)院醫(yī)療水平的一個重要標志，只有各級人員齊心協(xié)力，齊抓共管，才能提高病歷質量。篇2：20xx年下半年病歷質量檢查存在問題持續(xù)整改措施
20xx年下半年病歷質量檢查存在問題
持續(xù)整改措施
20xx年截止12月份，住院病歷歸檔統(tǒng)計962份，抽查250份，甲級率91.96%，醫(yī)院病歷管理小組在12月10日對病歷書寫質量情況進行了檢查，現(xiàn)將檢查結果通報如下： 存在問題:
病歷質量較上半年有所提高，但仍存在不少問題，具體情況如下：
1、應標識頁碼部分空項多；
2、字跡潦草現(xiàn)象普遍，簽名不易辨認；
3、主訴不規(guī)范，不精練；
4、皮試結果陽性未在體溫單上標示；
5、個別醫(yī)囑無上級醫(yī)師簽名或替代簽名現(xiàn)象。
6、醫(yī)患溝通不到位。醫(yī)患溝通情況在病歷中記錄過分簡單，只停留在交待診斷、治療上，對疾病的恢復情況、注意事項、后遺癥、并發(fā)癥、醫(yī)療風險溝通不到位，不能做到及時、完整、系統(tǒng)、準確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認。
整改措施：
1、要繼續(xù)組織學習有關法律法規(guī)和規(guī)范，加強醫(yī)患溝通告知。各科室要進一步組織醫(yī)護人員認真學習《侵權責任法》、《病歷書寫基本規(guī)范》等法律法規(guī)。進一步強化法律意識，要使廣大醫(yī)護人員熟練掌握有關法律法規(guī)的內容和要求，嚴格執(zhí)行各種規(guī)定。要保持病歷的嚴肅性，保證病歷的時效性，注重病歷的證據(jù)性。
2、經(jīng)治醫(yī)師要認真負責地寫好每份病歷，把好病歷質量的自我控制 關。
3、認真落實三級醫(yī)師負責制，上級醫(yī)師要定期查閱下級醫(yī)師的病歷，及時修改審簽。
4、各科質控組織在科主任領導下，要認真對每份病歷（包括運行病歷和歸檔病歷）進行檢查和質量評定，對缺陷病歷及時整改，確保無乙、丙級病歷出現(xiàn)。
5、要加強病歷質量的考核和日常管理，進一步健全質量管理組織，充分發(fā)揮質量管理組織的作用，定期對住院病歷的質量進行檢查考核，并采取一定的獎懲措施。篇3：20xx上半年病歷質量檢查存在問題持續(xù)整改措施
20xx年上半年病歷質量檢查存在問題
持續(xù)整改措施
20xx年1-6月份住院病歷歸檔統(tǒng)計1366份，抽查300份，甲級率91.7%，醫(yī)院病歷管理小組，為提高病歷質量，保障醫(yī)療安全，對病歷書寫質量情況進行了檢查，現(xiàn)將檢查結果通報如下： 存在問題:
病歷質量較去年有所提高，沒有再發(fā)現(xiàn)缺大項和明顯涂改等現(xiàn)象，歸檔順序也較規(guī)范，病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄的時限要求上扣分不多；但仍存在較多問題，尤其是外科病歷，具體情況如下：
1、病歷書寫字跡潦草普遍存在，不易辨認，個別病歷有涂改現(xiàn)象；
2、病歷首頁、眉欄有缺項，年齡未帶單位；
3、知情同意告知書簽字不規(guī)范；
4、病歷中現(xiàn)病史記錄內容簡單，診斷依據(jù)不充分，及主訴與診斷、現(xiàn)病史不一致；
5、上級醫(yī)師查房內容包括補充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃等流于形式，過于簡單，或者過于煩瑣沒有重點，未體現(xiàn)上級醫(yī)師真實水平。
6、術前準備情況的記錄不完善；術后首次病程記錄缺
小項；手術記錄無手術是否順利、術中出血、輸血、輸液、尿量、標本是否送病檢等情況的記錄；觀察項目記錄不夠細致。整改措施：1、切實提高思想認識，重視病歷質量。
2、各科要組織醫(yī)生認真學習并切實落實《醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范》。
3、各科要加強交流，相互學習。組織學習優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學習、討論、虛心請教。
4、醫(yī)療文書書寫要按要求及時完成，進一步加強病歷環(huán)節(jié)質量督查工作。
5、病歷質量與質控獎懲掛鉤。對質量較差的病歷醫(yī)院將予以通報批評，并責令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質量好的病歷將予以表彰。
篇2：醫(yī)院輸血科質量安全管理與持續(xù)改進方案
醫(yī)院輸血科質量安全管理與持續(xù)改進方案
檢查標準1：落實《獻血法》和《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規(guī)范》等有關法律和規(guī)范。
考核方法：查看委員會，職責；實施細則、考核辦法；文件及資料；教育和培訓記錄。改進措施：① 醫(yī)院成立輸血管理委員會，負責臨床輸血的技術指導和監(jiān)督管理；指導臨床血液、血液成分和血液制品的合理使用；協(xié)調處理臨床輸血工作的重大問題。② 定期組織員工學習《獻血法》和《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規(guī)范》等有關法律和規(guī)范并貫徹落實。加強輸血科工作人員的業(yè)務學習，不斷提高業(yè)務能力；③ 制訂臨床用血的管理制度，信息反饋等制度；④ 制定《臨床輸血管理實施細則》、《臨床科室成分輸血考核辦法》等規(guī)定并執(zhí)行和落實；⑤ 每年組織醫(yī)院醫(yī)護人員進行臨床輸血知識培訓考核，使醫(yī)護人員掌握輸血基本知識；⑥ 每月召開質量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。
檢查標準2：設立輸血科，具備為臨床提供24小時配血、供血服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采供血。
考核方法：實地查看輸血科設施、設備、人員資質及相關制度，抽查工作人員掌握工作制度與操作規(guī)程的情況及備案。
改進措施：① 加強輸血科能力建設，做到布局合理，儀器和人員資質符合要求，確保臨床工作需要；② 與指定供血單位簽訂供血協(xié)議，輸血科貯血基數(shù)要達到3天急癥用血量，具備24小時為臨床提供輸血服務的能力；③ 嚴把質量關，輸血科血液完全符合規(guī)定要求，杜絕非法采供血現(xiàn)象的發(fā)生。按照衛(wèi)生部《采供血機構和血液管理辦法》，嚴禁非正常途徑的各種血液制品進入輸血科和臨床科室貯存、解凍、配血、發(fā)放和使用。檢查標準3：建立輸血質量全程監(jiān)
控，嚴格掌握輸血適應癥，科學、合理用血。考核方法：質管辦定期抽查輸血病例，輸血科室備案。
改進措施：① 不斷充實、改進、完善臨床用血管理制度，并在工作中貫徹落實。進一步完善輸血質量全程監(jiān)控，保證輸血安全；② 加強血液入庫、核對、交叉配血和出庫的技術操作規(guī)范和登記制度，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)程，確保輸血質量與安全；③ 加強輸血適應癥的宣傳，使醫(yī)護人員熟練掌握輸血適應癥，完成全血和成份輸血適應癥合格率≥90％，成分輸血比例≥90％的質量指標；④ 輸血科每月對臨床用血情況統(tǒng)計考核，指導臨床科學、合理、安全用血杜絕不合理用血，對臨床用血存在的問題及時反饋意見或通報。
檢查標準4：制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。
考核方法：查看控制輸血感染方案及實施情況；工作人員輸血技術操作規(guī)范掌握情況。改進措施：① 制定并實施控制輸血感染的方案；② 嚴格執(zhí)行報廢血液處理規(guī)定；③ 貯血冰箱每周消毒一次（75%酒精），并進行細菌學監(jiān)測，做好相關記錄；④ 輸血器材符合國家標準，“三證”齊全；杜絕不合格醫(yī)療用品購入和使用；⑤ 輸血完畢后血袋按規(guī)定回收輸血科，保存24小時后銷毀，做好一次性器材的銷毀記錄。
檢查標準5：落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗和核對制度。完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理制度。
考核方法：查看各種制度文件及執(zhí)行記錄。
改進措施：① 輸血前，做好臨床輸血申請單所查檢驗項目是否齊全的核對工作；② 嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)程，輸血申請單由主治醫(yī)師核準簽字后連同受血者血樣與預定輸血日期前送交輸血科，雙方核對后登記備案，受血者血樣各種信息要齊全；③ 輸血科工作人員從接收標本、交叉配血、發(fā)放血液要嚴格按臨床輸血技術規(guī)范嚴格操作，不得有誤；④ 病人輸血前經(jīng)治醫(yī)師應向患者或其家屬告知同意，在《輸血治療同意書》上簽字并存入病歷；⑤急診用血或患者及家屬不能簽字者時，應報醫(yī)院職能部門同意，備案并記入病歷，用血量超過20xx毫升需報請醫(yī)院職能部門批準；⑥加強輸血科工作人員醫(yī)院感染知識的教育，做好輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理。
篇3：20xx上半年病歷質量檢查存在問題持續(xù)整改措施
20xx年上半年病歷質量檢查存在問題
持續(xù)整改措施
20xx年1-6月份住院病歷歸檔統(tǒng)計1366份，抽查300份，甲級率91.7%，醫(yī)院病歷管理小組，為提高病歷質量，保障醫(yī)療安全，對病歷書寫質量情況進行了檢查，現(xiàn)將檢查
結果通報如下： 存在問題:
病歷質量較去年有所提高，沒有再發(fā)現(xiàn)缺大項和明顯涂改等現(xiàn)象，歸檔順序也較規(guī)范，病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄的時限要求上扣分不多；但仍存在較多問題，尤其是外科病歷，具體情況如下：
1、病歷書寫字跡潦草普遍存在，不易辨認，個別病歷有涂改現(xiàn)象；
2、病歷首頁、眉欄有缺項，年齡未帶單位；
3、知情同意告知書簽字不規(guī)范；
4、病歷中現(xiàn)病史記錄內容簡單，診斷依據(jù)不充分，及主訴與診斷、現(xiàn)病史不一致；
5、上級醫(yī)師查房內容包括補充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃等流于形式，過于簡單，或者過于煩瑣沒有重點，未體現(xiàn)上級醫(yī)師真實水平。
6、術前準備情況的記錄不完善；術后首次病程記錄缺小項；手術記錄無手術是否順利、術中出血、輸血、輸液、尿量、標本是否送病檢等情況的記錄；觀察項目記錄不夠細致。
整改措施：
1、切實提高思想認識，重視病歷質量。
2、各科要組織醫(yī)生認真學習并切實落實《醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范》。
3、各科要加強交流，相互學習。組織學習優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學習、討論、虛心請教。
4、醫(yī)療文書書寫要按要求及時完成，進一步加強病歷環(huán)節(jié)質量督查工作。
5、病歷質量與質控獎懲掛鉤。對質量較差的病歷醫(yī)院將予以通報批評，并責令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質量好的病歷將予以表彰。
病歷質控問題篇三
出院病歷的檢查
一、查出院病歷首頁、病歷質量評定表的簽名
二、查出院病歷排序
（一）查排序
