黑龍江省省直機關(guān)事業(yè)單位職工的基本醫(yī)療保險待遇

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享受對象和條件
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（一）享受對象 中央直屬、省直屬在哈爾濱市的機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體的職工和退休人員
（二）享受條件 上述用人單位及其職工都要按規(guī)定參加省直基本醫(yī)療保險，按時、足額繳基本醫(yī)療保險費。
基本醫(yī)療保險費的繳納
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（一）繳費率 1．參保單位繳費率為上年度工資總額（按國家統(tǒng)計局規(guī)定的統(tǒng)一口徑）的7.5%。 2．職工個人繳費率為本人上年度工資收入的2%。隨著經(jīng)濟的發(fā)展，參保單位和職工的繳費率可作相應(yīng)調(diào)整。
（二）繳費辦法 1．基本醫(yī)療保險費由參保單位和職工共同繳。單位繳費在“社會保障費”中列支；職工繳費由所在單位在本人工資中代扣代繳。 2．退休人員不繳納基本醫(yī)療保險費。 3．逾期未繳納的從欠費之日起，按日加收2%滯納金。超過一個月未繳費的，停止該單位參保人員享受基本醫(yī)療保險待遇，待補齊欠費和滯納金后的下月起再恢復(fù)基本醫(yī)療保險待遇。 4．職工上年工資收入低于省直上年社會平均工資60%的，按照省直上年社會平均工資的60%確定繳費基數(shù)；職工上年工資收入高于省直上年社會平均工資300%的，按照省直上年社會平均工資的300%確定繳費基數(shù)。
建立統(tǒng)籌基金和個人帳戶
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（一）統(tǒng)籌基金的建立 統(tǒng)籌基金是從參保單位繳納的基本醫(yī)療保險費總額中提取30%左右劃入個人帳戶后的剩余部分。統(tǒng)籌基金由參保人員統(tǒng)籌使用，經(jīng)辦機構(gòu)集中管理，統(tǒng)一調(diào)劑。
（二）個人帳戶的建立 1．經(jīng)辦機構(gòu)為每個參保職工建立個人帳戶。個人帳戶由以下三部分組成： （1）職工個人繳納本人上年度工資收入的2%； （2）從參保單位繳納的基本醫(yī)療保險費總額中提取的30%左右部分，并按職工的不同年齡分別劃入個人帳戶。具體為： 45歲以下（含45歲）的職工為本人上年工資收入的3.1%；45歲以上至退休年齡的職工為本人上年工資收入的4%；退休人員為本人上年退休金的5%。 （3）按規(guī)定計入的利息。 2．個人帳戶每月劃入一次，可結(jié)轉(zhuǎn)使用，本金和利息歸個人所有，可依法繼承和隨工作調(diào)動一并劃轉(zhuǎn)，但不得提取現(xiàn)金。
（三）個人帳戶管理 1．欠繳基本醫(yī)療保險費的參保單位及其職工個人，欠費期間停止記載個人帳戶資金，個人帳戶結(jié)存額照章計息，并可繼續(xù)使用。待補齊欠費和滯納金后，補記個人帳戶。 2．參保人員由于各種原因中斷繳費，其個人帳戶由經(jīng)辦機構(gòu)予以保留，個人帳戶余額照章計息，并可繼續(xù)使用。 3．個人帳戶年終結(jié)余資金，按3個月期整存整取銀行存款利率計息并入帳戶，結(jié)轉(zhuǎn)下年繼續(xù)使用。 4．參保人員偽造個人帳戶，篡改個人帳戶數(shù)據(jù)，要給予行政處分或依法追究刑事責任。
（四）個人帳戶的轉(zhuǎn)移 1．經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定為統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)流動的參保人員核轉(zhuǎn)基本醫(yī)療保險關(guān)系。對跨統(tǒng)籌地區(qū)流動的參保人員，其個人帳戶轉(zhuǎn)移到參保人員所在的新單位。 2．參保人員在服刑、勞教期間，其個人帳戶予以封存，余額繼續(xù)計息。刑滿釋放或解教后，個人帳戶啟封，可以繼續(xù)使用。
（五）個人帳戶的注銷 1．參保人員死亡，個人帳戶由經(jīng)辦機構(gòu)負責注銷，個人帳戶余額由其繼承人依法繼承。繼承人攜帶被繼承人的死亡證明、單位介紹信、繼承證明，到經(jīng)辦機構(gòu)辦理有關(guān)手續(xù)，結(jié)算被繼承人的個人帳戶資金。 2．參保人員死亡沒有繼承人的或繼承人放棄繼承權(quán)的，由參保單位辦理有關(guān)手續(xù)，經(jīng)辦機構(gòu)將其個人帳戶余額轉(zhuǎn)入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。 3．參保人員出國（境）定居的，注銷其個人帳戶，將個人帳戶結(jié)余部分由經(jīng)辦機構(gòu)一次性退給本人或其委托親屬。 4．參保人員下落不明的，其個人帳戶予以封存，余額繼續(xù)計息。經(jīng)人民法院宣告其死亡后，其個人帳戶按上述第2款辦理。
（六）醫(yī)療保險卡的管理 1．《省直醫(yī)療保險卡》是參保人員就醫(yī)、購藥和結(jié)算醫(yī)療費用的專用卡?！妒≈贬t(yī)療保險卡》記載參保人員醫(yī)療保險檔案資料、個人醫(yī)療帳戶資金和醫(yī)療費使用情況。 2．《省直醫(yī)療保險卡》由經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一制發(fā)，由參保人員保管使用，不得轉(zhuǎn)借他人。 3．參保人員可持《省直醫(yī)療保險卡》隨時到定點醫(yī)療機構(gòu)和經(jīng)辦機構(gòu)對本人個人帳戶資金進行充值和查詢。 4．《省直醫(yī)療保險卡》損毀及遺失，應(yīng)由參保人員憑單位介紹信、本人身份證、及時到經(jīng)辦機構(gòu)辦理掛失手續(xù)，并重新辦理《省直醫(yī)療保險卡》。 5．參保人員不按規(guī)定辦理掛失手續(xù)，《省直醫(yī)療保險卡》被他冒用，由參保人員本人承擔經(jīng)濟損失。
