第十三章 我國社會保險的法規(guī)與政策
※第四節(jié) 工傷保險法規(guī)與政策
一、適用范圍
以下單位和個人必須參加工傷保險：
1、境內(nèi)的各類企業(yè)、有雇工的個體工商戶，必須為所有職雇工繳納工傷保險;
2、職工雇工可以享受工傷保險權(quán)利;
3、個體工商戶參保的步驟由當?shù)厥〖壵?guī)定。
二、工傷保險基金
1、基金的構(gòu)成;
(1)工傷保險費;
(2)工傷保險基金利息;
(3)依法納入工傷保險基金的其他資金。
2、費率確定;
(1)根據(jù)以收定支收支平衡的原則確定費率。
(2)根據(jù)行業(yè)工傷風險程度確定差別費率和行業(yè)內(nèi)若干費率檔次。
(3)當?shù)亟y(tǒng)籌機構(gòu)根據(jù)用人單位的工傷保險費使用和工傷發(fā)生率和該行業(yè)內(nèi)費率檔次確定單位繳費費率。
3、參保繳費;
(1)用人單位要及時繳納，個人不繳納。單位繳納的數(shù)額=工資總額*單位繳費費率;
(2)工資總額是指單位直接支付給單位全部職工的勞動報酬總額，本人工資是指工傷或病前 12 個月平均工資，區(qū)間為300%-60%;
(3)職工發(fā)生工傷所在單位承擔工傷保險責任。
4、統(tǒng)籌層次：由地級市以上統(tǒng)籌，可以異地參加同湊地區(qū)的工傷保險;基金中應(yīng)預留一定比例的貯備金，用于支付重大事故的保險待遇;不足的有統(tǒng)籌地區(qū)的人民政府墊付。
三、工傷認定
1、下列情形被認定工傷;
(1)在工作時間場所內(nèi)，因工作原因受到傷害;因履行工作職責受到暴力傷害;
(2)從事與工作有關(guān)的工作受到事故傷害的;
(3)患職業(yè)病的;
(4)因工外出期間，由于工作原因受到傷害或事故下落不明的;
(5)上下班途中，受到機動車事故傷害;
(6)法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當認定為工傷的其他情形。
2、下列情形被視同工傷;
(1)工作時間工作崗位突發(fā)疾病死亡或48 小時內(nèi)搶救無效。
(2)搶險救災(zāi)等維護國家公共利益活動中受傷;
(3)已取得革命傷殘軍人證后到用人單位舊病復發(fā)。
(1)(2)享受工傷保險待遇;(3)享受一次性傷殘補助金以外的工傷保險待遇。
3、下列情形不得認定或視同工傷;
(1)犯罪傷亡;
(2)醉酒導致傷亡;
(3)自殘或自殺的。
4、提出工傷認定時出具的材料
(1)工傷認定申請表;
(2)勞動關(guān)系證明;
(3)醫(yī)療診斷證明或職業(yè)病診斷證明。
四、勞動能力鑒定
1、職工發(fā)生工傷后，經(jīng)治療穩(wěn)定后存在勞動能力影響的。主要指勞動功能障礙程度(1-10 級)和生活自理能力程度(完全、大部分、部分)的等級鑒定。鑒定標準由勞保部和衛(wèi)生部等聯(lián)合制定。
2、由用人單位，個人或其直系親屬向市級勞動能力鑒定委員會提出;
3、對結(jié)果不服的可以在 15 日內(nèi)向省級勞動能力鑒定部門提出再鑒，再鑒結(jié)論為最終結(jié)論。
4、此結(jié)論做出 1 年后認為傷殘情況發(fā)生變化的可以申請復核。
五、工傷保險待遇
1、工傷醫(yī)療待遇;
(1)治療工傷應(yīng)在簽約醫(yī)療機構(gòu)就業(yè)。治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、藥品目錄和住院標準的由工傷保險支付。按出差70%發(fā)伙食補貼。經(jīng)審批同意外出就醫(yī)的交通費按公差標準報銷。
(2)工傷職工生活就業(yè)需要的輔助器具，由工傷保險支付;
(3)停工醫(yī)療期間，工資福利不變。停工醫(yī)療期不超過 12 個月，原則延長不超過 12 個月，傷殘評定后，停發(fā)原待遇。
2、傷殘待遇;
(1)生活護理費按生活自理等級發(fā)放，標準是 50%、40%、30%統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月均工資;
(2)工殘 1-4 級的保留勞動關(guān)系，退出工作崗位，享受：
A 一次性傷殘補助金：一級傷殘：24 月、二級：22 月、三級：20 月、四級：18 月的本人工資;