1.住院病歷首頁2.出院或死亡記錄3.死亡討論記錄單4.入院記錄或再入院記錄、接收記錄5.診療計劃6.完全病歷7.病程記錄含轉科記錄、術后病志（按日期先后排）8.手術病人記錄排序：（1）手術同意書（2）輸血同意書、輸血單（3）術前討論記錄（4）麻醉記錄（麻醉查房—麻醉同意書—麻醉記錄）（5）手術記錄、麻醉術后訪視（6）產(chǎn)科：產(chǎn)時、產(chǎn)后記錄9教授查房記錄、大會診、疑難病例討論記錄10.會診單11.藥物記錄單12.三大常規(guī)報告單13.血液生化報告黏貼單（按先后順序排列呈疊瓦式黏貼）14.各種特殊檢查及報告單（x線、b超、ct、ecg、內鏡等）15.各種告知書、申請單、同意書、談話記錄16.入院告知書17.入院評估單18.跌倒評估單、跌倒措施單19.難免壓瘡評估單20.約束帶使用告知同意書21.留置針使用告知同意書22.特殊護理記錄單、手術護理記錄單（接生敷料、器械清點單）23.長期醫(yī)囑單24.輸液卡黏貼單、執(zhí)行卡24.臨時醫(yī)囑單25.三測單26.嬰兒病歷（）27.上次住院病歷28.死亡病人門診病歷
（二）排序扣分標準
醫(yī)生病歷排序錯誤不扣分，但要在質控評定表指出；護理病歷排序錯誤扣分，如果醫(yī)生病歷排在護理病歷中或護理病歷排在醫(yī)生病歷中扣分
（三）排序時重點看的內容
1.病人費用大項統(tǒng)計2.催產(chǎn)素監(jiān)護表、產(chǎn)程圖3.輸血單：化驗室交叉配血結果是否寫全、核對人是否雙簽名、輸血的開始、結束時間是否寫全
三、
入院告知書
重點檢查有無患者或家屬簽名、與患者關系、電話
四、入院評估單
1.只能用藍黑墨水鋼筆書寫2.年齡要有單位（歲、月、天、小時）3.過敏史：過敏藥物用紅筆寫，過敏食物用藍鋼筆書寫4飲食5.大便6.小便7.自理能力8.肢體活動情況9生命體征
10.右眼、右耳
五、護理記錄單
1新病人護志2.危重病人護志3.手術病人護志4.?？撇∪?.病情變化的記錄6.記錄的宣教內容要重點查看7.出入水量記錄8.化療藥物滲漏進行了處理的病人9.出院指導10.手術護理記錄單11.本院統(tǒng)一使用藍黑墨水書寫12.護理文書書寫應當文字工整，字跡清楚，當出現(xiàn)錯別字時，應當使用雙橫線畫在錯字上，而不是使用單橫線，并保持原紀錄清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
六、長期醫(yī)囑單
1.重整醫(yī)囑要有核對護士簽名2.注意出院醫(yī)囑是否有執(zhí)行、核對簽名
七、輸液卡、執(zhí)行卡
1.對化療藥物、特殊藥物、新藥的滴數(shù)要做重點檢查2.執(zhí)行卡：注意檢查是否有開立、停止日期、轉抄核對簽名，（出院、轉科可無停止日期）
八、臨時醫(yī)囑單
1注意檢查“約血、術前針、備皮、痰培養(yǎng)、舌下含服藥物、禁食、禁飲”醫(yī)囑的執(zhí)行簽名。輸血醫(yī)囑要有雙簽名。2.注意檢查皮試結果備案，如為陽性結果則要檢查三測單是否有記錄。結核菌素試驗標明結果還要有特護單記錄。3.如有灌腸、物理降溫醫(yī)囑，則要注意查看三測單是否有記錄。4.注銷線
九.三測單
1.術后天數(shù)、返病房的三測記錄2.手術、出院、轉科分娩時間3.灌腸、物理降溫后復測體溫記錄，藥物過敏記錄、血壓記錄4.缺少三測記錄
十、注意幾個問題
1.病例缺陷用鋼筆書寫在質量評定表上（勿用圓珠筆）
2.妥善保管病歷，不丟失、不污染病歷
3每期《質控簡訊》請認真閱讀
病歷質控問題篇四
病歷質量環(huán)節(jié)質控方法及質控點
一、病歷質控環(huán)節(jié)
根據(jù)醫(yī)療質量檢查流程和可行性，把病歷質控環(huán)節(jié)分解為3級。
一級環(huán)節(jié)：
病歷質量監(jiān)控分為病案首頁、住院志、病程記錄、醫(yī)囑和醫(yī)囑單，重點檢查有無嚴重缺項。
二級環(huán)節(jié)：
1、病案首頁：
主要分為病人一般情況，門(急)診診斷，入院時情況，入院診斷，入院確診日期，出院診斷，醫(yī)院感染名稱，病理診斷，損傷、中毒原因，診療效果轉歸、診斷符合情況，搶救及搶救成功標準，住院診斷治療、手術各診斷符合性等。
2、住院志：
書寫形式(入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入院記錄、24小時內入院死亡記錄)分為主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史及婚育史(月經(jīng)及婚姻史)、家庭史、體格檢查、輔助檢查、診療計劃、診斷等。
3、病程記錄：
分為首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交(接)班記錄、轉科記錄、階段小結、搶救記錄、會診記錄、術前小結、術前討論記錄、麻醉記錄、手術記錄、手術護理記錄、術后首次病情記錄、出院記錄(小結)、死亡記錄、死亡病例討論記錄等，其他記錄包括手術同意書、麻醉同意書、特殊檢查(治療)同意書等。
三級環(huán)節(jié)：
將二級分解內容再次細化，如主訴中迫使病人就診的主要診斷及時間描述的準確性，詞語使用是否恰當，現(xiàn)病史中與本次疾病有關的主要誘因，起病情況，伴隨癥狀，有鑒別意義的癥狀及體征描述等，三級分解是在二級基礎上進一步細化，直至直接記錄，主要看能否體現(xiàn)出病歷內涵質量及醫(yī)療水平。
制定檢查表格：
根據(jù)質量控制辦公室發(fā)現(xiàn)日常檢查存在的主要隱患，如核心制度落實情況不力，針對性制定三級醫(yī)師查房制度檢查表、手術患者病歷檢查表、危重疑難病歷管理檢查表，每次查房針對一個問題進行檢查，計算達標率。
二、質控方法
1、重點對象：
新入院病人、病危及疑難重癥病人、手術病人、急癥病人、特殊治療病人。
2、重點崗位：
門診人流術、產(chǎn)科、新生兒科、icu、骨科、麻醉科等。
3、重點環(huán)節(jié)：
(1)時限控制點，針對整個醫(yī)療過程中診斷醫(yī)療質量關鍵要素，采用能夠體現(xiàn)醫(yī)療時效性指標進行控制。
(2)查房質控點：三級醫(yī)師查房制度完成情況，出診會診制度落實情況，三日內確診率等。
(3)手術質控點：術前討論、術前告知、術前談話、術前小結、手術記錄、術后記錄、術前三日查房記錄、主刀醫(yī)師術前查房記錄、主刀醫(yī)師及上級醫(yī)師簽字時效性、準確性等。
(4)麻醉質控點：麻醉術前訪視、麻醉記錄。
(5)會診質控點：請會診記錄、會診記錄、會診到達時限、會診醫(yī)師職稱、專業(yè)等。
(6)搶救質控點：搶救記錄、搶救成功記錄、搶救參加人員姓名、技術職稱、搶救時間及處理措施、上級醫(yī)師簽名等。
(7)輸血質控點：輸血(全血、成份血)適應癥、禁忌癥掌握、輸血前九項檢查、輸血告知輸血不良反應回報、輸血記錄、護理操作記錄、輸血雙查對制度等。
4、抗生素合理使用： 實施抗生素分級管理落實情況，限制性及非限制性使用藥物情況，病原學檢查及藥敏試驗、預防性使用抗生素時限及品種。
5、現(xiàn)場處理： 對環(huán)節(jié)質控每份病歷存在缺陷記錄在冊，當事人在現(xiàn)場立即修正，當事人不在現(xiàn)場，由上級醫(yī)師及科主任確認，轉告并修正，24～４８小時內再復查。
6、及時反饋： 對環(huán)節(jié)質控發(fā)現(xiàn)問題，及時匯總，結合終末質控情況，提出整改措施，作出月報季評，院周會及質量管理委員會上通報，予以獎懲兌現(xiàn)。
病歷質控問題篇五
病歷書寫質控管理制度
一、住院病歷三級質控
（一）、一級質控
1、一級質控員：住院醫(yī)師。
2、質控內容：
負責做好本人所有住院病歷歸檔前的質控工作，對本人病歷質量負責；按照病歷完整性、及時性、準確性的要求，對本人病歷進行全面的質控，抓好病歷質量。
（二）、二級質控
1、二級質控員：科主任、護士長。
2、質控內容：
（1）科主任、護士長對本科室的病歷質量負責；科主任對本科室質控醫(yī)師質控過病歷，每月抽查并上報質控小組。
（2）所有出院病歷須在病人出院后完成二級質控并由科主任交于護士，護士長質控整理完成后歸檔至病案室。
（三）、三級質控
1、三級質控員：醫(yī)院聘任的病歷質控員。
2、質控內容：
（1）對每份出院病歷對照我院病歷評分標準，查找病案書寫缺陷，嚴格評分，發(fā)現(xiàn)問題記錄在反饋單上。
病歷質控問題篇六
篇一：護理質控檢查及整改措施07 護理質控檢查及整改措施篇二：第二季度護理護理質控檢查整改措施 第二季度護理護理質控檢查整改措施 神經(jīng)外科一區(qū)李群香 消毒隔離：
1、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，尤其是醫(yī)院改建期間，定期檢查醫(yī)護人員執(zhí)行無菌技術和消毒隔離技術情況，監(jiān)督檢查科室清潔衛(wèi)生工作情況。
2、組織科室護士學習醫(yī)院感染管理質量評價標準，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，預防院內感染的發(fā)生，使每位護士掌握職業(yè)暴露的處理程序。
3、培養(yǎng)護士良好的習慣凡是液體、棉枝、茂康碘開包或開瓶后及時填寫使用日期，同時經(jīng)常督促和檢查，加大執(zhí)行力度。
4、每星期檢查一次紫外線登記、含氯消毒劑監(jiān)測登記和醫(yī)療垃圾放置的情況發(fā)現(xiàn)問題及時修正。
護理文書：
存在問題：醫(yī)囑單：一份臨囑缺頁碼。
護理記錄單：首次護理記錄單缺項。一份護理記錄不全善。住院須知缺項。大交班本：一班未簽名。整改措施：
1、針對存在問題組織學習護理文書書寫規(guī)范，加強檢查發(fā)現(xiàn)及時修正。
2、督促醫(yī)生在開醫(yī)囑及時填寫頁碼。
3、經(jīng)常查看交班本，發(fā)現(xiàn)問題及時改正。 特一級護理、基礎護理質控檢查情況
病人護理存在問題：輸液速度與輸液卡不符。27床、5床翻身卡填寫不全
考核存在問題：病情觀察無針對性：腦損傷病人無觀察病人瞳孔變化及呼吸道情況，對病人異?；?、檢查欠熟悉。整改措施：
1、落實基礎護理三級質控檢查：即責任護士—護理組長—護長，每天進行質控查房。實行組長負責制，護長加強監(jiān)督。加強基礎知識的培訓。
2、加強?？萍膊∠嚓P知識的學習培訓，如組織學習?？萍膊〕Ｒ姲Y狀、體征及并發(fā)癥相關臨床表現(xiàn)觀察掌握相關檢查結果，掌握所管床的病情對病人負責。篇三：護理質控記錄 一月份護理工作小結 一月份工作計劃：
1、制定護理工作年計劃、季安排、月重點
2、制定“三基三嚴”培訓計劃。
3、組織護理質量管理委員會會議，明確職責與分工。
4、對衛(wèi)生局年終檢查護理工作中存在的問題進行分析，找出原因，認真整改。
2、工作小結： 本月按計劃順利完成各項護理工作，制訂了 2010 年護理工作 年計劃、季安排和月重點，擬定了三基三嚴培訓計劃，并按計劃實施 各項工作。組織了護理質量管理委員會議，明確職責與分工，以便各 負其責開展工作。對衛(wèi)生局年終檢查護理工作工作中存在的問題進行 了及時整改。一月份護理工作存在的問題：
1、病房雜物較多，健康宣教無床尾標識，2、門診注射室輸液日卡不規(guī)范，個別護士著裝不規(guī)范。
3、兩病區(qū)護理文書有字跡潦草、涂改現(xiàn)象，三測單繪制欠美觀；執(zhí) 行醫(yī)囑皮試結果未填寫。
4、手術室環(huán)境欠安靜，接送車欠整潔；巡回護士對抽考相關制度不 知曉，患者出手術室無輸液卡。
5、供應室布局欠合理，不符合院感要求。
6、護士在日常工作中，儀表有欠規(guī)范現(xiàn)象、勞動紀律較松懈。
3、整改措施：
1、護理部加強制度落實的督導。
2、強調護士長在科室管理中的重要性。
3、科室嚴格按照《醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范》進行培訓，規(guī)范護理文 書的書寫。
4、加強護士言行規(guī)范的學習。
5、嚴格執(zhí)行技術操作規(guī)程和護理常規(guī)。
6、向分管院領導反映供應室布局不合理，院領導表示將和其它院領 導協(xié)商，酌情整改。
4、護理部 二月份護理工作小結 二月工作計劃：
1、深入科室檢查、督導護理文書書寫情況。
2、安排春節(jié)值班和組織節(jié)前巡查。
5、工作小結： 本月按計劃圓滿完成工作任務，針對上月護理文書中存在的問題進行 檢查和督導，本月護理文書缺項漏項現(xiàn)象大有好轉，各區(qū)域醫(yī)療廢物 按規(guī)范處理。護理部還組織科室護士長進行了春節(jié)前巡查：
1、各科 室春節(jié)值班人員已落實。
2、急救藥械管理規(guī)范，完好率 100%。
