保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理暫行辦法
第一章 總 則
第一條 本辦法所稱城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)(以下簡稱“大病保險(xiǎn)”)，是指為提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平，在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對城鄉(xiāng)居民患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排。具體做法是從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱“城鎮(zhèn)居民醫(yī)?！?基金、新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱“新農(nóng)合”)基金或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！?基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金，通過招投標(biāo)方式向符合經(jīng)營資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)公司購買大病保險(xiǎn)。
大病保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸。
第二條 本辦法適用于與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相銜接的大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。部分地區(qū)建立的覆蓋城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民的統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)制度也可適用本辦法。
第三條 本辦法所稱投保人為地方政府授權(quán)的部門;被保險(xiǎn)人為大病保險(xiǎn)開展地區(qū)參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的全部參保(合)人;受益人為被保險(xiǎn)人本人。
如無特別指明，本辦法所稱保險(xiǎn)公司，包括保險(xiǎn)公司及其分支機(jī)構(gòu)。
第四條 保險(xiǎn)公司開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，應(yīng)優(yōu)先維護(hù)被保險(xiǎn)人的合法利益，通過提高運(yùn)行效率、服務(wù)質(zhì)量、風(fēng)險(xiǎn)管理水平、醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用監(jiān)控能力，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)可持續(xù)發(fā)展，樹立良好的市場信譽(yù)。
第二章 經(jīng)營資質(zhì)
第五條 保險(xiǎn)公司總公司開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)應(yīng)當(dāng)具備以下基本條件：
(一)注冊資本不低于人民幣20億元或近三年內(nèi)凈資產(chǎn)均不低于人民幣50億元;專業(yè)健康保險(xiǎn)公司除外;
(二)滿足保險(xiǎn)公司償付能力管理規(guī)定，專業(yè)健康保險(xiǎn)公司上一年度末和最近季度末的償付能力不低于100%，其他保險(xiǎn)公司上一年度末和最近季度末的償付能力不低于150%;
(三)在中國境內(nèi)連續(xù)經(jīng)營健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上，具有成熟的健康保險(xiǎn)經(jīng)營管理經(jīng)驗(yàn);
(四)依法合規(guī)經(jīng)營，近三年內(nèi)無重大違法違規(guī)行為;
(五)能夠?qū)Υ蟛”ｋU(xiǎn)業(yè)務(wù)實(shí)行專項(xiàng)管理和單獨(dú)核算;
(六)具備較強(qiáng)的健康保險(xiǎn)精算技術(shù)，能夠?qū)Υ蟛”ｋU(xiǎn)進(jìn)行科學(xué)合理定價(jià);
(七)具備完善的、覆蓋區(qū)域較廣的服務(wù)網(wǎng)絡(luò);
(八)配備具有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的人員隊(duì)伍，具有較強(qiáng)的核保、核賠能力和風(fēng)險(xiǎn)管理能力;
(九)具備功能完整、相對獨(dú)立的健康保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)，能夠按規(guī)定向保險(xiǎn)監(jiān)管部門報(bào)送大病保險(xiǎn)相關(guān)數(shù)據(jù);
(十)中國保監(jiān)會(huì)規(guī)定的其他條件。
第六條 同一保險(xiǎn)集團(tuán)公司在一個(gè)大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)投標(biāo)開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的子公司不超過一家。
保險(xiǎn)集團(tuán)公司應(yīng)當(dāng)整合資源，加強(qiáng)指導(dǎo)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)子公司做好大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。第七條 保險(xiǎn)公司省級分公司(含計(jì)劃單列市分公司、總公司直管的分公司)開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)應(yīng)當(dāng)具備以下基本條件：
(一)總公司具有開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)資質(zhì);
(二)總公司批準(zhǔn)同意開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù);
(三)近三年內(nèi)無重大違法違規(guī)行為;
(四)在開展大病保險(xiǎn)的地區(qū)配備熟悉當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保政策，且具有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職服務(wù)隊(duì)伍，能夠提供駐點(diǎn)、巡查等大病保險(xiǎn)專項(xiàng)服務(wù);
(五)當(dāng)?shù)乇１O(jiān)局規(guī)定的其他條件。
第八條 中國保監(jiān)會(huì)根據(jù)本辦法，公布并及時(shí)更新具有資質(zhì)的保險(xiǎn)公司總公司名單。
保監(jiān)局根據(jù)本辦法和中國保監(jiān)會(huì)公布的保險(xiǎn)公司總公司名單，公布并及時(shí)更新具有資質(zhì)的保險(xiǎn)公司省級分公司(含計(jì)劃單列市分公司、總公司直管的分公司)名單。
列入資質(zhì)名單的保險(xiǎn)公司可以依照本辦法開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。
第九條 直接保險(xiǎn)公司總公司作為大病保險(xiǎn)的再保險(xiǎn)接受人或轉(zhuǎn)分保接受人時(shí)，應(yīng)具備本辦法第五條規(guī)定的基本條件，并應(yīng)具有大病保險(xiǎn)經(jīng)營資質(zhì);其分支機(jī)構(gòu)作為大病保險(xiǎn)的再保險(xiǎn)接受人或轉(zhuǎn)分保接受人時(shí)，該分支機(jī)構(gòu)應(yīng)具備本辦法第七條規(guī)定的基本條件，并應(yīng)具有大病保險(xiǎn)經(jīng)營資質(zhì)。