B 月傷殘津貼：一級：90%、二級：85%、三級：80%、四級：75%;不得低于當?shù)刈畹凸べY水平;
C 退休后，按養(yǎng)老保險待遇，但不得低于傷殘津貼;
D 單位和個人按傷殘津貼為基礎(chǔ)繳納基本醫(yī)保;
(3)工殘5、6 級，享受以下待遇：
A 一次性傷殘補助金：五級：16 月、六級：14 月本人工資;
B 用人單位安排適當工作，如果不行則發(fā)月傷殘津貼(月工資的)：五級：70%、六級：60%;單位按規(guī)定買各類社保;不得低于當?shù)刈畹凸べY水平;
C 經(jīng)個人提出可解除勞動關(guān)系，用人單位支付一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金;
(4)工殘7-10 級，享受以下待遇：
A 一次性傷殘補助金：12 月、10 月、8 月、6 月本人工資;
B 合同終止或經(jīng)個人提出可解除勞動關(guān)系，用人單位支付一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金;
3、工亡待遇;
(1)直系親屬可以從工傷保險基金中領(lǐng)取喪葬補助金、供養(yǎng)撫恤金和一次性工亡補助金;
A 喪葬補助金：6 月上年度職月均工資;
B 供養(yǎng)親屬撫恤金：配偶每月40%生前工資、其他每人每月 30%/孤老孤兒增加 10%;
但不得高于亡者生前工資;
C 標準由統(tǒng)籌地區(qū)政府確定，報省級政府備案;
(2)傷殘津貼、供養(yǎng)親屬撫恤金、生活護理費保持適時調(diào)整;
(3)職工外出或搶險中下落不明的，事故發(fā)生3 月內(nèi)照發(fā)工資，第4 月停發(fā)。由傷殘基金按月發(fā)放供養(yǎng)親屬撫恤金，可以一次性預支 50%工亡補助金。
4、下列情形停止享受工傷保險待遇
(1)喪失享受待遇條件;
(2)拒不接受勞動鑒定;
(3)拒絕治療;
(4)被判正在收監(jiān)執(zhí)行;
5、單位分立合并轉(zhuǎn)讓的必須辦理變更;職工被借調(diào)的由原單位負責;實行承包的不變;破產(chǎn)清算時優(yōu)先撥付工傷保險費;
6、出境的，到國外當?shù)剞k理，不能辦理的，國內(nèi)不可終止;
7、再次工傷時，按新人定的等級享受。
※第五節(jié) 生育保險法規(guī)與政策
一、生育保險基金
生育保險基金根據(jù) “以收定支，收支基本平衡”的原則籌集資金。按照企業(yè)工資總額的不超過 1%的比例進行提取作為生育保險費。該部分可以作為企業(yè)的費用，職工個人不繳納。提取比例按當?shù)貙嶋H情況辦理，不好過 1%。
二、生育保險待遇
1、女職工生育享受產(chǎn)假，生育津貼有生育保險基金按該企業(yè)上年度職工月均工資計發(fā);產(chǎn)假為 90 天，產(chǎn)前休 15 天;難產(chǎn)多產(chǎn)增 15 天;流產(chǎn)亦可休息;
2、女職工設(shè)于的各項費用由生育保險基金支付貴出規(guī)定的部分由個人承擔。出院后因生育引起的疾病有生育保險支付;產(chǎn)假滿后還需要休息的，按有關(guān)關(guān)規(guī)定辦理;
3、女職工生育或流產(chǎn)，由本人持相關(guān)證明到當?shù)厣鐣笮陌〗?jīng)辦機構(gòu)辦理手續(xù)，領(lǐng)取生育津貼和報銷生育醫(yī)療費。
三、企業(yè)對生育保險的責任
1、按期繳納生育保險費;
2、不得虛假冒領(lǐng)生育津貼和醫(yī)療費;
3、不得拖欠拒付員工生育津貼和醫(yī)療費。
四、醫(yī)療服務(wù)管理
生育保險實行醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理。社保經(jīng)辦機構(gòu)選擇符合要求的醫(yī)療定點機構(gòu)簽訂生育保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。參保職工在該機構(gòu)發(fā)生的費用有生育保險基金支付。支付的范圍原則上按照基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準執(zhí)行