3、備用藥品及各類物品準備充足，但門診觀察室要多準備2 各備用氧氣 以備急需。
6、存在問題：
1、病房雜物較多，三短九潔落實不到位。
2、消毒隔離制度執(zhí)行不到位，無菌容器封閉不嚴，地面欠清潔等。
3、門診注射室一人一巾一帶落實不到位。
4、兩病區(qū)護理文書仍有涂改現(xiàn)象，三測單繪制欠主觀、有漏缺項；護理記錄單內容填寫不完整。
7、整改措施：
1、加強晨晚間護理，做好衛(wèi)生宣教，做好病人的基礎護理工作。
2、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，做好清潔消毒滅菌和登記工作。
3、繼續(xù)加強護理文書的書寫，護士長和質控員嚴格督查病歷質量。
8、護理部 三月護理工作存在問題及整改措施
一、存在問題：
1、病房管理仍需加強，床單位欠整潔，雜物較多。
2、健康宣教工作落實不夠到位，少數(shù)病人對健康知識不知曉。
3、護士言行舉止欠規(guī)范，有個別護士上班時做與工作無關的事情。 對待病患態(tài)度欠熱情周到。
4、個別科室護士拔針未帶拔針盤，輸液卡有未簽名現(xiàn)象。
5、檢查各科室相關登記，有漏缺和代簽名現(xiàn)象。
9、二、整改措施
1、加強晨晚間護理，做好衛(wèi)生宣教，做好病人的基礎護理工作。
2、認真落實健康宣教工作，責任到人，護士長督導，對未嚴格落實 的給予相應的經(jīng)濟處罰。
3、加強護士言行規(guī)范的學習。每日晨會護士長督導。
4、嚴格執(zhí)行技術操作規(guī)程和護理常規(guī)。
5、嚴格各項制度的落實，每班做好本職工作并做好相關的登記，對 不認真落實的給予批評，情節(jié)嚴重的給予通報批評和經(jīng)濟處罰。
10、護理部 2010-3 四月護理工作小結 四月工作計劃
1、護士節(jié)活動安排（護士禮儀培訓、護士節(jié)慶?；顒游乃嚬?jié)目演練）
2、重點檢查各科室院感管理情況。
11、工作小結 本月按計劃順利完成各項護理工作，對上個月工作中存在的問題 按整改措施進行了整改：加強了晨晚間護理，健康宣教工作落實到責 任人，避免了許多安全隱患；嚴格執(zhí)行查對制度和護理操作規(guī)程，巡 視病房及時，能及時發(fā)現(xiàn)輸液滲漏并處理。對各科室院感管理情況進 行了檢查，個別科室醫(yī)療垃圾和生活垃圾區(qū)分不嚴，對不符合院感標 準的加大力度整改，逐步完善。護士節(jié)文藝活動準備工作有條不紊進 行。
12、三月份工作中存在的問題如下：個別病人物品放置過多、過亂，個 別病人使用小電鍋熱飯；護理文書周測血壓漏測記。醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑 漏簽名；護理記錄中外出病人未歸院漏記錄。
13、整體護理存在問題：對 病情、用藥、肢體康復訓練了解不全面，肢體功能鍛煉手法不準確。
14、整改措施：對以上存在的問題發(fā)現(xiàn)后進行總結分析，查找存在問題的 原因，分析可能引起的不良后果，使責任護士對工作中存在的問題從 主觀上有正確的認識。倡導人人參與病房管理，督促病人及家屬將物 品整理好，解釋不能使用自帶電器的原因，取得病人的配合，為病人 創(chuàng)造整潔、舒適的治療環(huán)境；對新入院的病人護理員在病人病情許可 的情況下及時進行衛(wèi)生處置，主管護士要監(jiān)督檢查；技術操作要反復 多次練習，力求精益求精；治療班要時刻檢查治療用品的供應是否符 合質量要求，下班前要把每項工作再檢查一次，避免遺漏；護理文書 的書寫主要是要加強責任心，每執(zhí)行一項醫(yī)囑及時簽名、記錄，下班 前再核對一次；整體護理及健康教育要保持連續(xù)性，反復強化，主管 護士要及時評價，持續(xù)改進。加強院感知識學習，加強自身防護，嚴格執(zhí)行《院內感染管理 條例》的要求，落實到工作中的每一個細節(jié)，嚴格消毒隔離制度和無 菌技術操作。
15、護理部 五月護理工作小結 五月工作計劃
1、組織慶祝 5.12 護士節(jié)活動。
2、檢查科內各種登記及護理八大本完成情況
16、工作小結 本月按計劃順利完成各項護理工作，對上個月工作中存在的問 題按整改措施進行了整改：加強病房管理，做好衛(wèi)生健康宣教；病 歷書寫后認真核查，提高護理文書書寫質量；成功舉辦了“5.12”護士節(jié)文藝活動，對全體護理人員的文化素養(yǎng)有了一定的提升。對各科室內各種登記及護理八大本完成情況做了一次詳細的 檢查，總體執(zhí)行情況較好，個別科室流于形式，落實不夠到 位。查對醫(yī)囑記錄本登記不規(guī)范，有代簽名現(xiàn)象。本月存在問題：病房管理存在問題是個別病人物品多而亂，要求 各個班次均要參與病房管理，隨時督促整理，分管護士要深入細 致地做好解釋工作，對病人暫時無法帶走的物品，放倉庫拒廚暫存。對新入院的病人在不影響病情及搶救的情況下，或病情穩(wěn)定后及 時進行衛(wèi)生處置。技術操作主要是細節(jié)問題，要反復練習，才能精益 求精。消毒隔離存在的問題主要是責任心不強，明知故犯，加強自覺 執(zhí)行制度的意識教育。護理文書書寫個別護士仍沒有養(yǎng)成寫完記錄后 自查一遍的習慣，繼續(xù)強化教育。護理部 2010 年 5 月 六月護理工作存在問題及整改措施
一、存在問題：
1、病房管理存在問題是仍有個別病房物品雜亂；個別科室“三短 九潔”落實不到位；床單位病人出院后終末消毒不及時；
2、辦理病人出院流程不合理，手續(xù)繁雜。
3、消毒隔離存在的問題主要是無菌容器的消毒滅茵未按無菌技術 要求嚴格落實，供應室消毒記錄欠完整；產(chǎn)房進出未換鞋 和未穿隔離衣．
4、病歷文書仍有字跡潦草、刮涂現(xiàn)象。
二、整改措施
1、要求護士長加強病房管理，在護理查房時嚴格督導，各個班次均 要參與病房管理，隨時督導整理；加強病人基礎護理，做好病床單 位的終末消毒。
2、簡化病人出院流程，減輕病人的負擔。避免不必要的繁瑣。
3、嚴 格 落 實 消 毒 隔 離 制 度 的 落 實，嚴 格 執(zhí) 行 無 菌 技 術 操 作 規(guī) 程 做 好 消 毒 滅 菌 和 隔 離 工 作。
4、護 士 長 加 大 管 理 力 度，做 好 各 項 病 歷 文 書 的 書 寫 和 各 項 登 記 工 作。著 重 強 調 正 確 的 書 寫 方 式，加 強 工 作 責 任 心。護 理 部 2 0 1 0 年 6 月 七月護理工作小結 七月工作計劃
1、組織全院護理操作考試．
2、安排新上崗人員和重點科室的母乳喂養(yǎng)培訓及考試．
3、重點檢查健康教育落實情況 工作小結 本月按計劃順利完成各項護理工作，對上個月工作中存在的問題 按整改措施進行了整改：加強病房管理．做好衛(wèi)生健康宣教：病歷書 寫后認真核查，提高護理文書書寫質量；嚴格消毒隔離制度落實到位． 按時組織護理操作考試，考試合格率90%．開展母乳喂養(yǎng)知識培訓并 組織考試，合格率 100%。抽查病人及家屬對相關健教知識知曉 ． 本月存在問題：
1、病房雜物較多，三姐九潔落實不到位． 2.消毒隔離制度執(zhí)行不到位，無菌容器封閉不嚴地面欠清潔等．
3、健康教育工作仍需加強．安全管理知識應宣傳到每位患者．
4、業(yè)務學習還需繼續(xù)加強，極個別護士學習態(tài)度消極． 整改措施： 1.加強晨晚問護理．做好衛(wèi)生宜教，做好病人的基礎護理工作．
2、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，做好清潔消毒滅菌和登記工作．
3、繼續(xù)加強護理又書的書寫，護士長和質控員嚴格督查病歷質量． 對學習態(tài)度不端正的給予相應經(jīng)濟處罰，考核不合格的人重新學習再補考． 護理部 2010 年 7 月 八月護理工作小結 八月工作計劃
1、組織全院護理操作考試。
2、安排新上崗人員和重點科室的三基培訓及考試。
3、重點檢查健康教育落實情況。 工作小結 本月按計劃順利完成各項護理工作，對上個月工作中存在的問題按 整改措施進行了整改：加強病房管理，做好衛(wèi)生健康宣教；病歷書 寫后認真核查，提高護理文書書寫質量；嚴格消毒隔離制度落實到位。急救藥品物品器械管理規(guī)范，完好率 100%;按時組織護理操作考試，考試合格率 95%。開展三基三嚴知識培訓并組織考試，合格率 100%,.各科室無菌物品完好率 100%;護士行為基本規(guī)范；各科室質控工 作開展持續(xù)改進，有記錄和質量追蹤。本月存在問題：
1、病房雜物較多，抽查經(jīng)管護士對病人病情未做到熟練知曉。
2、消毒隔離制度執(zhí)行不到位，物表清潔消毒未嚴格執(zhí)行，地面欠 清潔，吸氧裝置濕化瓶未干燥保存。
3、個別護士對核心制度未做到熟練知曉，仍需加強學習。
4、業(yè)務學習還需繼續(xù)加強，極個別護士學習態(tài)度消極。
5、兒科靜脈留置針注射時未注明注射時間。 整改措施：
1、加強晨晚間護理，做好衛(wèi)生宣教，做好病人的基礎護理工作。
2、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，做好清潔消毒滅菌和登記工作。
3、繼續(xù)加強護理文書的書寫，護士長和質控員嚴格督查病歷質量。
4、對學習態(tài)度不端正的給予相應經(jīng)濟處罰，考核不合格的 人重新學習再補考。
5、加強核心制度和崗位職責的學習，做到每個護理人員熟練知 曉。
6、對特殊管道的護理操作嚴格按操作規(guī)程執(zhí)行，特殊導管有 標識，記錄留置時間有更換敷料時間，按要求更換。護理部 2010 年 8 月 九月護理工作小結 九月工作計劃
1、組織全院護理操作考試。
2、安排新上崗人員和重點科室的三基培訓及考試。
3、重點檢查健康教育落實情況。 工作小結 本月按計劃順利完成各項護理工作，對上個月工作中存在的問題 按整改措施進行了整改：加強病房管理，做好衛(wèi)生健康宣教；病歷 書寫后認真核查，提高護理文書書寫質量；嚴格消毒隔離制度落實到位。急救藥品物品器械管理規(guī)范，完好率100%;按時組織護理操作考試，考試合格率95%。開展三基三嚴知識培訓并組織考試，合格率100%。各科室無菌物品完好率 100%;各科室質控工作開展持續(xù)改進，有記錄和質量追蹤。本月存在問題：
1、病房雜物較多，抽查經(jīng)管護士對病人未做到熟練知曉。
2、消毒隔離制度執(zhí)行不到位，床單位、濕化瓶終末消毒不及時，治療車清潔消毒未嚴格落實。
3、護理文書字跡潦草，有刮涂現(xiàn)象，皮試結果漏填。
4、護士儀表行為欠規(guī)范，有指甲過長、著裝不規(guī)范，私自換班現(xiàn)象。工 作中未做到四輕。
5、交接班制度落實不到位，交
病歷質控問題篇七
病歷質控回報
內兒科住院部：
經(jīng)醫(yī)務科質控人員抽查，你科一月份病歷存在如下共同問題，請認真按2008年版《病歷書寫規(guī)范》的要求，加強本科醫(yī)務人員對新規(guī)范的學習，規(guī)范病歷書寫行為，提高甲級病歷的比率。
1、各醫(yī)療文書醫(yī)師都有缺乏冠簽意識；
2、麻醉醫(yī)師、護士交接病人未記錄；
3、醫(yī)護未執(zhí)行12小時簽時制（0時—12時用am表示，12—24 時用pm表示），護理記錄生命體征、尿量不詳細（手術者）；
4、各病程記錄輔檢描述不完善。
劉家隔鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務科2010年2月28日
病歷質控問題篇一
篇1：住院病歷環(huán)節(jié)質量缺陷的原因及改進措施
住院病歷環(huán)節(jié)質量缺陷的原因及改進措施