第一章 總 則
第一條 本辦法所稱城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)(以下簡稱“大病保險(xiǎn)”)，是指為提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平，在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對城鄉(xiāng)居民患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排。具體做法是從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱“城鎮(zhèn)居民醫(yī)?！?基金、新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱“新農(nóng)合”)基金或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！?基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金，通過招投標(biāo)方式向符合經(jīng)營資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)公司購買大病保險(xiǎn)。
大病保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸。
第二條 本辦法適用于與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相銜接的大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。部分地區(qū)建立的覆蓋城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民的統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)制度也可適用本辦法。
第三條 本辦法所稱投保人為地方政府授權(quán)的部門;被保險(xiǎn)人為大病保險(xiǎn)開展地區(qū)參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的全部參保(合)人;受益人為被保險(xiǎn)人本人。
如無特別指明，本辦法所稱保險(xiǎn)公司，包括保險(xiǎn)公司及其分支機(jī)構(gòu)。
第四條 保險(xiǎn)公司開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，應(yīng)優(yōu)先維護(hù)被保險(xiǎn)人的合法利益，通過提高運(yùn)行效率、服務(wù)質(zhì)量、風(fēng)險(xiǎn)管理水平、醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用監(jiān)控能力，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)可持續(xù)發(fā)展，樹立良好的市場信譽(yù)。
第二章 經(jīng)營資質(zhì)
第五條 保險(xiǎn)公司總公司開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)應(yīng)當(dāng)具備以下基本條件：
(一)注冊資本不低于人民幣20億元或近三年內(nèi)凈資產(chǎn)均不低于人民幣50億元;專業(yè)健康保險(xiǎn)公司除外;
(二)滿足保險(xiǎn)公司償付能力管理規(guī)定，專業(yè)健康保險(xiǎn)公司上一年度末和最近季度末的償付能力不低于100%，其他保險(xiǎn)公司上一年度末和最近季度末的償付能力不低于150%;
(三)在中國境內(nèi)連續(xù)經(jīng)營健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上，具有成熟的健康保險(xiǎn)經(jīng)營管理經(jīng)驗(yàn);
(四)依法合規(guī)經(jīng)營，近三年內(nèi)無重大違法違規(guī)行為;
(五)能夠?qū)Υ蟛”ｋU(xiǎn)業(yè)務(wù)實(shí)行專項(xiàng)管理和單獨(dú)核算;
(六)具備較強(qiáng)的健康保險(xiǎn)精算技術(shù)，能夠?qū)Υ蟛”ｋU(xiǎn)進(jìn)行科學(xué)合理定價(jià);
(七)具備完善的、覆蓋區(qū)域較廣的服務(wù)網(wǎng)絡(luò);
(八)配備具有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的人員隊(duì)伍，具有較強(qiáng)的核保、核賠能力和風(fēng)險(xiǎn)管理能力;
(九)具備功能完整、相對獨(dú)立的健康保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)，能夠按規(guī)定向保險(xiǎn)監(jiān)管部門報(bào)送大病保險(xiǎn)相關(guān)數(shù)據(jù);
(十)中國保監(jiān)會(huì)規(guī)定的其他條件。
第六條 同一保險(xiǎn)集團(tuán)公司在一個(gè)大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)投標(biāo)開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的子公司不超過一家。
保險(xiǎn)集團(tuán)公司應(yīng)當(dāng)整合資源，加強(qiáng)指導(dǎo)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)子公司做好大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。第七條 保險(xiǎn)公司省級分公司(含計(jì)劃單列市分公司、總公司直管的分公司)開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)應(yīng)當(dāng)具備以下基本條件：
(一)總公司具有開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)資質(zhì);
(二)總公司批準(zhǔn)同意開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù);
(三)近三年內(nèi)無重大違法違規(guī)行為;
(四)在開展大病保險(xiǎn)的地區(qū)配備熟悉當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保政策，且具有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職服務(wù)隊(duì)伍，能夠提供駐點(diǎn)、巡查等大病保險(xiǎn)專項(xiàng)服務(wù);
(五)當(dāng)?shù)乇１O(jiān)局規(guī)定的其他條件。
第八條 中國保監(jiān)會(huì)根據(jù)本辦法，公布并及時(shí)更新具有資質(zhì)的保險(xiǎn)公司總公司名單。
保監(jiān)局根據(jù)本辦法和中國保監(jiān)會(huì)公布的保險(xiǎn)公司總公司名單，公布并及時(shí)更新具有資質(zhì)的保險(xiǎn)公司省級分公司(含計(jì)劃單列市分公司、總公司直管的分公司)名單。
列入資質(zhì)名單的保險(xiǎn)公司可以依照本辦法開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。
第九條 直接保險(xiǎn)公司總公司作為大病保險(xiǎn)的再保險(xiǎn)接受人或轉(zhuǎn)分保接受人時(shí)，應(yīng)具備本辦法第五條規(guī)定的基本條件，并應(yīng)具有大病保險(xiǎn)經(jīng)營資質(zhì);其分支機(jī)構(gòu)作為大病保險(xiǎn)的再保險(xiǎn)接受人或轉(zhuǎn)分保接受人時(shí)，該分支機(jī)構(gòu)應(yīng)具備本辦法第七條規(guī)定的基本條件，并應(yīng)具有大病保險(xiǎn)經(jīng)營資質(zhì)。