基本醫(yī)療保險基金的支付
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（一）統(tǒng)籌基金支付 基本醫(yī)療保險基金的統(tǒng)籌基金，主要支付住院和經(jīng)批準的門診特殊病種等的醫(yī)療費用。統(tǒng)籌基金設(shè)定起付標準和支付限額，在起付標準以上、支付限額以下的醫(yī)療費用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個人還要負擔一定比例。 （1）起付標準按照定點醫(yī)療機構(gòu)的級別設(shè)定，在一個年度內(nèi)第一次住院的起付標準為：三級醫(yī)院900元；二級醫(yī)院600元；一級醫(yī)院300元。一年多次住院起付標準依次降低100元，住院三次以上的，起付標準均與第三次住院相同。 （2）支付限額以一年期累計計算，為省直職工平均工資的4倍左右，啟動初年暫定為4萬元。 支付限額以上的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付，所需費用通過大額醫(yī)療費用補助及其他途徑解決。 （3）起付標準以上支付限額以下個人負擔的醫(yī)療費用，也按定點醫(yī)療機構(gòu)的等級確定，具體負擔比例為：一級醫(yī)院9%；二級醫(yī)院12%；三級醫(yī)院15%。退休人員分別降低3個百分點。
（二）個人帳戶支付 個人帳戶可支付參保人員的門診醫(yī)療費用、定點零售藥店的藥費和使用統(tǒng)籌基金的醫(yī)療費用中個人負擔部分。個人帳戶不足時，由個人自付。
大額醫(yī)療費用補助
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（一）大額醫(yī)療費用補助和享受條件 1．大額醫(yī)療費用補助，是指基本醫(yī)療保險參保人員在一年中使用統(tǒng)籌基金超過支付限額至一定數(shù)額以下的醫(yī)療費用通過統(tǒng)一籌集、調(diào)劑、支付和管理所實行的一種對基本醫(yī)療保險補充醫(yī)療保險辦法。省直大額醫(yī)療費用補助的支付范圍為基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基支付限額至15萬元之間的部分醫(yī)療費用。 2．參加省直基本醫(yī)療保險的用人單位和職工、退休人員（以下簡稱參保個人），必須同時參加大額醫(yī)療費用補助保險，按規(guī)定繳納大額醫(yī)療費用補助資金。
（二）補助資金的繳納標準和管理 1．大額醫(yī)療補助資金由用人單位和參保個人共同繳納，繳費標準為每人每月6元。其中，用人單位每月為參保人員繳費3元，參保個人每月繳納3元。隨著經(jīng)濟的發(fā)展，職工收入的增加，繳費額度將做相應(yīng)調(diào)整。 2．大額醫(yī)療費用補助資金每年年初一次性繳納，并于每年一月末前交到省醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。繳費辦法采用銀行扣繳和直接繳納兩種辦法。個人繳費部分，由所在單位從參保個人工資或退休金中代扣代繳。 3．參保單位和參保個人必須連續(xù)足額繳納基本醫(yī)療保險費和大額醫(yī)療補助資金，中斷任何一項繳費的單位和個人，停止享受大額醫(yī)療費用補助待遇。
（三）補助標準和支付辦法 1．參保人員在一個年度內(nèi)發(fā)生的超出統(tǒng)籌基金支付限額以上，并在15萬元以下的醫(yī)療費用，由大額醫(yī)療補助資金支付符合規(guī)定費用的90%，其余10%由個人自付。 2．享受大額醫(yī)療費用補助的人員所支付的醫(yī)療費用，個人自付部分由個人向定點醫(yī)療機構(gòu)支付；大額醫(yī)療費用補助資金支付的部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)墊付后，于每月5日前持費用結(jié)算單據(jù)及有關(guān)報表，到省醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審查核銷。 3．大額醫(yī)療費用補助資金支付范圍，按照《黑龍江省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《黑龍江省省直基本醫(yī)療保險診療項目管理暫行辦法》、《黑龍江省省直基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準暫行辦法》等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，超出規(guī)定范圍的費用不予支付。 4．參加大額醫(yī)療費用補助保險的職工工作地點變動或轉(zhuǎn)到非基本醫(yī)療保險參保單位的，單位和個人繳費部分不予退還。 5．職工因工傷、生育發(fā)生的醫(yī)療費用，凡參加工傷、生育保險的，按工傷、生育保險規(guī)定辦理，大額醫(yī)療費用補助資金不予支付。
醫(yī)療服務(wù)設(shè)施及支付標準