住院病歷環(huán)節(jié)質量能直接反映醫(yī)院醫(yī)療工作過程質量,反映醫(yī)院管理水平和醫(yī)療服務水平高低。相對于病歷終末質量而言,加強病歷環(huán)節(jié)質量控制,及時發(fā)現(xiàn)環(huán)節(jié)質量缺陷并進行快速有效的反饋,對于提高醫(yī)護質量,堵塞漏洞,保證醫(yī)療安全具有重要意義。筆者結合工作實踐,分析住院病歷環(huán)節(jié)質量缺陷的主要表現(xiàn)、發(fā)生原因并提出管理對策。1病歷環(huán)節(jié)質量缺陷主要表現(xiàn)1。1重要缺陷①病歷缺乏客觀性、真實性、準確性、及時性:尤其是在電子病歷使用中隨意進行復制粘貼,同病種病歷大量使用模板,雷同化現(xiàn)象比較突出,這樣的病歷不可能準確反映患者疾病特點,也無法體現(xiàn)診療工作的個體化原則,失去病歷的科學價值;②未按規(guī)定時限記錄上級醫(yī)師查房意見熏記錄中缺乏病情系統(tǒng)分析、診斷及鑒別診斷、治療原則及注意事項:有的下級醫(yī)師不認真執(zhí)行上級醫(yī)師查房作出的指示,在病歷中既不記載,也不說明理由;③執(zhí)行制度不嚴格,尤其重?；颊卟荒苷J真執(zhí)行危重病例討論制度、術前討論制度、會診制度、交接班制度,嚴重影響診療質量;④時限性差,入院記錄、首次病程記錄、手術患者術后病程記錄、手術記錄等書寫不及時,首次病程記錄層次不清晰,診斷分析內容簡單,診斷依據(jù)不充分,術后病程記錄不能詳細提。
打印病歷的質量缺陷與控制
病歷是記錄疾病發(fā)生發(fā)展過程和病情專柜的重要醫(yī)療文件，也是醫(yī)務人員在診療過程中的客觀，真實，完整的原始記錄和
總結
；是醫(yī)療質量，技術水平和管理水平綜合評價的依據(jù)，也是解決醫(yī)療糾紛，進行醫(yī)療事故鑒定的，判斷醫(yī)務人員過錯和醫(yī)療活動與損害后果之間因果關系的重要證據(jù)，近年來，隨著軍衛(wèi)一號軟件的廣泛應用，電子病歷的優(yōu)越性已為廣大醫(yī)務人員所共識。我院自20xx年實行電子病歷書寫以來，書寫格式統(tǒng)一規(guī)范，文字清晰，閱讀方便，管理有序，較手工病歷優(yōu)勢顯而易見。但隨著應用時間的延續(xù)，暴露出的缺陷和不足，也不容忽視。
一:電子病歷常見質量缺陷及原因分析
1.電子病歷常見質量缺陷
張冠李戴 部分醫(yī)生過分依賴電子病歷及模板，或利用計算機特有的復制，粘貼功能，對病歷的復制，往往不能客觀地，真實的描述患者的病情變化。同一病種的病歷，幾乎是同一個模式，缺乏個例特征，甚至經(jīng)常出現(xiàn)男女不分，左右混淆，健側與患側紊亂甚至張冠李戴等低級錯誤。
2.各級醫(yī)師查房內容雷同 在各級醫(yī)師查房記錄尤其是主治醫(yī)師和主任醫(yī)師查房記錄
中，經(jīng)常應用同一模板，很少有差別，主任醫(yī)師首次查房的內容常常是首次病程記錄的復制。沒有突出重點，沒有充分表達主任醫(yī)師的診斷分析能力。
3.病歷的內在質量不高 電子病歷的模式化，規(guī)范化，統(tǒng)一化確實避免了入院記錄中一
般項目的漏項，首次病程記錄不規(guī)范，各級醫(yī)師查房記錄不完整等方面不足，但是病歷的內在質量不高，上級醫(yī)師查房記錄常是局限于口號式的“四項原則”，即：疾病診斷依據(jù)，鑒別診斷，治療原則，治療過程中應注意的問題，多是僅有臺頭而沒有具體內容：例如將鑒別診斷寫為“應注意與某種疾病相鑒別”，羅列了數(shù)個疾病的診斷名稱，未能從患者的癥狀，體征，實驗室檢查等方面進行個體化分析，因而沒有達到鑒別診斷的效果；有時甚至牛頭不對馬嘴。
4.病程記錄不及時甚至超前完成 國家衛(wèi)生部和中醫(yī)藥管理局頒布的《病歷書寫基本
規(guī)范》明確規(guī)定，對病情穩(wěn)定的患者，3天記錄一次病程；對病情穩(wěn)定的慢性患者，至少5天記錄一次病程；少數(shù)醫(yī)生未能按照規(guī)定書寫病程記錄，超過7天甚至十幾天未寫病程記錄，或對同一次病程記錄進行反復復制，出現(xiàn)病程記錄一連數(shù)次內容完全相同，只是填寫日期不同；有時甚至日期已過去好幾年。還有個別醫(yī)生將病程早就復
制好，只是加上了每3天一次的日期。
電子病歷缺陷的分析
1.醫(yī)生責任心不強目前我院電子病歷書寫主要由“三生”即：實習生，進修生，住院醫(yī)師擔任。這些人員工作實習，學習考試等任務較繁重，他們對考試考核，晉升比較重視，而對病歷書寫的重要性缺乏足夠的認識，認為病歷書寫在考核中沒有多少分量，不會影響畢業(yè)，晉升和聘用，因此，不少醫(yī)生圖省事方便，將個病種病歷模板復制備用?；颊呷朐汉筇子靡粋€模板，造成前后矛盾，內容部真實，反映不出患者的實際病情。
2.醫(yī)師的醫(yī)療水平不高
三生中較普遍存在醫(yī)學基礎理論薄弱，文化素養(yǎng)偏低，文字表達能力差，從事醫(yī)療實踐活動少，從醫(yī)時間短等不足。他們對上級醫(yī)師查房時所講述的內容不能充分理解，股無法準確進行書面表達。尤其對危重，疑難病例的描述，抓不住重點，很不到位。病程記錄內容空洞，流于形式，如同記流水賬，直接影響到病歷內涵的質量。
3.上級醫(yī)師重視不夠
部分主治醫(yī)師，科室主任整天忙于查房，手術，撰寫論文，對“三生”的電子病歷，未能結合患者病情認真修改，只是在患者出院時進行簽名認同，未進行必要的具體指導。
電子病歷質量缺陷的控制
加強臨床醫(yī)師職業(yè)道德教育與“三基”訓練。對新來院的三生進行崗前培訓，內容包括：病歷書寫基本規(guī)范；崗位責任制；醫(yī)師職業(yè)道德教育及學習醫(yī)療法規(guī)，《醫(yī)療事故處理條例》，培養(yǎng)他們的責任感，提高法律意識和自我保護意識。養(yǎng)成嚴格，細致，準確的工作作風。平時對全院醫(yī)師進行三基訓練，提高全體醫(yī)師的基礎理論，基本技能，促進病歷內涵質量的提高。
充分發(fā)揮三級質控機構的作用
個臨床科室成立質控小組。抽調責任心強，醫(yī)療水平較高的醫(yī)師擔任成員。每周對本科室出院病歷進行科室自查，發(fā)現(xiàn)問題及時改正，杜絕問題病歷出科?？浦魅螌Ρ究剖页鲈翰v進行抽查，如有問題有床位醫(yī)師和主治醫(yī)師共同修改。醫(yī)院質控辦人員對出院歸檔病歷進行最后把關核查，并按有關標準評分，對不合格病歷及時退回并限時修改。使用甲級病案率達到95%，核查重點是疑難，危重，輸血，化療，及手術病歷。吧不合格病歷消滅在萌芽狀態(tài)。
加大對在院病歷實時監(jiān)控力度
由質控辦人員對在院病歷實時監(jiān)控，每周至少抽出2個半天隊全院在院病歷進行監(jiān)控。對未能及時完成入院記錄，首次病程記錄，包括套用模板而無真實內容的發(fā)出警告，對病程記錄未按時完成的發(fā)短信給予提醒。只有抓好環(huán)節(jié)質量，才能保證終末質量較好的完成。建立獎懲機制 激勵青年醫(yī)師
根據(jù)歸檔電子病歷評查結果，每季度評出優(yōu)秀病歷，在全院醫(yī)療質量講評會上通報表揚，并發(fā)給獎金。對有明顯缺陷的病歷也一并指出，給予扣分，同時給予適當?shù)慕?jīng)濟處罰。每年舉行病歷展評會，評出最佳與最差病歷。
總之，病歷是重要的醫(yī)療文書，是反映患者病情的原始記錄。也是反映科室和醫(yī)院醫(yī)療水平的一個重要標志，只有各級人員齊心協(xié)力，齊抓共管，才能提高病歷質量。篇2：住院病歷的整改措施
篇1：住院病歷環(huán)節(jié)質量缺陷的原因及改進措施
住院病歷環(huán)節(jié)質量缺陷的原因及改進措施
打印病歷的質量缺陷與控制
病歷是記錄疾病發(fā)生發(fā)展過程和病情專柜的重要醫(yī)療文件，也是醫(yī)務人員在診療過程中的客觀，真實，完整的原始記錄和總結；是醫(yī)療質量，技術水平和管理水平綜合評價的依據(jù)，也是解決醫(yī)療糾紛，進行醫(yī)療事故鑒定的，判斷醫(yī)務人員過錯和醫(yī)療活動與損害后果之間因果關系的重要證據(jù)，近年來，隨著軍衛(wèi)一號軟件的廣泛應用，電子病歷的優(yōu)越性已為廣大醫(yī)務人員所共識。我院自20xx年實行電子病歷書寫以來，書寫格式統(tǒng)一規(guī)范，文字清晰，閱讀方便，管理有序，較手工病歷優(yōu)勢顯而易見。但隨著應用時間的延續(xù)，暴露出的缺陷和不足，也不容忽視。
一:電子病歷常見質量缺陷及原因分析
1.電子病歷常見質量缺陷
張冠李戴 部分醫(yī)生過分依賴電子病歷及模板，或利用計算機特有的復制，粘貼功能，對病歷的復制，往往不能客觀地，真實的描述患者的病情變化。同一病種的病歷，幾乎是同一個模式，缺乏個例特征，甚至經(jīng)常出現(xiàn)男女不分，左右混淆，健側與患側紊亂甚至張冠李戴等低級錯誤。
2.各級醫(yī)師查房內容雷同 在各級醫(yī)師查房記錄尤其是主治醫(yī)師和主任醫(yī)師查房記錄 中，經(jīng)常應用同一模板，很少有差別，主任醫(yī)師首次查房的內容常常是首次病程記錄的復制。沒有突出重點，沒有充分表達主任醫(yī)師的診斷分析能力。
3.病歷的內在質量不高 電子病歷的模式化，規(guī)范化，統(tǒng)一化確實避免了入院記錄中一 般項目的漏項，首次病程記錄不規(guī)范，各級醫(yī)師查房記錄不完整等方面不足，但是病歷的內在質量不高，上級醫(yī)師查房記錄常是局限于口號式的“四項原則”，即：疾病診斷依據(jù)，鑒別診斷，治療原則，治療過程中應注意的問題，多是僅有臺頭而沒有具體內容：例如將鑒別診斷寫為“應注意與某種疾病相鑒別”，羅列了數(shù)個疾病的診斷名稱，未能從患者的癥狀，體征，實驗室檢查等方面進行個體化分析，因而沒有達到鑒別診斷的效果；有時甚至牛頭不對馬嘴。
4.病程記錄不及時甚至超前完成 國家衛(wèi)生部和中醫(yī)藥管理局頒布的《病歷書寫基本
規(guī)范》明確規(guī)定，對病情穩(wěn)定的患者，3天記錄一次病程；對病情穩(wěn)定的慢性患者，至少5天記錄一次病程；少數(shù)醫(yī)生未能按照規(guī)定書寫病程記錄，超過7天甚至十幾天未寫病程記錄，或對同一次病程記錄進行反復復制，出現(xiàn)病程記錄一連數(shù)次內容完全相同，只是填寫日期不同；有時甚至日期已過去好幾年。還有個別醫(yī)生將病程早就復制好，只是加上了每3天一次的日期。
電子病歷缺陷的分析
1.醫(yī)生責任心不強目前我院電子病歷書寫主要由“三生”即：實習生，進修生，住院醫(yī)師擔任。這些人員工作實習，學習考試等任務較繁重，他們對考試考核，晉升比較重視，而對病歷書寫的重要性缺乏足夠的認識，認為病歷書寫在考核中沒有多少分量，不會影響畢業(yè)，晉升和聘用，因此，不少醫(yī)生圖省事方便，將個病種病歷模板復制備用?；颊呷朐汉筇子靡粋€模板，造成前后矛盾，內容部真實，反映不出患者的實際病情。
2.醫(yī)師的醫(yī)療水平不高
三生中較普遍存在醫(yī)學基礎理論薄弱，文化素養(yǎng)偏低，文字表達能力差，從事醫(yī)療實踐活動少，從醫(yī)時間短等不足。他們對上級醫(yī)師查房時所講述的內容不能充分理解，股無法準確進行書面表達。尤其對危重，疑難病例的描述，抓不住重點，很不到位。病程記錄內容空洞，流于形式，如同記流水賬，直接影響到病歷內涵的質量。
3.上級醫(yī)師重視不夠
部分主治醫(yī)師，科室主任整天忙于查房，手術，撰寫論文，對“三生”的電子病歷，未能結
合患者病情認真修改，只是在患者出院時進行簽名認同，未進行必要的具體指導。電子病歷質量缺陷的控制
加強臨床醫(yī)師職業(yè)道德教育與“三基”訓練。對新來院的三生進行崗前培訓，內容包括：病歷書寫基本規(guī)范；崗位責任制；醫(yī)師職業(yè)道德教育及學習醫(yī)療法規(guī)，《醫(yī)療事故處理條例》，培養(yǎng)他們的責任感，提高法律意識和自我保護意識。養(yǎng)成嚴格，細致，準確的工作作風。平時對全院醫(yī)師進行三基訓練，提高全體醫(yī)師的基礎理論，基本技能，促進病歷內涵質量的提高。
充分發(fā)揮三級質控機構的作用
個臨床科室成立質控小組。抽調責任心強，醫(yī)療水平較高的醫(yī)師擔任成員。每周對本科室出院病歷進行科室自查，發(fā)現(xiàn)問題及時改正，杜絕問題病歷出科?？浦魅螌Ρ究剖页鲈翰v進行抽查，如有問題有床位醫(yī)師和主治醫(yī)師共同修改。醫(yī)院質控辦人員對出院歸檔病歷進行最后把關核查，并按有關標準評分，對不合格病歷及時退回并限時修改。使用甲級病案率達到95%，核查重點是疑難，危重，輸血，化療，及手術病歷。吧不合格病歷消滅在萌芽狀態(tài)。加大對在院
病歷實時監(jiān)控力度
由質控辦人員對在院病歷實時監(jiān)控，每周至少抽出2個半天隊全院在院病歷進行監(jiān)控。對未能及時完成入院記錄，首次病程記錄，包括套用模板而無真實內
容的發(fā)出警告，對病程記錄未按時完成的發(fā)短信給予提醒。只有抓好環(huán)節(jié)質量，才能保證終末質量較好的完成。建立獎懲機制 激勵青年醫(yī)師
