范文為教學(xué)中作為模范的文章，也常常用來指寫作的模板。常常用于文秘寫作的參考，也可以作為演講材料編寫前的參考。寫范文的時(shí)候需要注意什么呢？有哪些格式需要注意呢？接下來小編就給大家介紹一下優(yōu)秀的范文該怎么寫，我們一起來看一看吧。
還款承諾書篇一
債務(wù)人(出借人) 于 年 月 日向債權(quán)人 (簡稱借款人)借出人民幣 元(大寫 )，約定歸還日期為 年 月 日。本人鄭重承諾如下：于 年 月 日之前將所有借款本息全部還給債權(quán)人。在此期間，若有轉(zhuǎn)移資產(chǎn)、抽逃資金、企業(yè)經(jīng)營出現(xiàn)困難等可能導(dǎo)致拖延或無法歸還欠款及利息的相關(guān)情況，債權(quán)人可要求本人提前清償本金及利息。若不按上述期限及時(shí)歸還欠款，愿承擔(dān)借款本金及利息的60%違約金和一切法律后果及賠償出借人的所有經(jīng)濟(jì)損失(包括出現(xiàn)的利息、違約金、訴訟費(fèi)、執(zhí)行費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)、評(píng)估費(fèi)、拍賣費(fèi)等實(shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用)。
保證人 對(duì)債務(wù)人上述所有債務(wù)(包括本金、利息、違約金、訴訟費(fèi)、執(zhí)行費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)、評(píng)估費(fèi)、拍賣費(fèi)等實(shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用)承擔(dān)連帶保證責(zé)任，保證期間自主債務(wù)履行期屆滿之日起兩年。
特此承諾!
債務(wù)人： 保證人(簽章)：
聯(lián)系電話： 聯(lián)系電話：
身份證號(hào)碼： 身份證號(hào)碼：
住址： 公司地址：
日期： 家庭住址：
身份證住址：
日期：
借款人身份證復(fù)印件粘貼處
還款承諾書篇二
還款承諾書
：
鑒于本人于 年 月 日簽訂的《個(gè)人民間借貸合同》，約定歸還欠款本息的日期為 年 月 日，我鄭重承諾如下： 一、本人于 年 月 日之前將所有欠款全部還給出借人。
二、在此期間，若有轉(zhuǎn)移資產(chǎn)、抽逃資金、企業(yè)經(jīng)營出現(xiàn)困難等可能導(dǎo)致拖延或無法歸還欠款及利息的相關(guān)情況，出借人可要求本人提前清償本金及利息。 三、對(duì)由于借款人未按期僖付貸款而引起的一切相關(guān)損失及經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，承擔(dān)連帶償還責(zé)任。
四、若不按上述期限及時(shí)歸還欠款，愿承擔(dān)一切法律后果及賠償出借人的所有經(jīng)濟(jì)損失(包括但不限于利息、違約金、訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)、評(píng)估費(fèi)、拍賣費(fèi)等實(shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用)。
五、本承諾書一經(jīng)本人簽字即對(duì)本人具有法律效力。
承諾還款人基本情況表
承諾人：
時(shí)間：x年xx月xx日
還款承諾書篇三
我是杭州電子科技大學(xué)屆畢業(yè)學(xué)生性別學(xué)院
專業(yè)學(xué)號(hào)身份證號(hào)
家庭詳細(xì)地址郵編聯(lián)系電話
本人在校讀書期間，曾通過學(xué)校向杭州市工行高新支行申請過國家助學(xué)貸款，并同時(shí)獲得經(jīng)辦銀行的批準(zhǔn)，貸款人民幣共計(jì)大寫元。