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（一）醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和費用 1．省直基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，是指由定點醫(yī)療機構(gòu)提供的，參保人員在接受診斷、治療和護理過程中所必需的生活服務(wù)設(shè)施 2．省直基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用，主要包括住院床位費及門（急）診留觀床位費。對已包括在住院床位費或門（急）診留觀床位費中的日常生活用品，入院后運輸用品和水 、電等費用，省直基本醫(yī)療保險基金不另行支付，定點醫(yī)療機構(gòu)也不得再向參保人員單獨收取。
（二）費用支付要求 1．定點醫(yī)療機構(gòu)要公開床位收費標準和省直基本醫(yī)療保險床位費支付標準，在安排參保人員住院病房或門（急）診留觀床位時，應(yīng)將所安排的床位收費告知參保人員或家屬。參保人員可根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)的建議，自主選擇不同檔次的病房或門（急）診留觀床位。由于床位緊張等原因，定點醫(yī)療機構(gòu)將參保人員安排在超標準病房時，必須經(jīng)參保人員或家屬同意。 2．參保人員實際床位費低于省直基本醫(yī)療保險住院床位費支付標準的，以實際床位費按省直基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付；高于省直基本醫(yī)療保險床位費支付標準的，在規(guī)定標準以內(nèi)的費用，按省直基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付，超出部分由參保人員自付。
（三）不予支付費用的項目范圍 1．就（轉(zhuǎn)）診交通費、急救車費； 2．空調(diào)費、電視費、電話費、門診中藥煎藥費、電冰箱費、微波爐費、取暖費、電爐費、藥引子費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、產(chǎn)婦衛(wèi)生費（衛(wèi)生紙、棉墊等）、損壞公物賠償費、醫(yī)療單據(jù)費（記帳單費）； 3．病床環(huán)境和病人使用物品的清潔衛(wèi)生費及清毒費。 4．膳食費、陪護費（含陪護人員所用的床位費）、護工費、洗理費、文娛活動費以及其他特需生活服務(wù)費用。
就醫(yī)管理
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（一）門診就醫(yī)管理 1．參保人員憑《就診手冊》、《醫(yī)療保險卡》到定點醫(yī)療機構(gòu)的基本醫(yī)療保險窗口掛號，再到相關(guān)科室就診。 2．參保人員行動不便者，可憑省直醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱經(jīng)辦機構(gòu)）開具的“代掛證申請單”，由單位代辦員到經(jīng)辦機構(gòu)辦理代掛證。 3．門診處方開藥量為：急性疾病3天量，慢性疾病7天量，特殊疾病3周量。 4．參保人員持《就診手冊》和《醫(yī)療保險卡》到定點醫(yī)療機構(gòu)基本醫(yī)療保險結(jié)算窗口結(jié)算，個人帳戶不足部分的費用由個人以現(xiàn)金支付。 5．參保人員也可以憑定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生開具的藥品處方，到定點零售藥店購藥。 6．門診特殊疾病 （1）下列門診治療的特殊疾病，經(jīng)經(jīng)辦機構(gòu)組織專家會診批準后，可使用統(tǒng)籌基金： ①高血壓（Ⅲ級、有心、腦、腎并發(fā)癥之一者）； ②肺心?。孕乃ィ?； ③陳舊性心梗； ④重癥冠心病； ⑤風心病（心功能三級）； ⑥肝硬化； ⑦大面積腦梗（偏癱）； ⑧腦出血恢復(fù)期； ⑨糖尿?。ê喜⒏腥净蛐摹⒛I、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一者）； ⑩慢性再生障礙性貧血慢性期。 （2）患有以上疾病需在門診治療者，由參保單位代辦員持單位介紹信、病人2張1寸近期照片、病人病史資料、近期檢查化驗單、原經(jīng)治醫(yī)生診斷書，到經(jīng)辦機構(gòu)登記。經(jīng)經(jīng)辦機構(gòu)驗證后，到指定定點醫(yī)療機構(gòu)重新認定。 （3）在指定的定點醫(yī)療機構(gòu)，經(jīng)辦機構(gòu)要選擇各定點醫(yī)療機構(gòu)中有?？铺亻L的副主任以上醫(yī)師對特殊疾病進行嚴謹、公正、合理地確定，并將其病情填寫在“門診特殊疾病申請單”的申請理由欄目中。 （4）經(jīng)批準的門診特殊疾病患者的醫(yī)療費由單位代辦員定期持相關(guān)的資料、病歷和收據(jù)，到經(jīng)辦機構(gòu)審核后按比例報銷。具體報銷比例是：參保人員負擔醫(yī)療費用30%，統(tǒng)籌基金負擔70%（不設(shè)起付線）。 （5）門診治療特殊疾病的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金對每人每年支付金額為5000元。 （6）門診治療特殊疾病的醫(yī)療費用，應(yīng)從經(jīng)辦機構(gòu)確定該疾病之日起報銷。因病情加重而住院治療的，不得報銷住院期間的門診治療費。 （7）門診特殊疾病確定的有效期限為1年，超過期限后需重新申請辦理。 7．尿毒癥的透析治療，惡性腫瘤的放化療，組織器官移植后抗排異反應(yīng)用藥，可以在門診進行，其審批程序與門診特殊疾病相同，同時定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當為其建立專用病歷。門診特殊治療允許使用統(tǒng)籌基金，具體報銷比例為統(tǒng)籌基金支付合理醫(yī)療費用的70%（不設(shè)起付線）。
