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姓名 |
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性別 |
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年齡 |
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出生日期 |
年 月 日 | ||||||||||||
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既往病史 |
1.先天性心臟病 2.癲癇 3.高熱驚厥 4.哮喘 5.其他 | ||||||||||||||||||
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過敏史 |
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兒童家長確認(rèn)簽名 |
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體格檢查 |
體重 |
kg |
評價(jià) |
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身長（高） |
cm |
評價(jià) |
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皮膚 |
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眼 |
左 |
視力 |
左 |
耳 |
左 |
口腔 |
牙齒數(shù) |
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右 |
右 |
右 |
齲齒數(shù) |
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頭顱 |
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胸廓 |
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脊柱四肢 |
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咽部 |
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心肺 |
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肝脾 |
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外生殖器 |
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其他 |
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輔助檢查 |
血紅蛋白(Hb) |
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丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT) |
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其他 |
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檢查結(jié)果 |
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醫(yī)生意見 |
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醫(yī)生簽名： 檢查單位： 體檢日期： 年 月 日 （檢查單位蓋章） | |||||||||||||||||||