小寫：元，我作為一名當(dāng)代大學(xué)生鄭重向?qū)W校及經(jīng)辦貸款銀行承諾：
1、保證畢業(yè)前與經(jīng)辦銀行做好還款確認(rèn)手續(xù);
2、一定按與經(jīng)辦銀行簽訂的貸款合同中規(guī)定的期限內(nèi)還本付息;
3、若離校前不辦理還款確認(rèn)手續(xù)或沒有如實(shí)提供工作單位和通訊方式，根據(jù)學(xué)校
2019年138號(hào)中規(guī)定，本人畢業(yè)證書將以擔(dān)保形式放在學(xué)校各學(xué)院保管。
4、畢業(yè)后工作單位、聯(lián)系地址、通訊方式發(fā)生變動(dòng)等情況，本人承諾將即時(shí)函告母校學(xué)生處。(聯(lián)系電話：學(xué)院聯(lián)系電話：，聯(lián)系人經(jīng)辦貸款銀行聯(lián)系電話：聯(lián)系人：周建華。經(jīng)辦銀行：中國工商銀行文二路高新支行。地址：文二路391號(hào)。
5、畢業(yè)離校后出現(xiàn)違約或逾期不還貸款本息，根據(jù)學(xué)校2019年138號(hào)中規(guī)定，由貸款銀行定期在公開報(bào)刊及有關(guān)信息系統(tǒng)上公布違約借款人姓名、身份證號(hào)、家庭地址、
工作單位及違約行為，依法追究違約借款人的法律責(zé)任。
承諾人：
年月日
還款承諾書篇四
山東萬吉塑膠有限公司：
依據(jù)雙方于20xx年12月29日簽訂的購銷合同，我方尚欠你方?，F(xiàn)關(guān)于貨款的清償問題，雙方達(dá)成初步如下協(xié)議：
經(jīng)雙方協(xié)商一致同意，我方分期償還欠費(fèi)，具體還款時(shí)間及金額初步如下：
1、20xx年4月30日前，支付人民幣200萬元; 2、20xx年5月31日前，支付人民幣200萬元;
特此承諾
承諾單位：烏海市公路工程有限公司
委托代理人：
日 期：20xx年 月 日
還款承諾書篇五
本人(單位)，從貴公司購買一臺(tái)，整機(jī)編號(hào)為。因多方面原因，截止20xx年x月x日，我尚欠貴公司租金合計(jì)人民幣x元，另欠罰息人民幣x元。我目前無法一次性償還上述欠款，為表示還款誠意，本人鄭重承諾：
一、對(duì)上述欠款，我將按以下方式償還：
1、在20xx年x月x日前支付人民幣x元(含當(dāng)月增加的應(yīng)還租金及罰息);
在20xx年x月x日前支付人民幣x元(含當(dāng)月增加的應(yīng)還租金及罰息);
在20xx年x月x日前支付人民幣x元(含當(dāng)月增加的應(yīng)還租金及罰息);
在20xx年x月x日前支付人民幣x元(含當(dāng)月增加的應(yīng)還租金及罰息);
在20xx年x月x日前還清所有欠款(含當(dāng)月增加的應(yīng)還租金及罰息)。
2、本人按時(shí)將上述款項(xiàng)付款至貴公司指定賬戶。
二、如因本人再次逾期還款導(dǎo)致貴公司為本人向銀行再次墊付按揭款或承擔(dān)回購擔(dān)保責(zé)任，貴司可通過司法途徑向本人追償，由此產(chǎn)生的費(fèi)用和造成的損失由本人承擔(dān)(包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、代理費(fèi)、咨詢服務(wù)費(fèi)、財(cái)產(chǎn)保全費(fèi)、收回和處分租賃物件而發(fā)生的費(fèi)用等)，并可從本人已付款中優(yōu)先扣抵。
三、如果本人未完全履行上述全部義務(wù)，自愿承擔(dān)以下后果：
1、還款不足額或還款逾期，將按計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)向貴公司支付違約金。
2、貴司有權(quán)要求本人一次性支付所有欠款;若本人未按本承諾書承諾付款，則貴司有權(quán)對(duì)我方采取停止相關(guān)設(shè)備的運(yùn)行、停止售后服務(wù)、收回設(shè)備等措施，由此產(chǎn)生的費(fèi)用和造成的損失由本人承擔(dān)。