（二）住院就醫(yī)管理 1．參保人員需憑定點醫(yī)療機構(gòu)開具的入院通知單、《就醫(yī)手冊》和《醫(yī)療保險卡》到該醫(yī)療機構(gòu)住院處辦理住院手續(xù)。 2．辦理住院手續(xù)時，醫(yī)院管理人員收取病人《就醫(yī)手冊》和《醫(yī)療保險卡》（出院結(jié)算時返還），并收取一定數(shù)額的押金，在結(jié)算時扣除個人應(yīng)支付現(xiàn)金部分后，按多退少補原則處理。 3．參保人員辦理出院結(jié)算時，應(yīng)繳納相應(yīng)的費用。具體如下： （1）基本醫(yī)療保險規(guī)定以外的藥品、檢查項目的費用。 （2）乙類藥品、支付部分費用的檢查和服務(wù)項目等需個人自付一定比例的費用。 （3）住院起付標準費用：三級醫(yī)院900元；二級醫(yī)院600元；一級醫(yī)院300元。按規(guī)定一年內(nèi)多次住院的起付標準依次降低100元，住院三次以上的起付標準與第三次相同。 （4）在起付標準以上支付限額以下的醫(yī)療費用中，個人負擔比例為：三級醫(yī)院15%；二級醫(yī)院12%；一級醫(yī)院（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）9%。退休人員分別降低3個百分點。 4．參保人員因病情需住監(jiān)護病房的，必須嚴格掌握適應(yīng)癥，并經(jīng)科主任簽字或蓋章同意，病情緩解后及時轉(zhuǎn)入普通病房。定點醫(yī)療機構(gòu)向參保人員提供基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付部分費用或不予支付費用的診療項目、藥品及醫(yī)療服務(wù)項目時，應(yīng)征得參保人員本人或家屬簽字同意。 5．參保人員出院時只能帶與病情有關(guān)的藥品，藥量一般控制在1周量之內(nèi)，特殊情況2周量，不得重復(fù)開藥。 6．跨年度住院的參保人員，出院結(jié)算時發(fā)生的醫(yī)療費，計入出院所在年度的醫(yī)保統(tǒng)籌范圍
（三）急診就醫(yī)管理 1．急診患者因病情需要可在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，在病情穩(wěn)定后，應(yīng)及時轉(zhuǎn)到定點醫(yī)療機構(gòu)診治。在急診患者就診48小時以內(nèi)，由單位代辦員到經(jīng)辦機構(gòu)辦理急診轉(zhuǎn)診手續(xù)，未在規(guī)定時間內(nèi)登記辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)者，發(fā)生在非定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。 2．急診患者在非定點醫(yī)療機構(gòu)留觀治療的費用，由單位代辦員憑急診患者醫(yī)療費用有效票據(jù)和病歷復(fù)印件、急診相關(guān)手續(xù)，到經(jīng)辦機構(gòu)按《黑龍江省直機關(guān)事業(yè)基本醫(yī)療保險結(jié)算管理暫行辦法》的規(guī)定報銷。
（四）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院就醫(yī)管理 1．在市內(nèi)指定的定點醫(yī)療機構(gòu)之間轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，轉(zhuǎn)院后的醫(yī)療費結(jié)算按再次住院處理。 2．需轉(zhuǎn)入非定點醫(yī)療機構(gòu)或異地醫(yī)院診治的，要具備下列條件：（1）經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)多次檢查仍不能確診的疑難??；（2）因病情需要必須轉(zhuǎn)院搶救的患者；（3）定點醫(yī)療機構(gòu)不能進行的檢查或治療項目等。 3．符合上述條件的患者，須經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)科主任提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請，由轉(zhuǎn)出的定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險辦公室審批登記，主管院長簽字，并加蓋轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院專用章，患者家屬持以上材料和病歷復(fù)印件到經(jīng)辦機構(gòu)審批后，可到指定轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。 4．異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院發(fā)生的醫(yī)療費用，按《黑龍江省省直機關(guān)事業(yè)單位基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理暫行辦法》的規(guī)定執(zhí)行。 5．轉(zhuǎn)院時間最長為1個月，超過1個月的，須到經(jīng)辦機構(gòu)辦理延期手續(xù)，否則基本醫(yī)療保險基金不予支付其醫(yī)療費用。
（五）易地居住人員就醫(yī)管理 1．易地居住人員是指參保單位中退休或者離崗休養(yǎng)人員在異地生活1年以上，由原單位管理的參保人員。 2．參保單位代辦員須持單位介紹信和易地居住人員《就醫(yī)手冊》和《醫(yī)療保險卡》，到經(jīng)辦機構(gòu)辦理易地居住就醫(yī)登記。易地居住人員的《就醫(yī)手冊》、《醫(yī)療保險卡》由經(jīng)辦機構(gòu)收存。介紹信上須注明易地居住理由，并提出異地就醫(yī)醫(yī)院。 3．易地居住人員可以在當?shù)剡x擇2所國有非營利醫(yī)院作為定點醫(yī)療機構(gòu)，并報經(jīng)辦機構(gòu)備案。 4．易地居住人員就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，按《黑龍江省省直機關(guān)事業(yè)單位基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理暫行辦法》的規(guī)定執(zhí)行。