根據(jù)歸檔電子病歷評查結果，每季度評出優(yōu)秀病歷，在全院醫(yī)療質量講評會上通報表揚，并發(fā)給獎金。對有明顯缺陷的病歷也一并指出，給予扣分，同時給予適當?shù)慕?jīng)濟處罰。每年舉行病歷展評會，評出最佳與最差病歷。
總之，病歷是重要的醫(yī)療文書，是反映患者病情的原始記錄。也是反映科室和醫(yī)院醫(yī)療水平的一個重要標志，只有各級人員齊心協(xié)力，齊抓共管，才能提高病歷質量。篇2：20xx年下半年病歷質量檢查存在問題持續(xù)整改措施
20xx年下半年病歷質量檢查存在問題
持續(xù)整改措施
20xx年截止12月份，住院病歷歸檔統(tǒng)計962份，抽查250份，甲級率91.96%，醫(yī)院病歷管理小組在12月10日對病歷書寫質量情況進行了檢查，現(xiàn)將檢查結果通報如下： 存在問題:
病歷質量較上半年有所提高，但仍存在不少問題，具體情況如下：
1、應標識頁碼部分空項多；
2、字跡潦草現(xiàn)象普遍，簽名不易辨認；
3、主訴不規(guī)范，不精練；
4、皮試結果陽性未在體溫單上標示；
5、個別醫(yī)囑無上級醫(yī)師簽名或替代簽名現(xiàn)象。
6、醫(yī)患溝通不到位。醫(yī)患溝通情況在病歷中記錄過分簡單，只停留在交待診斷、治療上，對疾病的恢復情況、注意事項、后遺癥、并發(fā)癥、醫(yī)療風險溝通不到位，不能做到及時、完整、系統(tǒng)、準確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認。
整改措施：
1、要繼續(xù)組織學習有關法律法規(guī)和規(guī)范，加強醫(yī)患溝通告知。各科室要進一步組織醫(yī)護人員認真學習《侵權責任法》、《病歷書寫基本規(guī)范》等法律法規(guī)。進一步強化法律意識，要使廣大醫(yī)護人員熟練掌握有關法律法規(guī)的內容和要求，嚴格執(zhí)行各種規(guī)定。要保持病歷的嚴肅性，保證病歷的時效性，注重病歷的證據(jù)性。
2、經(jīng)治醫(yī)師要認真負責地寫好每份病歷，把好病歷質量的自我控制 關。
3、認真落實三級醫(yī)師負責制，上級醫(yī)師要定期查閱下級醫(yī)師的病歷，及時修改審簽。
4、各科質控組織在科主任領導下，要認真對每份病歷（包括運行病歷和歸檔病歷）進行檢查和質量評定，對缺陷病歷及時整改，確保無乙、丙級病歷出現(xiàn)。
5、要加強病歷質量的考核和日常管理，進一步健全質量管理組織，充分發(fā)揮質量管理組織的作用，定期對住院病歷的質量進行檢查考核，并采取一定的獎懲措施。篇3：20xx上半年病歷質量檢查存在問題持續(xù)整改措施
20xx年上半年病歷質量檢查存在問題
持續(xù)整改措施
20xx年1-6月份住院病歷歸檔統(tǒng)計1366份，抽查300份，甲級率91.7%，醫(yī)院病歷管理小組，為提高病歷質量，保障醫(yī)療安全，對病歷書寫質量情況進行了檢查，現(xiàn)將檢查結果通報如下： 存在問題:
病歷質量較去年有所提高，沒有再發(fā)現(xiàn)缺大項和明顯涂改等現(xiàn)象，歸檔順序也較規(guī)范，病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄的時限要求上扣分不多；但仍存在較多問題，尤其是外科病歷，具體情況如下：
1、病歷書寫字跡潦草普遍存在，不易辨認，個別病歷有涂改現(xiàn)象；
2、病歷首頁、眉欄有缺項，年齡未帶單位；
3、知情同意告知書簽字不規(guī)范；
4、病歷中現(xiàn)病史記錄內容簡單，診斷依據(jù)不充分，及主訴與診斷、現(xiàn)病史不一致；
5、上級醫(yī)師查房內容包括補充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃等流于形式，過于簡單，或者過于煩瑣沒有重點，未體現(xiàn)上級醫(yī)師真實水平。
6、術前準備情況的記錄不完善；術后首次病程記錄缺小項；手術記錄無手術是否順利、術中出血、輸血、輸液、尿量、標本是否送病檢等情況的記錄；觀察項目記錄不夠細致。整改措施：1、切實提高思想認識，重視病歷質量。
2、各科要組織醫(yī)生認真學習并切實落實《醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范》。
3、各科要加強交流，相互學習。組織學習優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學習、討論、虛心請教。
4、醫(yī)療文書書寫要按要求及時完成，進一步加強病歷環(huán)節(jié)質量督查工作。
5、病歷質量與質控獎懲掛鉤。對質量較差的病歷醫(yī)院將予以通報批評，并責令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質量好的病歷將予以表彰。
篇3：20xx上半年病歷質量檢查存在問題持續(xù)整改措施
20xx年上半年病歷質量檢查存在問題
持續(xù)整改措施
20xx年1-6月份住院病歷歸檔統(tǒng)計1366份，抽查300份，甲級率91.7%，醫(yī)院病歷管理小組，為提高病歷質量，保障醫(yī)療安全，對病歷書寫質量情況進行了檢查，現(xiàn)將檢查結果通報如下： 存在問題:
病歷質量較去年有所提高，沒有再發(fā)現(xiàn)缺大項和明顯涂改等現(xiàn)象，歸檔順序也較規(guī)范，病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄的時限要求上扣分不多；但仍存在較多問題，尤其是外科病歷，具體情況如下：
1、病歷書寫字跡潦草普遍存在，不易辨認，個別病歷有涂改現(xiàn)象；
2、病歷首頁、眉欄有缺項，年齡未帶單位；
3、知情同意告知書簽字不規(guī)范；
4、病歷中現(xiàn)病史記錄內容簡單，診斷依據(jù)不充分，及主訴與診斷、現(xiàn)病史不一致；
5、上級醫(yī)師查房內容包括補充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃等流于形式，過于簡單，或者過于煩瑣沒有重點，未體現(xiàn)上級醫(yī)師真實水平。
6、術前準備情況的記錄不完善；術后首次病程記錄缺小項；手術記錄無手術是否順利、術中出血、輸血、輸液、尿量、標本是否送病檢等情況的記錄；觀察項目記錄不夠細致。
整改措施：
1、切實提高思想認識，重視病歷質量。
2、各科要組織醫(yī)生認真學習并切實落實《醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范》。
3、各科要加強交流，相互學習。組織學習優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學習、討論、虛心請教。
4、醫(yī)療文書書寫要按要求及時完成，進一步加強病歷環(huán)節(jié)質量督查工作。
5、病歷質量與質控獎懲掛鉤。對質量較差的病歷醫(yī)院將予以通報批評，并責令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質量好的病歷將予以表彰。
病歷質控問題篇二
輸血病歷質控整改措施
篇1：住院病歷的整改措施
篇1：住院病歷環(huán)節(jié)質量缺陷的原因及改進措施
住院病歷環(huán)節(jié)質量缺陷的原因及改進措施
打印病歷的質量缺陷與控制
病歷是記錄疾病發(fā)生發(fā)展過程和病情專柜的重要醫(yī)療文件，也是醫(yī)務人員在診療過程中的客觀，真實，完整的原始記錄和總結；是醫(yī)療質量，技術水平和管理水平綜合評價的依據(jù)，也是解決醫(yī)療糾紛，進行醫(yī)療事故鑒定的，判斷醫(yī)務人員過錯和醫(yī)療活動與損害后果之間因果關系的重要證據(jù)，近年來，隨著軍衛(wèi)一號軟件的廣泛應用，電子病歷的優(yōu)越性已為廣大醫(yī)務人員所共識。我院自20xx年實行電子病歷書寫以來，書寫格式統(tǒng)一規(guī)范，文字清晰，閱讀方便，管理有序，較手工病歷優(yōu)勢顯而易見。但隨著應用時間的延續(xù)，暴露出的缺陷和不足，也不容忽視。
一:電子病歷常見質量缺陷及原因分析
1.電子病歷常見質量缺陷
張冠李戴 部分醫(yī)生過分依賴電子病歷及模板，或利用計算機特有的復制，粘貼功能，對病歷的復制，往往不能客觀地，真實的描述患者的病情變化。同一病種的病歷，幾乎是同一個模式，缺乏個例特征，甚至經(jīng)常出現(xiàn)男女不分，左右混淆，健側與患側紊亂甚至張冠李戴等低級錯誤。
2.各級醫(yī)師查房內容雷同 在各級醫(yī)師查房記錄尤其是主治醫(yī)師和主任醫(yī)師查房記錄 中，經(jīng)常應用同一模板，很少有差別，主任醫(yī)師首次查房的內容常常是首次病程記錄的復制。沒有突出重點，沒有充分表達主任醫(yī)師的診斷分析能力。
3.病歷的內在質量不高 電子病歷的模式化，規(guī)范化，統(tǒng)一化確實避免了入院記錄中一 般項目的漏項，首次病程記錄不規(guī)范，各級醫(yī)師查房記錄不完整等方面不足，但是病歷的內在質量不高，上級醫(yī)師查房記錄常是局限于口號式的“四項原則”，即：疾病診斷依據(jù)，鑒別診斷，治療原則，治療過程中應注意的問題，多是僅有臺頭而沒有具體內容：例如將鑒別診斷寫為“應注意與某種疾病相鑒別”，羅列了數(shù)個疾病的診斷名稱，未能從患者的癥狀，體征，實驗室檢查等方面進行個體化分析，因而沒有達到鑒別診斷的效果；有時甚至牛頭不對馬嘴。
4.病程記錄不及時甚至超前完成 國家衛(wèi)生部和中醫(yī)藥管理局頒布的《病歷書寫基本
規(guī)范》明確規(guī)定，對病情穩(wěn)定的患者，3天記錄一次病程；對病情穩(wěn)定的慢性患者，至少5天記錄一次病程；少數(shù)醫(yī)生未能按照規(guī)定書寫病程記錄，超過7天甚至十幾天未寫病程記錄，或對同一次病程記錄進行反復復制，出現(xiàn)病程記錄一連數(shù)次內容完全相同，只是填寫日期不同；有時甚至日期已過去好幾年。還有個別醫(yī)生將病程早就復制好，只是加上了每3天一次的日期。
電子病歷缺陷的分析
1.醫(yī)生責任心不強目前我院電子病歷書寫主要由“三生”即：實習生，進修生，住院醫(yī)師擔任。這些人員工作實習，學習考試等任務較繁重，他們對考試考核，晉升比較重視，而對病歷書寫的重要性缺乏足夠的認識，認為病歷書寫在考核中沒有多少分量，不會影響畢業(yè)，晉升和聘用，因此，不少醫(yī)生圖省事方便，將個病種病歷模板復制備用。患者入院后套用一個模板，造成前后矛盾，內容部真實，反映不出患者的實際病情。
2.醫(yī)師的醫(yī)療水平不高
三生中較普遍存在醫(yī)學基礎理論薄弱，文化素養(yǎng)偏低，文字表達能力差，從事醫(yī)療實踐活動少，從醫(yī)時間短等不足。他們對上級醫(yī)師查房時所講述的內容不能充分理解，股無法準確進行書面表達。尤其對危重，疑難病例的描述，抓不住重點，很不到位。病程記錄內容空洞，流于形式，如同記流水賬，直接影響到病歷內涵的質量。
3.上級醫(yī)師重視不夠
部分主治醫(yī)師，科室主任整天忙于查房，手術，撰寫論文，對“三生”的電子病歷，未能結
合患者病情認真修改，只是在患者出院時進行簽名認
同，未進行必要的具體指導。電子病歷質量缺陷的控制
加強臨床醫(yī)師職業(yè)道德教育與“三基”訓練。對新來院的三生進行崗前培訓，內容包括：病歷書寫基本規(guī)范；崗位責任制；醫(yī)師職業(yè)道德教育及學習醫(yī)療法規(guī)，《醫(yī)療事故處理條例》，培養(yǎng)他們的責任感，提高法律意識和自我保護意識。養(yǎng)成嚴格，細致，準確的工作作風。平時對全院醫(yī)師進行三基訓練，提高全體醫(yī)師的基礎理論，基本技能，促進病歷內涵質量的提高。
充分發(fā)揮三級質控機構的作用
個臨床科室成立質控小組。抽調責任心強，醫(yī)療水平較高的醫(yī)師擔任成員。每周對本科室出院病歷進行科室自查，發(fā)現(xiàn)問題及時改正，杜絕問題病歷出科?？浦魅螌Ρ究剖页鲈翰v進行抽查，如有問題有床位醫(yī)師和主治醫(yī)師共同修改。醫(yī)院質控辦人員對出院歸檔病歷進行最后把關核查，并按有關標準評分，對不合格病歷及時退回并限時修改。使用甲級病案率達到95%，核查重點是疑難，危重，輸血，化療，及手術病歷。吧不合格病歷消滅在萌芽狀態(tài)。加大對在院病歷實時監(jiān)控力度