※第四節(jié) 工傷保險法規(guī)與政策
一、適用范圍
以下單位和個人必須參加工傷保險：
1、境內(nèi)的各類企業(yè)、有雇工的個體工商戶，必須為所有職雇工繳納工傷保險;
2、職工雇工可以享受工傷保險權(quán)利;
3、個體工商戶參保的步驟由當?shù)厥〖壵?guī)定。
二、工傷保險基金
1、基金的構(gòu)成;
(1)工傷保險費;
(2)工傷保險基金利息;
(3)依法納入工傷保險基金的其他資金。
2、費率確定;
(1)根據(jù)以收定支收支平衡的原則確定費率。
(2)根據(jù)行業(yè)工傷風險程度確定差別費率和行業(yè)內(nèi)若干費率檔次。
(3)當?shù)亟y(tǒng)籌機構(gòu)根據(jù)用人單位的工傷保險費使用和工傷發(fā)生率和該行業(yè)內(nèi)費率檔次確定單位繳費費率。
3、參保繳費;
(1)用人單位要及時繳納，個人不繳納。單位繳納的數(shù)額=工資總額*單位繳費費率;
(2)工資總額是指單位直接支付給單位全部職工的勞動報酬總額，本人工資是指工傷或病前 12 個月平均工資，區(qū)間為300%-60%;
(3)職工發(fā)生工傷所在單位承擔工傷保險責任。
4、統(tǒng)籌層次：由地級市以上統(tǒng)籌，可以異地參加同湊地區(qū)的工傷保險;基金中應(yīng)預留一定比例的貯備金，用于支付重大事故的保險待遇;不足的有統(tǒng)籌地區(qū)的人民政府墊付。
三、工傷認定
1、下列情形被認定工傷;
(1)在工作時間場所內(nèi)，因工作原因受到傷害;因履行工作職責受到暴力傷害;
(2)從事與工作有關(guān)的工作受到事故傷害的;
(3)患職業(yè)病的;
(4)因工外出期間，由于工作原因受到傷害或事故下落不明的;
(5)上下班途中，受到機動車事故傷害;
(6)法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當認定為工傷的其他情形。
2、下列情形被視同工傷;
(1)工作時間工作崗位突發(fā)疾病死亡或48 小時內(nèi)搶救無效。
(2)搶險救災(zāi)等維護國家公共利益活動中受傷;
(3)已取得革命傷殘軍人證后到用人單位舊病復發(fā)。
(1)(2)享受工傷保險待遇;(3)享受一次性傷殘補助金以外的工傷保險待遇。
3、下列情形不得認定或視同工傷;
(1)犯罪傷亡;
(2)醉酒導致傷亡;
(3)自殘或自殺的。
4、提出工傷認定時出具的材料
(1)工傷認定申請表;
(2)勞動關(guān)系證明;
(3)醫(yī)療診斷證明或職業(yè)病診斷證明。
四、勞動能力鑒定
1、職工發(fā)生工傷后，經(jīng)治療穩(wěn)定后存在勞動能力影響的。主要指勞動功能障礙程度(1-10 級)和生活自理能力程度(完全、大部分、部分)的等級鑒定。鑒定標準由勞保部和衛(wèi)生部等聯(lián)合制定。
2、由用人單位，個人或其直系親屬向市級勞動能力鑒定委員會提出;
3、對結(jié)果不服的可以在 15 日內(nèi)向省級勞動能力鑒定部門提出再鑒，再鑒結(jié)論為最終結(jié)論。
4、此結(jié)論做出 1 年后認為傷殘情況發(fā)生變化的可以申請復核。
五、工傷保險待遇
1、工傷醫(yī)療待遇;
(1)治療工傷應(yīng)在簽約醫(yī)療機構(gòu)就業(yè)。治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、藥品目錄和住院標準的由工傷保險支付。按出差70%發(fā)伙食補貼。經(jīng)審批同意外出就醫(yī)的交通費按公差標準報銷。
(2)工傷職工生活就業(yè)需要的輔助器具，由工傷保險支付;
(3)停工醫(yī)療期間，工資福利不變。停工醫(yī)療期不超過 12 個月，原則延長不超過 12 個月，傷殘評定后，停發(fā)原待遇。
2、傷殘待遇;
(1)生活護理費按生活自理等級發(fā)放，標準是 50%、40%、30%統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月均工資;
(2)工殘 1-4 級的保留勞動關(guān)系，退出工作崗位，享受：
A 一次性傷殘補助金：一級傷殘：24 月、二級：22 月、三級：20 月、四級：18 月的本人工資;