（六）其他人員就醫(yī)管理 1．省政府駐外機構(gòu)、參保單位駐外地人員，在外地工作1年以上者，實行醫(yī)療費定額包干管理。門診定額為本人個人帳戶標準，住院定額為上年度省直平均住院費標準。 2．因公出差或在外地工作1年以下者，門診醫(yī)療費由個人帳戶支付，住院醫(yī)療費按省直同級醫(yī)院住院費標準結(jié)算。 3．參保人員因工（公）傷住院，在治療因工（公）負傷部位時，不設(shè)起付線，不設(shè)封頂線，無個人負擔比例。應(yīng)使用統(tǒng)籌基金支付部分費用的診療項目、藥品及醫(yī)用材料其自付部分由所在單位承擔。患者出院后，由單位代辦員攜帶工傷證明及醫(yī)院有效票據(jù)，到經(jīng)辦機構(gòu)報銷。 4．參保人員因生育發(fā)生的醫(yī)療費用采取定額方式報銷，正常產(chǎn)1000元、會陰側(cè)切術(shù)1500元、剖腹產(chǎn)3000元。 5．國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補助。具體辦法按《黑龍江省省直機關(guān)事業(yè)實行國家公務(wù)員醫(yī)療補助暫行辦法》的規(guī)定執(zhí)行。
（七）就醫(yī)的有關(guān)規(guī)定 1．參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，應(yīng)自覺維護醫(yī)療秩序，主動配合醫(yī)務(wù)人員的工作，自覺抵制不合理的醫(yī)療消費。 2．參保人員在醫(yī)療費進行統(tǒng)籌基金支付期間，應(yīng)自覺繳納個人自付的醫(yī)療費用，若接到定點醫(yī)療機構(gòu)通知后仍拒絕繳納的，定點醫(yī)療機構(gòu)有權(quán)按規(guī)定處理，其后果由參保人員負責。 3．參保人員不得向醫(yī)生提出不必要的檢查及治療要求，否則其費用基本醫(yī)療保險基金不予支付。 4．參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診結(jié)算時，因醫(yī)院計算機發(fā)生故障不能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算時，個人可暫用現(xiàn)金結(jié)算，事后憑有效票據(jù)由經(jīng)辦機構(gòu)負責退還現(xiàn)金并沖銷個人帳戶。 5．因打架、酗酒、吸毒、服毒與自殺、違法違紀、交通事故、故意自傷等發(fā)生的醫(yī)療費用，以及未經(jīng)經(jīng)辦機構(gòu)允許在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用等，基本醫(yī)療保險基金不予支付。 6．對借用《就診手冊》、《醫(yī)療保險卡》或私自涂改處方等行為，定點醫(yī)療機構(gòu)工作人員發(fā)現(xiàn)后，可當場沒收其有關(guān)證、卡和處方，交經(jīng)辦機構(gòu)處理。經(jīng)辦機構(gòu)對情節(jié)嚴重的，可暫時停止其基本醫(yī)療保險待遇。 7．基本醫(yī)療保險參保人員到定點零售藥店購藥時，在基本醫(yī)療保險藥品目錄規(guī)定的乙類藥品，個人自付比例為20%，自負的費用不允許使用個人帳戶支付。
用藥管理
項目 內(nèi)容
（一）《藥品目錄》的劃分 1．省直基本醫(yī)療保險用藥依據(jù)國家和省《基本醫(yī)療保險藥品目錄》（以下簡稱《藥品目錄》），并根據(jù)省直的實際情況確定。 2．《藥品目錄》分為《甲類目錄》和《乙類目錄》?！都最惸夸洝返乃幤肥桥R床治療必需、使用廣泛、療效好、同類藥品中價格最低的藥品?！兑翌惸夸洝返乃幤肥强晒┡R床治療選擇使用、療效好、同類藥品中比《甲類目錄》藥品價格略高的藥品。
（二）藥品費用的支付 使用《甲類目錄》的藥品，按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付費用；使用《乙類目錄》的藥品所發(fā)生的費用，先由參保人員負擔一定比例，其余再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付費用。
（三）《乙類目錄》藥品的自負比例 《乙類目錄》藥品的自付比例，主要根據(jù)藥品劑型的使用頻率和價格確定。 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)（包括門診和住院），使用乙類藥品自付比例的標準為：片劑、膠囊劑、丸劑、口服液、沖劑、注射劑，單價在20元（含20元）以下的，自付5%；單價在20元以上70元（含70元）以下的，自付20%；單價在70元以上100元（含100元）以下的，自付30%；單價在100元以上的，自付40%；其他劑型一律自付20%。
（四）藥品管理 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店要嚴格執(zhí)行《中華人民共和國藥品管理法》和國家、省的其他有關(guān)規(guī)定，加強管理，防止出現(xiàn)假藥和劣藥。如需分裝的藥品，必須按規(guī)定進行分裝，并標清品名、規(guī)格、生產(chǎn)企業(yè)、有效期和使用方法。
醫(yī)療保險費用結(jié)算
項 目 內(nèi) 容
