2015年江蘇鹽城中考體育考試免考審批表

姓 名
    

性別
    

檔案號(hào)
    

1寸免冠照
    

（學(xué)校加蓋鋼?。?SPAN lang=EN-US xml:lang="EN-US">
    

聯(lián)系電話
    

學(xué)校及班級(jí)
    

免考
    

原因及病史
    

醫(yī)療
    

診斷
    

結(jié)論
    

    （學(xué)校統(tǒng)一將申請(qǐng)人醫(yī)療證明原件送教育行政部門審核后，將復(fù)印件存入學(xué)生檔案）
    

家長簽字
    

班主任簽 字
    

體育教師
    

簽 字
    

學(xué)校
    

審核
    

意見
    

    校長簽名：
    

學(xué)校蓋章： 年 月 日
    

審核
    

（復(fù)檢）
    

結(jié)論
    

    簽名：
    

蓋章： 年 月 日
    

教育部門
    

審批意見
    

蓋 章：
    

年 月 日
    

注：縣級(jí)以上醫(yī)院診斷證明復(fù)印件附表后；審核（復(fù)檢）由教育主管部門統(tǒng)一組織；本表一式兩份，一份由教育主管部門備案，另一份存入學(xué)生檔案。