由質控辦人員對在院病歷實時監(jiān)控，每周至少抽出2個半天隊全院在院病歷進行監(jiān)控。對未能及時完成入院記錄，首次病程記錄，包括套用模板而無真實內容的發(fā)出警告，對病程記錄未按時完成的發(fā)短信給予提醒。只有抓好環(huán)節(jié)質量，才能保證終末質量較好的完成。建立獎懲機制 激勵青年醫(yī)師
根據(jù)歸檔電子病歷評查結果，每季度評出優(yōu)秀病歷，在全院醫(yī)療質量講評會上通報表揚，并發(fā)給獎金。對有明顯缺陷的病歷也一并指出，給予扣分，同時給予適當?shù)慕?jīng)濟處罰。每年舉行病歷展評會，評出最佳與最差病歷。
總之，病歷是重要的醫(yī)療文書，是反映患者病情的原始記錄。也是反映科室和醫(yī)院醫(yī)療水平的一個重要標志，只有各級人員齊心協(xié)力，齊抓共管，才能提高病歷質量。篇2：20xx年下半年病歷質量檢查存在問題持續(xù)整改措施
20xx年下半年病歷質量檢查存在問題
持續(xù)整改措施
20xx年截止12月份，住院病歷歸檔統(tǒng)計962份，抽查250份，甲級率91.96%，醫(yī)院病歷管理小組在12月10日對病歷書寫質量情況進行了檢查，現(xiàn)將檢查結果通報如下： 存在問題:
病歷質量較上半年有所提高，但仍存在不少問題，具體情況如下：
1、應標識頁碼部分空項多；
2、字跡潦草現(xiàn)象普遍，簽名不易辨認；
3、主訴不規(guī)范，不精練；
4、皮試結果陽性未在體溫單上標示；
5、個別醫(yī)囑無上級醫(yī)師簽名或替代簽名現(xiàn)象。
6、醫(yī)患溝通不到位。醫(yī)患溝通情況在病歷中記錄過分簡單，只停留在交待診斷、治療上，對疾病的恢復情況、注意事項、后遺癥、并發(fā)癥、醫(yī)療風險溝通不到位，不能做到及時、完整、系統(tǒng)、準確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認。
整改措施：
1、要繼續(xù)組織學習有關法律法規(guī)和規(guī)范，加強醫(yī)患溝通告知。各科室要進一步組織醫(yī)護人員認真學習《侵權責任法》、《病歷書寫基本規(guī)范》等法律法規(guī)。進一步強化法律意識，要使廣大醫(yī)護人員熟練掌握有關法律法規(guī)的內容和要求，嚴格執(zhí)行各種規(guī)定。要保持病歷的嚴肅性，保證病歷的時效性，注重病歷的證據(jù)性。
2、經(jīng)治醫(yī)師要認真負責地寫好每份病歷，把好病歷質量的自我控制 關。
3、認真落實三級醫(yī)師負責制，上級醫(yī)師要定期查閱下級醫(yī)師的病歷，及時修改審簽。
4、各科質控組織在科主任領導下，要認真對每份病歷（包括運行病歷和歸檔病歷）進行檢查和質量評定，對缺陷病歷及時整改，確保無乙、丙級病歷出現(xiàn)。
5、要加強病歷質量的考核和日常管理，進一步健全質量管理組織，充分發(fā)揮質量管理組織的作用，定期對住院病歷的質量進行檢查考核，并采取一定的獎懲措施。篇3：20xx上半年病歷質量檢查存在問題持續(xù)整改措施
20xx年上半年病歷質量檢查存在問題
持續(xù)整改措施
20xx年1-6月份住院病歷歸檔統(tǒng)計1366份，抽查300份，甲級率91.7%，醫(yī)院病歷管理小組，為提高病歷質量，保障醫(yī)療安全，對病歷書寫質量情況進行了檢查，現(xiàn)將檢查結果通報如下： 存在問題:
病歷質量較去年有所提高，沒有再發(fā)現(xiàn)缺大項和明顯涂改等現(xiàn)象，歸檔順序也較規(guī)范，病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄的時限要求上扣分不多；但仍存在較多問題，尤其是外科病歷，具體情況如下：
1、病歷書寫字跡潦草普遍存在，不易辨認，個別病歷有涂改現(xiàn)象；
2、病歷首頁、眉欄有缺項，年齡未帶單位；
3、知情同意告知書簽字不規(guī)范；
4、病歷中現(xiàn)病史記錄內容簡單，診斷依據(jù)不充分，及主訴與診斷、現(xiàn)病史不一致；
5、上級醫(yī)師查房內容包括補充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃等流于形式，過于簡單，或者過于煩瑣沒有重點，未體現(xiàn)上級醫(yī)師真實水平。
6、術前準備情況的記錄不完善；術后首次病程記錄缺
小項；手術記錄無手術是否順利、術中出血、輸血、輸液、尿量、標本是否送病檢等情況的記錄；觀察項目記錄不夠細致。整改措施：1、切實提高思想認識，重視病歷質量。
2、各科要組織醫(yī)生認真學習并切實落實《醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范》。
3、各科要加強交流，相互學習。組織學習優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學習、討論、虛心請教。
4、醫(yī)療文書書寫要按要求及時完成，進一步加強病歷環(huán)節(jié)質量督查工作。
5、病歷質量與質控獎懲掛鉤。對質量較差的病歷醫(yī)院將予以通報批評，并責令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質量好的病歷將予以表彰。
篇2：醫(yī)院輸血科質量安全管理與持續(xù)改進方案
醫(yī)院輸血科質量安全管理與持續(xù)改進方案
檢查標準1：落實《獻血法》和《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規(guī)范》等有關法律和規(guī)范。
考核方法：查看委員會，職責；實施細則、考核辦法；文件及資料；教育和培訓記錄。改進措施：① 醫(yī)院成立輸血管理委員會，負責臨床輸血的技術指導和監(jiān)督管理；指導臨床血液、血液成分和血液制品的合理使用；協(xié)調處理臨床輸血工作的重大問題。② 定期組織員工學習《獻血法》和《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規(guī)范》等有關法律和規(guī)范并貫徹落實。加強輸血科工作人員的業(yè)務學習，不斷提高業(yè)務能力；③ 制訂臨床用血的管理制度，信息反饋等制度；④ 制定《臨床輸血管理實施細則》、《臨床科室成分輸血考核辦法》等規(guī)定并執(zhí)行和落實；⑤ 每年組織醫(yī)院醫(yī)護人員進行臨床輸血知識培訓考核，使醫(yī)護人員掌握輸血基本知識；⑥ 每月召開質量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。
檢查標準2：設立輸血科，具備為臨床提供24小時配血、供血服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采供血。
考核方法：實地查看輸血科設施、設備、人員資質及相關制度，抽查工作人員掌握工作制度與操作規(guī)程的情況及備案。
改進措施：① 加強輸血科能力建設，做到布局合理，儀器和人員資質符合要求，確保臨床工作需要；② 與指定供血單位簽訂供血協(xié)議，輸血科貯血基數(shù)要達到3天急癥用血量，具備24小時為臨床提供輸血服務的能力；③ 嚴把質量關，輸血科血液完全符合規(guī)定要求，杜絕非法采供血現(xiàn)象的發(fā)生。按照衛(wèi)生部《采供血機構和血液管理辦法》，嚴禁非正常途徑的各種血液制品進入輸血科和臨床科室貯存、解凍、配血、發(fā)放和使用。檢查標準3：建立輸血質量全程監(jiān)
控，嚴格掌握輸血適應癥，科學、合理用血。考核方法：質管辦定期抽查輸血病例，輸血科室備案。
改進措施：① 不斷充實、改進、完善臨床用血管理制度，并在工作中貫徹落實。進一步完善輸血質量全程監(jiān)控，保證輸血安全；② 加強血液入庫、核對、交叉配血和出庫的技術操作規(guī)范和登記制度，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)程，確保輸血質量與安全；③ 加強輸血適應癥的宣傳，使醫(yī)護人員熟練掌握輸血適應癥，完成全血和成份輸血適應癥合格率≥90％，成分輸血比例≥90％的質量指標；④ 輸血科每月對臨床用血情況統(tǒng)計考核，指導臨床科學、合理、安全用血杜絕不合理用血，對臨床用血存在的問題及時反饋意見或通報。
檢查標準4：制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。
考核方法：查看控制輸血感染方案及實施情況；工作人員輸血技術操作規(guī)范掌握情況。改進措施：① 制定并實施控制輸血感染的方案；② 嚴格執(zhí)行報廢血液處理規(guī)定；③ 貯血冰箱每周消毒一次（75%酒精），并進行細菌學監(jiān)測，做好相關記錄；④ 輸血器材符合國家標準，“三證”齊全；杜絕不合格醫(yī)療用品購入和使用；⑤ 輸血完畢后血袋按規(guī)定回收輸血科，保存24小時后銷毀，做好一次性器材的銷毀記錄。
檢查標準5：落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗和核對制度。完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理制度。
考核方法：查看各種制度文件及執(zhí)行記錄。
改進措施：① 輸血前，做好臨床輸血申請單所查檢驗項目是否齊全的核對工作；② 嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)程，輸血申請單由主治醫(yī)師核準簽字后連同受血者血樣與預定輸血日期前送交輸血科，雙方核對后登記備案，受血者血樣各種信息要齊全；③ 輸血科工作人員從接收標本、交叉配血、發(fā)放血液要嚴格按臨床輸血技術規(guī)范嚴格操作，不得有誤；④ 病人輸血前經(jīng)治醫(yī)師應向患者或其家屬告知同意，在《輸血治療同意書》上簽字并存入病歷；⑤急診用血或患者及家屬不能簽字者時，應報醫(yī)院職能部門同意，備案并記入病歷，用血量超過20xx毫升需報請醫(yī)院職能部門批準；⑥加強輸血科工作人員醫(yī)院感染知識的教育，做好輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理。
篇3：20xx上半年病歷質量檢查存在問題持續(xù)整改措施
20xx年上半年病歷質量檢查存在問題
持續(xù)整改措施
20xx年1-6月份住院病歷歸檔統(tǒng)計1366份，抽查300份，甲級率91.7%，醫(yī)院病歷管理小組，為提高病歷質量，保障醫(yī)療安全，對病歷書寫質量情況進行了檢查，現(xiàn)將檢查
結果通報如下： 存在問題:
病歷質量較去年有所提高，沒有再發(fā)現(xiàn)缺大項和明顯涂改等現(xiàn)象，歸檔順序也較規(guī)范，病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄的時限要求上扣分不多；但仍存在較多問題，尤其是外科病歷，具體情況如下：
1、病歷書寫字跡潦草普遍存在，不易辨認，個別病歷有涂改現(xiàn)象；
2、病歷首頁、眉欄有缺項，年齡未帶單位；
3、知情同意告知書簽字不規(guī)范；
4、病歷中現(xiàn)病史記錄內容簡單，診斷依據(jù)不充分，及主訴與診斷、現(xiàn)病史不一致；
5、上級醫(yī)師查房內容包括補充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃等流于形式，過于簡單，或者過于煩瑣沒有重點，未體現(xiàn)上級醫(yī)師真實水平。
6、術前準備情況的記錄不完善；術后首次病程記錄缺小項；手術記錄無手術是否順利、術中出血、輸血、輸液、尿量、標本是否送病檢等情況的記錄；觀察項目記錄不夠細致。
整改措施：
1、切實提高思想認識，重視病歷質量。
2、各科要組織醫(yī)生認真學習并切實落實《醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范》。
3、各科要加強交流，相互學習。組織學習優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學習、討論、虛心請教。