B 月傷殘津貼：一級：90%、二級：85%、三級：80%、四級：75%;不得低于當?shù)刈畹凸べY水平;
C 退休后，按養(yǎng)老保險待遇，但不得低于傷殘津貼;
D 單位和個人按傷殘津貼為基礎(chǔ)繳納基本醫(yī)保;
(3)工殘5、6 級，享受以下待遇：
A 一次性傷殘補助金：五級：16 月、六級：14 月本人工資;
B 用人單位安排適當工作，如果不行則發(fā)月傷殘津貼(月工資的)：五級：70%、六級：60%;單位按規(guī)定買各類社保;不得低于當?shù)刈畹凸べY水平;
C 經(jīng)個人提出可解除勞動關(guān)系，用人單位支付一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金;
(4)工殘7-10 級，享受以下待遇：
A 一次性傷殘補助金：12 月、10 月、8 月、6 月本人工資;
B 合同終止或經(jīng)個人提出可解除勞動關(guān)系，用人單位支付一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金;
3、工亡待遇;
(1)直系親屬可以從工傷保險基金中領(lǐng)取喪葬補助金、供養(yǎng)撫恤金和一次性工亡補助金;
A 喪葬補助金：6 月上年度職月均工資;
B 供養(yǎng)親屬撫恤金：配偶每月40%生前工資、其他每人每月 30%/孤老孤兒增加 10%;
但不得高于亡者生前工資;
C 標準由統(tǒng)籌地區(qū)政府確定，報省級政府備案;
(2)傷殘津貼、供養(yǎng)親屬撫恤金、生活護理費保持適時調(diào)整;
(3)職工外出或搶險中下落不明的，事故發(fā)生3 月內(nèi)照發(fā)工資，第4 月停發(fā)。由傷殘基金按月發(fā)放供養(yǎng)親屬撫恤金，可以一次性預支 50%工亡補助金。
4、下列情形停止享受工傷保險待遇
(1)喪失享受待遇條件;
(2)拒不接受勞動鑒定;
(3)拒絕治療;
(4)被判正在收監(jiān)執(zhí)行;
5、單位分立合并轉(zhuǎn)讓的必須辦理變更;職工被借調(diào)的由原單位負責;實行承包的不變;破產(chǎn)清算時優(yōu)先撥付工傷保險費;
6、出境的，到國外當?shù)剞k理，不能辦理的，國內(nèi)不可終止;
7、再次工傷時，按新人定的等級享受。
※第五節(jié) 生育保險法規(guī)與政策
一、生育保險基金
生育保險基金根據(jù) “以收定支，收支基本平衡”的原則籌集資金。按照企業(yè)工資總額的不超過 1%的比例進行提取作為生育保險費。該部分可以作為企業(yè)的費用，職工個人不繳納。提取比例按當?shù)貙嶋H情況辦理，不好過 1%。
二、生育保險待遇
1、女職工生育享受產(chǎn)假，生育津貼有生育保險基金按該企業(yè)上年度職工月均工資計發(fā);產(chǎn)假為 90 天，產(chǎn)前休 15 天;難產(chǎn)多產(chǎn)增 15 天;流產(chǎn)亦可休息;
2、女職工設(shè)于的各項費用由生育保險基金支付貴出規(guī)定的部分由個人承擔。出院后因生育引起的疾病有生育保險支付;產(chǎn)假滿后還需要休息的，按有關(guān)關(guān)規(guī)定辦理;
3、女職工生育或流產(chǎn)，由本人持相關(guān)證明到當?shù)厣鐣笮陌〗?jīng)辦機構(gòu)辦理手續(xù)，領(lǐng)取生育津貼和報銷生育醫(yī)療費。
三、企業(yè)對生育保險的責任
1、按期繳納生育保險費;
2、不得虛假冒領(lǐng)生育津貼和醫(yī)療費;
3、不得拖欠拒付員工生育津貼和醫(yī)療費。
四、醫(yī)療服務(wù)管理
生育保險實行醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理。社保經(jīng)辦機構(gòu)選擇符合要求的醫(yī)療定點機構(gòu)簽訂生育保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。參保職工在該機構(gòu)發(fā)生的費用有生育保險基金支付。支付的范圍原則上按照基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準執(zhí)行