（一）結(jié)算要求 1．醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療制度，即患者必須到經(jīng)辦機構(gòu)確定的定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店就醫(yī)或購藥。 2．經(jīng)辦機構(gòu)在與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店及享受相應(yīng)醫(yī)療待遇的人員進行結(jié)算時，其結(jié)算項目必須符合省直基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付范圍。
（二）支付范圍和結(jié)算額度 1．基本醫(yī)療保險基金支付范圍和結(jié)算額度 （1）個人帳戶支付范圍：門診醫(yī)療費、定點零售藥店的藥費和住院個人自付部分的醫(yī)療費。省直基本醫(yī)療保險規(guī)定的藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍外及范圍內(nèi)部分自付費用，不允許使用個人帳戶。 （2）統(tǒng)籌基金支付范圍：起付標準以上支付限額（第一年度暫定4萬元）以下的住院、門診特殊疾病及特殊治療、急診（指急診住院治療者）、異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、易地居住、工傷、生育等項醫(yī)療費用。具體結(jié)算額度如下： ①住院結(jié)算標準 參保人員住院時首先自負起付標準的費用（三級醫(yī)院：900元；二級醫(yī)院：600元；一級醫(yī)院：300元；一年多次住院起付標準依次降低100元，住院3次以上均與第3次住院標準相同）。在起付標準以上支付限額以下的醫(yī)療費用，根據(jù)醫(yī)院的不同等級來支付，支付比例為：
醫(yī)院等級 統(tǒng)籌基金支付 在職人員自付 退休人員自付
三級醫(yī)院二級醫(yī)院一級醫(yī)院 85% 88% 91% 15% 12% 9% 比在職降低3個百分點比在職降低3個百分點比在職降低3個百分點
符合《診療項目》、《服務(wù)設(shè)施》中部分支付費用的檢查、治療等項目的費用個人負擔比例為5%—40%。 ②門診特殊疾病結(jié)算標準經(jīng)批準需在門診治療的特殊疾病，在基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費，參保人員自負30%，統(tǒng)籌基金支付70%，不設(shè)起付線，但統(tǒng)籌基金對每人每年支付金為5000元，超出部分原則上由參保人員個人負擔。 ③門診特殊治療結(jié)算標準 尿毒癥的透析治療、惡性腫瘤放化療、組織器官移植后抗排異反應(yīng)用藥治療的門診特殊治療，在基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費，由統(tǒng)籌基金支付70%，不設(shè)起付線，其余30%由參保人員個人負擔；超出統(tǒng)籌基金支付限額至15萬元之間的部分，在大額醫(yī)療補助資金中按有關(guān)規(guī)定支付。 ④急診結(jié)算標準發(fā)生在非定點醫(yī)療機構(gòu)并按規(guī)定時限到經(jīng)辦機構(gòu)辦理登記手續(xù)的急診住院治療者，其在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用按住院標準結(jié)算，但在起付線以上、支付限額以下符合基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的，個人負擔比例提高20%。 ⑤轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院結(jié)算標準 市內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，按再次住院標準進行結(jié)算。異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院時，門診費用使用個人帳戶，住院時起付標準與省直同級定點醫(yī)療機構(gòu)相同。在起付線以上、支付限額以下的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，根據(jù)醫(yī)院的不同等級支付，具體為：
醫(yī)院等級 統(tǒng)籌基金支付 個人自付
三級醫(yī)院二級醫(yī)院一級醫(yī)院 70% 75% 80% 30% 25% 20%
⑥因公出差在外地住院結(jié)算標準參保人員因公出差患病在外地住院的，其發(fā)生的醫(yī)療費按省直同級醫(yī)院住院標準結(jié)算。 ⑦易地居住、駐外機構(gòu)人員結(jié)算標準易地居住、省政府駐外辦事機構(gòu)、參保單位駐外地人員，在外地1年以上者，實行醫(yī)療費定額管理，門診定額為本人個人帳戶標準；住院定額為上年度省直平均住院費標準。住院定額內(nèi)，參保人員根據(jù)醫(yī)院的不同等級要自付一定比例，三級醫(yī)院自付15%；二級醫(yī)院自付12%；一級醫(yī)院自付9%。退休人員個人自付分別降低3個百分點。 ⑧工（公）傷醫(yī)療費結(jié)算標準因工（公）傷發(fā)生的醫(yī)療費，在未實行工（公）傷保險制度以前，暫從統(tǒng)籌基金中按有關(guān)規(guī)定支付，具體結(jié)算標準為：參保人員因工（公）傷發(fā)生的醫(yī)療費用，在基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的，由統(tǒng)籌基金支付，不設(shè)起付線和封頂線，但省直基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付范圍內(nèi)個人部分自付的費用，由參保單位支付。 ⑨生育醫(yī)療費用結(jié)算標準在未實行生育保險制度前，參保人員生育發(fā)生的醫(yī)療費實行定額管理，定額標準為：正常產(chǎn)1000元；會陰側(cè)切術(shù)1500元；剖腹產(chǎn)3000元，由統(tǒng)籌基金支付；實際發(fā)生醫(yī)療費低于該標準的，按實際發(fā)生額結(jié)算。 2．大額醫(yī)療費用補助支付范圍及結(jié)算額度參保人員在一個年度內(nèi)發(fā)生的超出統(tǒng)籌基金支付限額以上，并在15萬元以下的醫(yī)療費用，由大額醫(yī)療費用補助資金支付符合規(guī)定費用的90%，其余10%由個人自付。 3．公務(wù)員醫(yī)療補助支付范圍和結(jié)算額度（1）公務(wù)員醫(yī)療補助 享受公務(wù)員醫(yī)療補助人員門診就醫(yī)時，在一個年度內(nèi)門診醫(yī)療費用累計超過2000元（含個人帳戶部分，不包括門診特殊疾病和門診特殊治療）以上的部分，一般補助65%；醫(yī)療照顧人員補助85%。門診特殊治療，對個人自付部分一般人員補助35%；醫(yī)療照顧人員補助45%。（2）住院醫(yī)療費的補助在一個年度內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，起付線部分一般人員補助60%；醫(yī)療照顧人員補助85%。起付線以上、支付限額以下應(yīng)由個人負擔的部分（含門診特殊疾病支付部分），一般人員補助65%，醫(yī)療照顧人員補助90%。（3）異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院醫(yī)療費的補助 ①門診醫(yī)療費補助：享受公務(wù)員醫(yī)療補助的人員門診就醫(yī)時，在一個年度內(nèi)門診費用累計超過2000元（含個人帳戶支付部分）以上的部分，一般人員補助35%；醫(yī)療照顧人員補助45%。 ②住院醫(yī)療費補助：在一個年度內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，起付線部分一般人員補助35%，醫(yī)療照顧人員補助45%；起付線以上支付限額以下應(yīng)由個人負擔的部分，一般人員補助35%，醫(yī)療照顧人員補助45%。 （4）非定點醫(yī)療機構(gòu)的急診醫(yī)療費用補助急診門診同普通門診補助相同，住院與省直同級定點醫(yī)療機構(gòu)住院補助標準相同。住院費用在起付線以上，支付限額以下個人負擔比例提高部分，公務(wù)員醫(yī)療補助不予支付。 （5）易地居住、駐外人員醫(yī)療費用補助參保人員易地居住、省政府駐外辦事機構(gòu)、參保單位駐外地人員發(fā)生的門診醫(yī)療費補助標準，與省直公務(wù)員門診補助標準相同；住院醫(yī)療費補助標準不設(shè)起付線，醫(yī)療費定額內(nèi)個人自付部分，與省直公務(wù)員住院補助標準相同。 （6）參保人員住院就醫(yī)超過統(tǒng)籌基金支付限額至15萬元之間的個人自付部分，一般人員補助50%，醫(yī)療照顧人員補助70%。 （7）醫(yī)療照顧人員按規(guī)定在醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、診療項目等方面享受照顧時發(fā)生的費用，超過基本醫(yī)療保險規(guī)定支付的部分，由醫(yī)療補助經(jīng)費按照醫(yī)療照顧政策規(guī)定予以補助。
（三）結(jié)算程序 1．基本醫(yī)療保險的結(jié)算程序 （1）經(jīng)辦機構(gòu)與實施醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)化管理的定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算 ①門診結(jié)算門診發(fā)生的個人帳戶支出，首先由參保人員持《省直醫(yī)療保險卡》以記帳方式與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算，醫(yī)療費由定點醫(yī)療機構(gòu)先行墊付。定點醫(yī)療機構(gòu)每月向經(jīng)辦機構(gòu)報送醫(yī)療保險個人帳戶支出等情況的報表及結(jié)算單據(jù)，經(jīng)辦機構(gòu)審核后，定期將款項撥付給定點醫(yī)療機構(gòu)。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的費用，個人帳戶不足支付的，由參保人員以現(xiàn)金方式自行結(jié)算。 ②住院結(jié)算參保人員住院所發(fā)生的醫(yī)療費用，需個人負擔的部分（不包括個人帳戶支付部分），由個人與定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算；需由統(tǒng)籌基金和個人帳戶支付部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)先行墊付，同時定點醫(yī)療機構(gòu)每月向經(jīng)辦機構(gòu)報送上月參保人員終結(jié)住院時發(fā)生的醫(yī)療費支出情況的有關(guān)報表及結(jié)算單據(jù)，由經(jīng)辦機構(gòu)對其進行審核后，填寫用款申請書，向省級財政報送，財政部門對用款申請審核無誤后，將基金從財政專戶撥入經(jīng)辦機構(gòu)的支出戶，再由經(jīng)辦機構(gòu)將醫(yī)療費用支出款項撥付給定點醫(yī)療機構(gòu)。 ③門診特殊疾病及特殊治療結(jié)算參保人員發(fā)生特殊疾病或進行特殊治療時，先由參加者個人與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算，再由參保人員所在單位代辦員持相關(guān)資料、病歷和報銷單據(jù)，定期到經(jīng)辦機構(gòu)審核后按比例報銷。 （2）經(jīng)辦機構(gòu)與未實施醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)化管理的定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算 ①門診結(jié)算參保人員在門診發(fā)生的醫(yī)療費用，首先由參保人員與定點醫(yī)療機構(gòu)用現(xiàn)金結(jié)算，定期由參保單位代辦員持參保人員的《省直醫(yī)療保險卡》、結(jié)算單據(jù)等到經(jīng)辦機構(gòu)報銷個人帳戶支付部分。 ②住院結(jié)算參保人員住院發(fā)生的醫(yī)療費用，首先由參保人員與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算，然后由參保單位代辦員定期持參保人員《省直醫(yī)療保險卡》、結(jié)算單據(jù)等到經(jīng)辦機構(gòu)報銷個人帳戶和統(tǒng)籌基金支付部分。 ③門診特殊疾病及特殊治療結(jié)算 （與本條1—（1）—③相同） （3）經(jīng)辦機構(gòu)與定點零售藥店結(jié)算參保人員在定點零售藥店購藥，由參保人員持《省直醫(yī)療保險卡》以記帳方式與定點零售藥店結(jié)算，藥費由定點零售藥店墊付。定點零售藥店每月報送醫(yī)療保險個人帳支出等情況的報表及結(jié)算單據(jù)，經(jīng)辦機構(gòu)審核后，定期將款項撥付給定點零售藥店。參保人員購藥時，個人帳戶不足支付的，由參保人員用現(xiàn)金與定點藥店自行結(jié)算。（4）其他情況的結(jié)算參保人員在非定點醫(yī)療機構(gòu)急診、因公出差患病、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、易地居住、常駐外地、工傷、生育等情況發(fā)生的醫(yī)療費用，先由單位或個人墊付（工傷醫(yī)療費由單位墊付），待醫(yī)療結(jié)束后，由所在單位代辦員憑參保人員醫(yī)療保險卡、病歷復(fù)印件、復(fù)式處方、醫(yī)療費收據(jù)等，到經(jīng)辦機構(gòu)審核后按規(guī)定報銷。 2．大額醫(yī)療費用補助資金結(jié)算程序享受大額醫(yī)療費用補助的人員所支付的醫(yī)療費，個人自付部分由個人向定點醫(yī)療機構(gòu)支付；大額醫(yī)療費用補助資金支付部分，先由定點醫(yī)療機構(gòu)墊付，于每月5日前由醫(yī)療機構(gòu)有關(guān)工作人員持費用結(jié)算單據(jù)及有關(guān)報表，到經(jīng)辦機構(gòu)審核后，按規(guī)定予以報銷。 3．公務(wù)員醫(yī)療補助結(jié)算程序公務(wù)員醫(yī)療補助結(jié)算與基本醫(yī)療保險結(jié)算同步進行。門診和住院所發(fā)生的公務(wù)員補助費用，先由定點醫(yī)療機構(gòu)墊付，然后定期持報表及結(jié)算單據(jù)到經(jīng)辦機構(gòu)報銷，經(jīng)辦機構(gòu)審核后，定期將款項撥付給定點醫(yī)療機構(gòu)。 4．欠繳保費期間的結(jié)算程序參保人員因參保單位欠繳醫(yī)療保險費而停止使用統(tǒng)籌基金的，在欠費期間發(fā)生的醫(yī)療費用，由參保人員或單位自付。待參保單位補繳基本醫(yī)療保險費和滯納金后，由參保單位代辦員持醫(yī)療費報銷單據(jù)，到經(jīng)辦機構(gòu)審核后報銷。
（四）結(jié)算方式 1．基本醫(yī)療保險結(jié)算方式門診醫(yī)療費以個人帳戶實際支出數(shù)為基準，實行全額結(jié)算。住院醫(yī)療費在結(jié)算時采取總量控制、定額結(jié)算為主，多種結(jié)算方式相結(jié)合的付費方式，具體方式如下： （1）對參保人員就醫(yī)比較集中，具備定額管理條件的定點醫(yī)療機構(gòu)，采用總量控制、定額結(jié)算方式。 ①總量控制。即對住院總量控制，經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)對定點醫(yī)療機構(gòu)門診及住院人次等指標的分析測算，獲得定點醫(yī)療機構(gòu)每百門診人次住院率指標，通過該指標對定點醫(yī)療機構(gòu)下達住院量標準。 ②定額結(jié)算。在總量控制的前提下，經(jīng)辦機構(gòu)把前3年住院病人實際發(fā)生的日均住院費用、平均住院日、住院人次等有關(guān)指標按時報送經(jīng)辦機構(gòu)，經(jīng)辦機構(gòu)在對指標進行分析計算、剔除不合理因素后，結(jié)合本年度統(tǒng)籌基金籌集情況，對定點醫(yī)療機構(gòu)下達全年住院定額指標（指標按月分解落實），并對服務(wù)質(zhì)量進行嚴格考核和管理。支付公式為：住院費用F=日均住院定額費用×住院人次=（日均住院費用×平均住院日）×住院人次經(jīng)辦機構(gòu)按月與定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算。結(jié)算時，如定點醫(yī)療機構(gòu)當月實際支出高于下達指標時，按指標值結(jié)算；低于下達指標時，按實際支出數(shù)結(jié)算，年終經(jīng)辦機構(gòu)對全年控制指標進行統(tǒng)一調(diào)劑。 （2）對缺乏定額管理基礎(chǔ)的定點醫(yī)療機構(gòu)，暫按服務(wù)項目付費方式結(jié)算。 2．大額醫(yī)療費用補助資金的結(jié)算方式大額醫(yī)療費用補助資金的結(jié)算方式，在堅持總額控制的原則下，暫按服務(wù)項目付費方式結(jié)算。 3．定點零售藥店費用結(jié)算定點零售藥店費用以個人帳戶實際支出數(shù)額為基準，實行全額結(jié)算。