4、醫(yī)療文書書寫要按要求及時完成，進一步加強病歷環(huán)節(jié)質量督查工作。
5、病歷質量與質控獎懲掛鉤。對質量較差的病歷醫(yī)院將予以通報批評，并責令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質量好的病歷將予以表彰。
病歷質控問題篇三
出院病歷的檢查
一、查出院病歷首頁、病歷質量評定表的簽名
二、查出院病歷排序
（一）查排序
1.住院病歷首頁2.出院或死亡記錄3.死亡討論記錄單4.入院記錄或再入院記錄、接收記錄5.診療計劃6.完全病歷7.病程記錄含轉科記錄、術后病志（按日期先后排）8.手術病人記錄排序：（1）手術同意書（2）輸血同意書、輸血單（3）術前討論記錄（4）麻醉記錄（麻醉查房—麻醉同意書—麻醉記錄）（5）手術記錄、麻醉術后訪視（6）產(chǎn)科：產(chǎn)時、產(chǎn)后記錄9教授查房記錄、大會診、疑難病例討論記錄10.會診單11.藥物記錄單12.三大常規(guī)報告單13.血液生化報告黏貼單（按先后順序排列呈疊瓦式黏貼）14.各種特殊檢查及報告單（x線、b超、ct、ecg、內鏡等）15.各種告知書、申請單、同意書、談話記錄16.入院告知書17.入院評估單18.跌倒評估單、跌倒措施單19.難免壓瘡評估單20.約束帶使用告知同意書21.留置針使用告知同意書22.特殊護理記錄單、手術護理記錄單（接生敷料、器械清點單）23.長期醫(yī)囑單24.輸液卡黏貼單、執(zhí)行卡24.臨時醫(yī)囑單25.三測單26.嬰兒病歷（）27.上次住院病歷28.死亡病人門診病歷
（二）排序扣分標準
醫(yī)生病歷排序錯誤不扣分，但要在質控評定表指出；護理病歷排序錯誤扣分，如果醫(yī)生病歷排在護理病歷中或護理病歷排在醫(yī)生病歷中扣分
（三）排序時重點看的內容
1.病人費用大項統(tǒng)計2.催產(chǎn)素監(jiān)護表、產(chǎn)程圖3.輸血單：化驗室交叉配血結果是否寫全、核對人是否雙簽名、輸血的開始、結束時間是否寫全
三、
入院告知書
重點檢查有無患者或家屬簽名、與患者關系、電話
四、入院評估單
1.只能用藍黑墨水鋼筆書寫2.年齡要有單位（歲、月、天、小時）3.過敏史：過敏藥物用紅筆寫，過敏食物用藍鋼筆書寫4飲食5.大便6.小便7.自理能力8.肢體活動情況9生命體征
10.右眼、右耳
五、護理記錄單
1新病人護志2.危重病人護志3.手術病人護志4.?？撇∪?.病情變化的記錄6.記錄的宣教內容要重點查看7.出入水量記錄8.化療藥物滲漏進行了處理的病人9.出院指導10.手術護理記錄單11.本院統(tǒng)一使用藍黑墨水書寫12.護理文書書寫應當文字工整，字跡清楚，當出現(xiàn)錯別字時，應當使用雙橫線畫在錯字上，而不是使用單橫線，并保持原紀錄清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
六、長期醫(yī)囑單
1.重整醫(yī)囑要有核對護士簽名2.注意出院醫(yī)囑是否有執(zhí)行、核對簽名
七、輸液卡、執(zhí)行卡
1.對化療藥物、特殊藥物、新藥的滴數(shù)要做重點檢查2.執(zhí)行卡：注意檢查是否有開立、停止日期、轉抄核對簽名，（出院、轉科可無停止日期）
八、臨時醫(yī)囑單
1注意檢查“約血、術前針、備皮、痰培養(yǎng)、舌下含服藥物、禁食、禁飲”醫(yī)囑的執(zhí)行簽名。輸血醫(yī)囑要有雙簽名。2.注意檢查皮試結果備案，如為陽性結果則要檢查三測單是否有記錄。結核菌素試驗標明結果還要有特護單記錄。3.如有灌腸、物理降溫醫(yī)囑，則要注意查看三測單是否有記錄。4.注銷線
九.三測單
1.術后天數(shù)、返病房的三測記錄2.手術、出院、轉科分娩時間3.灌腸、物理降溫后復測體溫記錄，藥物過敏記錄、血壓記錄4.缺少三測記錄
十、注意幾個問題
1.病例缺陷用鋼筆書寫在質量評定表上（勿用圓珠筆）
2.妥善保管病歷，不丟失、不污染病歷
3每期《質控簡訊》請認真閱讀
病歷質控問題篇四
病歷質量環(huán)節(jié)質控方法及質控點
一、病歷質控環(huán)節(jié)
根據(jù)醫(yī)療質量檢查流程和可行性，把病歷質控環(huán)節(jié)分解為3級。
一級環(huán)節(jié)：
病歷質量監(jiān)控分為病案首頁、住院志、病程記錄、醫(yī)囑和醫(yī)囑單，重點檢查有無嚴重缺項。
二級環(huán)節(jié)：
1、病案首頁：
主要分為病人一般情況，門(急)診診斷，入院時情況，入院診斷，入院確診日期，出院診斷，醫(yī)院感染名稱，病理診斷，損傷、中毒原因，診療效果轉歸、診斷符合情況，搶救及搶救成功標準，住院診斷治療、手術各診斷符合性等。
2、住院志：
書寫形式(入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入院記錄、24小時內入院死亡記錄)分為主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史及婚育史(月經(jīng)及婚姻史)、家庭史、體格檢查、輔助檢查、診療計劃、診斷等。
3、病程記錄：
分為首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交(接)班記錄、轉科記錄、階段小結、搶救記錄、會診記錄、術前小結、術前討論記錄、麻醉記錄、手術記錄、手術護理記錄、術后首次病情記錄、出院記錄(小結)、死亡記錄、死亡病例討論記錄等，其他記錄包括手術同意書、麻醉同意書、特殊檢查(治療)同意書等。
三級環(huán)節(jié)：
將二級分解內容再次細化，如主訴中迫使病人就診的主要診斷及時間描述的準確性，詞語使用是否恰當，現(xiàn)病史中與本次疾病有關的主要誘因，起病情況，伴隨癥狀，有鑒別意義的癥狀及體征描述等，三級分解是在二級基礎上進一步細化，直至直接記錄，主要看能否體現(xiàn)出病歷內涵質量及醫(yī)療水平。
制定檢查表格：
根據(jù)質量控制辦公室發(fā)現(xiàn)日常檢查存在的主要隱患，如核心制度落實情況不力，針對性制定三級醫(yī)師查房制度檢查表、手術患者病歷檢查表、危重疑難病歷管理檢查表，每次查房針對一個問題進行檢查，計算達標率。
二、質控方法
1、重點對象：
新入院病人、病危及疑難重癥病人、手術病人、急癥病人、特殊治療病人。
2、重點崗位：
門診人流術、產(chǎn)科、新生兒科、icu、骨科、麻醉科等。
3、重點環(huán)節(jié)：
(1)時限控制點，針對整個醫(yī)療過程中診斷醫(yī)療質量關鍵要素，采用能夠體現(xiàn)醫(yī)療時效性指標進行控制。
(2)查房質控點：三級醫(yī)師查房制度完成情況，出診會診制度落實情況，三日內確診率等。
(3)手術質控點：術前討論、術前告知、術前談話、術前小結、手術記錄、術后記錄、術前三日查房記錄、主刀醫(yī)師術前查房記錄、主刀醫(yī)師及上級醫(yī)師簽字時效性、準確性等。
(4)麻醉質控點：麻醉術前訪視、麻醉記錄。
(5)會診質控點：請會診記錄、會診記錄、會診到達時限、會診醫(yī)師職稱、專業(yè)等。
(6)搶救質控點：搶救記錄、搶救成功記錄、搶救參加人員姓名、技術職稱、搶救時間及處理措施、上級醫(yī)師簽名等。
(7)輸血質控點：輸血(全血、成份血)適應癥、禁忌癥掌握、輸血前九項檢查、輸血告知輸血不良反應回報、輸血記錄、護理操作記錄、輸血雙查對制度等。
4、抗生素合理使用： 實施抗生素分級管理落實情況，限制性及非限制性使用藥物情況，病原學檢查及藥敏試驗、預防性使用抗生素時限及品種。
5、現(xiàn)場處理： 對環(huán)節(jié)質控每份病歷存在缺陷記錄在冊，當事人在現(xiàn)場立即修正，當事人不在現(xiàn)場，由上級醫(yī)師及科主任確認，轉告并修正，24～４８小時內再復查。
6、及時反饋： 對環(huán)節(jié)質控發(fā)現(xiàn)問題，及時匯總，結合終末質控情況，提出整改措施，作出月報季評，院周會及質量管理委員會上通報，予以獎懲兌現(xiàn)。
病歷質控問題篇五
病歷書寫質控管理制度
一、住院病歷三級質控
（一）、一級質控
1、一級質控員：住院醫(yī)師。
2、質控內容：
負責做好本人所有住院病歷歸檔前的質控工作，對本人病歷質量負責；按照病歷完整性、及時性、準確性的要求，對本人病歷進行全面的質控，抓好病歷質量。
（二）、二級質控
1、二級質控員：科主任、護士長。
2、質控內容：
（1）科主任、護士長對本科室的病歷質量負責；科主任對本科室質控醫(yī)師質控過病歷，每月抽查并上報質控小組。
（2）所有出院病歷須在病人出院后完成二級質控并由科主任交于護士，護士長質控整理完成后歸檔至病案室。
（三）、三級質控
1、三級質控員：醫(yī)院聘任的病歷質控員。
2、質控內容：
（1）對每份出院病歷對照我院病歷評分標準，查找病案書寫缺陷，嚴格評分，發(fā)現(xiàn)問題記錄在反饋單上。
病歷質控問題篇六
篇一：護理質控檢查及整改措施07 護理質控檢查及整改措施篇二：第二季度護理護理質控檢查整改措施 第二季度護理護理質控檢查整改措施 神經(jīng)外科一區(qū)李群香 消毒隔離：
1、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，尤其是醫(yī)院改建期間，定期檢查醫(yī)護人員執(zhí)行無菌技術和消毒隔離技術情況，監(jiān)督檢查科室清潔衛(wèi)生工作情況。
2、組織科室護士學習醫(yī)院感染管理質量評價標準，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，預防院內感染的發(fā)生，使每位護士掌握職業(yè)暴露的處理程序。
3、培養(yǎng)護士良好的習慣凡是液體、棉枝、茂康碘開包或開瓶后及時填寫使用日期，同時經(jīng)常督促和檢查，加大執(zhí)行力度。
4、每星期檢查一次紫外線登記、含氯消毒劑監(jiān)測登記和醫(yī)療垃圾放置的情況發(fā)現(xiàn)問題及時修正。
護理文書：
存在問題：醫(yī)囑單：一份臨囑缺頁碼。
護理記錄單：首次護理記錄單缺項。一份護理記錄不全善。住院須知缺項。大交班本：一班未簽名。整改措施：
1、針對存在問題組織學習護理文書書寫規(guī)范，加強檢查發(fā)現(xiàn)及時修正。
2、督促醫(yī)生在開醫(yī)囑及時填寫頁碼。
3、經(jīng)常查看交班本，發(fā)現(xiàn)問題及時改正。 特一級護理、基礎護理質控檢查情況
病人護理存在問題：輸液速度與輸液卡不符。27床、5床翻身卡填寫不全
考核存在問題：病情觀察無針對性：腦損傷病人無觀察病人瞳孔變化及呼吸道情況，對病人異?；?、檢查欠熟悉。整改措施：
1、落實基礎護理三級質控檢查：即責任護士—護理組長—護長，每天進行質控查房。實行組長負責制，護長加強監(jiān)督。加強基礎知識的培訓。
2、加強?？萍膊∠嚓P知識的學習培訓，如組織學習?？萍膊〕Ｒ姲Y狀、體征及并發(fā)癥相關臨床表現(xiàn)觀察掌握相關檢查結果，掌握所管床的病情對病人負責。篇三：護理質控記錄 一月份護理工作小結 一月份工作計劃：
1、制定護理工作年計劃、季安排、月重點
2、制定“三基三嚴”培訓計劃。
3、組織護理質量管理委員會會議，明確職責與分工。
4、對衛(wèi)生局年終檢查護理工作中存在的問題進行分析，找出原因，認真整改。
2、工作小結： 本月按計劃順利完成各項護理工作，制訂了 2010 年護理工作 年計劃、季安排和月重點，擬定了三基三嚴培訓計劃，并按計劃實施 各項工作。組織了護理質量管理委員會議，明確職責與分工，以便各 負其責開展工作。對衛(wèi)生局年終檢查護理工作工作中存在的問題進行 了及時整改。一月份護理工作存在的問題：
1、病房雜物較多，健康宣教無床尾標識，2、門診注射室輸液日卡不規(guī)范，個別護士著裝不規(guī)范。
3、兩病區(qū)護理文書有字跡潦草、涂改現(xiàn)象，三測單繪制欠美觀；執(zhí) 行醫(yī)囑皮試結果未填寫。
4、手術室環(huán)境欠安靜，接送車欠整潔；巡回護士對抽考相關制度不 知曉，患者出手術室無輸液卡。
5、供應室布局欠合理，不符合院感要求。
6、護士在日常工作中，儀表有欠規(guī)范現(xiàn)象、勞動紀律較松懈。
3、整改措施：
1、護理部加強制度落實的督導。
2、強調護士長在科室管理中的重要性。
3、科室嚴格按照《醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范》進行培訓，規(guī)范護理文 書的書寫。
4、加強護士言行規(guī)范的學習。
5、嚴格執(zhí)行技術操作規(guī)程和護理常規(guī)。
6、向分管院領導反映供應室布局不合理，院領導表示將和其它院領 導協(xié)商，酌情整改。
4、護理部 二月份護理工作小結 二月工作計劃：
1、深入科室檢查、督導護理文書書寫情況。
2、安排春節(jié)值班和組織節(jié)前巡查。
5、工作小結： 本月按計劃圓滿完成工作任務，針對上月護理文書中存在的問題進行 檢查和督導，本月護理文書缺項漏項現(xiàn)象大有好轉，各區(qū)域醫(yī)療廢物 按規(guī)范處理。護理部還組織科室護士長進行了春節(jié)前巡查：
1、各科 室春節(jié)值班人員已落實。
2、急救藥械管理規(guī)范，完好率 100%。
3、備用藥品及各類物品準備充足，但門診觀察室要多準備2 各備用氧氣 以備急需。
6、存在問題：
1、病房雜物較多，三短九潔落實不到位。
2、消毒隔離制度執(zhí)行不到位，無菌容器封閉不嚴，地面欠清潔等。
3、門診注射室一人一巾一帶落實不到位。
4、兩病區(qū)護理文書仍有涂改現(xiàn)象，三測單繪制欠主觀、有漏缺項；護理記錄單內容填寫不完整。
7、整改措施：
1、加強晨晚間護理，做好衛(wèi)生宣教，做好病人的基礎護理工作。
2、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，做好清潔消毒滅菌和登記工作。
3、繼續(xù)加強護理文書的書寫，護士長和質控員嚴格督查病歷質量。
8、護理部 三月護理工作存在問題及整改措施
一、存在問題：
1、病房管理仍需加強，床單位欠整潔，雜物較多。
2、健康宣教工作落實不夠到位，少數(shù)病人對健康知識不知曉。
3、護士言行舉止欠規(guī)范，有個別護士上班時做與工作無關的事情。 對待病患態(tài)度欠熱情周到。
4、個別科室護士拔針未帶拔針盤，輸液卡有未簽名現(xiàn)象。
5、檢查各科室相關登記，有漏缺和代簽名現(xiàn)象。
9、二、整改措施
1、加強晨晚間護理，做好衛(wèi)生宣教，做好病人的基礎護理工作。
2、認真落實健康宣教工作，責任到人，護士長督導，對未嚴格落實 的給予相應的經(jīng)濟處罰。
3、加強護士言行規(guī)范的學習。每日晨會護士長督導。
4、嚴格執(zhí)行技術操作規(guī)程和護理常規(guī)。
5、嚴格各項制度的落實，每班做好本職工作并做好相關的登記，對 不認真落實的給予批評，情節(jié)嚴重的給予通報批評和經(jīng)濟處罰。
10、護理部 2010-3 四月護理工作小結 四月工作計劃
1、護士節(jié)活動安排（護士禮儀培訓、護士節(jié)慶?；顒游乃嚬?jié)目演練）
2、重點檢查各科室院感管理情況。
11、工作小結 本月按計劃順利完成各項護理工作，對上個月工作中存在的問題 按整改措施進行了整改：加強了晨晚間護理，健康宣教工作落實到責 任人，避免了許多安全隱患；嚴格執(zhí)行查對制度和護理操作規(guī)程，巡 視病房及時，能及時發(fā)現(xiàn)輸液滲漏并處理。對各科室院感管理情況進 行了檢查，個別科室醫(yī)療垃圾和生活垃圾區(qū)分不嚴，對不符合院感標 準的加大力度整改，逐步完善。護士節(jié)文藝活動準備工作有條不紊進 行。
12、三月份工作中存在的問題如下：個別病人物品放置過多、過亂，個 別病人使用小電鍋熱飯；護理文書周測血壓漏測記。醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑 漏簽名；護理記錄中外出病人未歸院漏記錄。
13、整體護理存在問題：對 病情、用藥、肢體康復訓練了解不全面，肢體功能鍛煉手法不準確。
14、整改措施：對以上存在的問題發(fā)現(xiàn)后進行總結分析，查找存在問題的 原因，分析可能引起的不良后果，使責任護士對工作中存在的問題從 主觀上有正確的認識。倡導人人參與病房管理，督促病人及家屬將物 品整理好，解釋不能使用自帶電器的原因，取得病人的配合，為病人 創(chuàng)造整潔、舒適的治療環(huán)境；對新入院的病人護理員在病人病情許可 的情況下及時進行衛(wèi)生處置，主管護士要監(jiān)督檢查；技術操作要反復 多次練習，力求精益求精；治療班要時刻檢查治療用品的供應是否符 合質量要求，下班前要把每項工作再檢查一次，避免遺漏；護理文書 的書寫主要是要加強責任心，每執(zhí)行一項醫(yī)囑及時簽名、記錄，下班 前再核對一次；整體護理及健康教育要保持連續(xù)性，反復強化，主管 護士要及時評價，持續(xù)改進。加強院感知識學習，加強自身防護，嚴格執(zhí)行《院內感染管理 條例》的要求，落實到工作中的每一個細節(jié)，嚴格消毒隔離制度和無 菌技術操作。
15、護理部 五月護理工作小結 五月工作計劃
1、組織慶祝 5.12 護士節(jié)活動。
2、檢查科內各種登記及護理八大本完成情況
16、工作小結 本月按計劃順利完成各項護理工作，對上個月工作中存在的問 題按整改措施進行了整改：加強病房管理，做好衛(wèi)生健康宣教；病 歷書寫后認真核查，提高護理文書書寫質量；成功舉辦了“5.12”護士節(jié)文藝活動，對全體護理人員的文化素養(yǎng)有了一定的提升。對各科室內各種登記及護理八大本完成情況做了一次詳細的 檢查，總體執(zhí)行情況較好，個別科室流于形式，落實不夠到 位。查對醫(yī)囑記錄本登記不規(guī)范，有代簽名現(xiàn)象。本月存在問題：病房管理存在問題是個別病人物品多而亂，要求 各個班次均要參與病房管理，隨時督促整理，分管護士要深入細 致地做好解釋工作，對病人暫時無法帶走的物品，放倉庫拒廚暫存。對新入院的病人在不影響病情及搶救的情況下，或病情穩(wěn)定后及 時進行衛(wèi)生處置。技術操作主要是細節(jié)問題，要反復練習，才能精益 求精。消毒隔離存在的問題主要是責任心不強，明知故犯，加強自覺 執(zhí)行制度的意識教育。護理文書書寫個別護士仍沒有養(yǎng)成寫完記錄后 自查一遍的習慣，繼續(xù)強化教育。護理部 2010 年 5 月 六月護理工作存在問題及整改措施
一、存在問題：
1、病房管理存在問題是仍有個別病房物品雜亂；個別科室“三短 九潔”落實不到位；床單位病人出院后終末消毒不及時；
2、辦理病人出院流程不合理，手續(xù)繁雜。
3、消毒隔離存在的問題主要是無菌容器的消毒滅茵未按無菌技術 要求嚴格落實，供應室消毒記錄欠完整；產(chǎn)房進出未換鞋 和未穿隔離衣．
4、病歷文書仍有字跡潦草、刮涂現(xiàn)象。
二、整改措施
1、要求護士長加強病房管理，在護理查房時嚴格督導，各個班次均 要參與病房管理，隨時督導整理；加強病人基礎護理，做好病床單 位的終末消毒。
2、簡化病人出院流程，減輕病人的負擔。避免不必要的繁瑣。
3、嚴 格 落 實 消 毒 隔 離 制 度 的 落 實，嚴 格 執(zhí) 行 無 菌 技 術 操 作 規(guī) 程 做 好 消 毒 滅 菌 和 隔 離 工 作。
4、護 士 長 加 大 管 理 力 度，做 好 各 項 病 歷 文 書 的 書 寫 和 各 項 登 記 工 作。著 重 強 調 正 確 的 書 寫 方 式，加 強 工 作 責 任 心。護 理 部 2 0 1 0 年 6 月 七月護理工作小結 七月工作計劃
1、組織全院護理操作考試．
2、安排新上崗人員和重點科室的母乳喂養(yǎng)培訓及考試．
3、重點檢查健康教育落實情況 工作小結 本月按計劃順利完成各項護理工作，對上個月工作中存在的問題 按整改措施進行了整改：加強病房管理．做好衛(wèi)生健康宣教：病歷書 寫后認真核查，提高護理文書書寫質量；嚴格消毒隔離制度落實到位． 按時組織護理操作考試，考試合格率90%．開展母乳喂養(yǎng)知識培訓并 組織考試，合格率 100%。抽查病人及家屬對相關健教知識知曉 ． 本月存在問題：
1、病房雜物較多，三姐九潔落實不到位． 2.消毒隔離制度執(zhí)行不到位，無菌容器封閉不嚴地面欠清潔等．
3、健康教育工作仍需加強．安全管理知識應宣傳到每位患者．
4、業(yè)務學習還需繼續(xù)加強，極個別護士學習態(tài)度消極． 整改措施： 1.加強晨晚問護理．做好衛(wèi)生宜教，做好病人的基礎護理工作．
2、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，做好清潔消毒滅菌和登記工作．
3、繼續(xù)加強護理又書的書寫，護士長和質控員嚴格督查病歷質量． 對學習態(tài)度不端正的給予相應經(jīng)濟處罰，考核不合格的人重新學習再補考． 護理部 2010 年 7 月 八月護理工作小結 八月工作計劃
1、組織全院護理操作考試。
2、安排新上崗人員和重點科室的三基培訓及考試。
3、重點檢查健康教育落實情況。 工作小結 本月按計劃順利完成各項護理工作，對上個月工作中存在的問題按 整改措施進行了整改：加強病房管理，做好衛(wèi)生健康宣教；病歷書 寫后認真核查，提高護理文書書寫質量；嚴格消毒隔離制度落實到位。急救藥品物品器械管理規(guī)范，完好率 100%;按時組織護理操作考試，考試合格率 95%。開展三基三嚴知識培訓并組織考試，合格率 100%,.各科室無菌物品完好率 100%;護士行為基本規(guī)范；各科室質控工 作開展持續(xù)改進，有記錄和質量追蹤。本月存在問題：
1、病房雜物較多，抽查經(jīng)管護士對病人病情未做到熟練知曉。
2、消毒隔離制度執(zhí)行不到位，物表清潔消毒未嚴格執(zhí)行，地面欠 清潔，吸氧裝置濕化瓶未干燥保存。
3、個別護士對核心制度未做到熟練知曉，仍需加強學習。
4、業(yè)務學習還需繼續(xù)加強，極個別護士學習態(tài)度消極。
5、兒科靜脈留置針注射時未注明注射時間。 整改措施：
1、加強晨晚間護理，做好衛(wèi)生宣教，做好病人的基礎護理工作。
2、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，做好清潔消毒滅菌和登記工作。
3、繼續(xù)加強護理文書的書寫，護士長和質控員嚴格督查病歷質量。
4、對學習態(tài)度不端正的給予相應經(jīng)濟處罰，考核不合格的 人重新學習再補考。
5、加強核心制度和崗位職責的學習，做到每個護理人員熟練知 曉。
6、對特殊管道的護理操作嚴格按操作規(guī)程執(zhí)行，特殊導管有 標識，記錄留置時間有更換敷料時間，按要求更換。護理部 2010 年 8 月 九月護理工作小結 九月工作計劃
1、組織全院護理操作考試。
2、安排新上崗人員和重點科室的三基培訓及考試。
3、重點檢查健康教育落實情況。 工作小結 本月按計劃順利完成各項護理工作，對上個月工作中存在的問題 按整改措施進行了整改：加強病房管理，做好衛(wèi)生健康宣教；病歷 書寫后認真核查，提高護理文書書寫質量；嚴格消毒隔離制度落實到位。急救藥品物品器械管理規(guī)范，完好率100%;按時組織護理操作考試，考試合格率95%。開展三基三嚴知識培訓并組織考試，合格率100%。各科室無菌物品完好率 100%;各科室質控工作開展持續(xù)改進，有記錄和質量追蹤。本月存在問題：
1、病房雜物較多，抽查經(jīng)管護士對病人未做到熟練知曉。
2、消毒隔離制度執(zhí)行不到位，床單位、濕化瓶終末消毒不及時，治療車清潔消毒未嚴格落實。
3、護理文書字跡潦草，有刮涂現(xiàn)象，皮試結果漏填。
4、護士儀表行為欠規(guī)范，有指甲過長、著裝不規(guī)范，私自換班現(xiàn)象。工 作中未做到四輕。
5、交接班制度落實不到位，交
病歷質控問題篇七
病歷質控回報
內兒科住院部：
經(jīng)醫(yī)務科質控人員抽查，你科一月份病歷存在如下共同問題，請認真按2008年版《病歷書寫規(guī)范》的要求，加強本科醫(yī)務人員對新規(guī)范的學習，規(guī)范病歷書寫行為，提高甲級病歷的比率。
1、各醫(yī)療文書醫(yī)師都有缺乏冠簽意識；
2、麻醉醫(yī)師、護士交接病人未記錄；
3、醫(yī)護未執(zhí)行12小時簽時制（0時—12時用am表示，12—24 時用pm表示），護理記錄生命體征、尿量不詳細（手術者）；
4、各病程記錄輔檢描述不完善。
劉家隔鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務科2010年2月28日