3、若設(shè)備被貴司拖回，貴司可要求本人支付從發(fā)貨之日起至設(shè)備實(shí)際收回之日止的設(shè)備使用費(fèi)，按每月x萬元計(jì)算;貴公司可將該設(shè)備依市場公平價(jià)格處置，所得款項(xiàng)優(yōu)先償還對(duì)貴司的債務(wù)，貴司如有其他損失另行計(jì)算，并由本人承擔(dān)。
四、作為連帶責(zé)任擔(dān)保人，對(duì)本人的債務(wù)承擔(dān)連帶擔(dān)保責(zé)任。
五、如果本人與貴司有分歧和爭議，力爭協(xié)商解決;協(xié)商不成的，本人與貴司都可向xx人民法院起訴。
特此保證，請求貴司支持本人繼續(xù)經(jīng)營。
承諾人：
20xx年x月x日
還款承諾書篇六
本人姓名： ，工作單位：
本人姓名： ，工作單位：
本人于20xx年 月 日向梁子湖區(qū)財(cái)政局借款 萬
元整(大寫： 整)。于20xx年 月 日還款給 ，逾期未還作如下承諾：
1、本人保證今后的工作收入(或籌集到的款項(xiàng))限用于繳交借款，還款時(shí)間每月月初5號(hào)—10號(hào)之間。還款方式以現(xiàn)金方式為主，銀行轉(zhuǎn)賬只提供梁子湖區(qū)信用社。梁子湖區(qū)財(cái)政局收到款之后要出具相應(yīng)的收據(jù)。
2、遵守國家法律、法規(guī)。
3、本人同意將本人的 提供抵押。
4、若本人因故要出國(境)留學(xué)或定居，愿意交清全部欠款后再辦理出國(境)等相關(guān)手續(xù)。
5、在欠款期間，若本人因故轉(zhuǎn)工作單位或家庭住址、聯(lián)系方式等相關(guān)信息由變動(dòng)，保證及時(shí)將信息反饋給梁子湖區(qū)財(cái)政局。若因不及時(shí)反饋信息造成不良后果法律責(zé)任由本人承擔(dān)。
6、本人保證一定在2019年 月 日前還清所欠的欠款，做誠信人，恪守信用。
7、本承諾一式三份，一份存梁子湖區(qū)財(cái)政局，另兩份本人保存。
家庭地址：
郵政編碼：
工作單位：
本人聯(lián)系電話：
身份證號(hào)碼：
當(dāng)事人簽字：
當(dāng)事人簽字：
20xx年 月 日
還款承諾書篇七
茲有 (以下稱“借款人”)與 (以下稱“貸款人”) 于 年 月 日簽訂編號(hào)為 的借款合同，本人(公司)愿作為借款合同中的共同債務(wù)人，并向貸款人承諾：
1、本人(公司)愿意作為借款人的共同還款人，承擔(dān)共同還款責(zé)任。
2、本承諾為無條件的和不可撤銷的。
3、本承諾為獨(dú)立的，不受借款合同其他保證的影響，負(fù)有償還借款人在借款合同中全部未償還債務(wù)的義務(wù)。
4、無論借款合同或其他合同的條款是否有效，均不影響本承諾書的有效性。
5、本人(公司)承諾，在承擔(dān)借款合同中規(guī)定的還款責(zé)任時(shí)，按貸款人要求的期限、金額和方式還款。
6、對(duì)由于借款人未按期償還貸款所引起的一些相關(guān)損失及經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，本人(公司)均自愿承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。
7、在借款人所簽署借款合同終止前，不自行退出共同還款人地位，或解除共同還款責(zé)任。
8、本人(公司)已詳細(xì)閱讀過《借款合同》，充分理解合同的法律效力。 9、本承諾書自簽訂之日生效，直至借款人付清所有應(yīng)付借款本金、利息、罰息、滯納金及有關(guān)費(fèi)用為止。?
共同還款人：
年 月 日
還款承諾書篇八
x有限公司：
依據(jù)雙方于20xx年12月29日簽訂的購銷合同，我方尚欠你方。現(xiàn)關(guān)于貨款的清償問題，雙方達(dá)成初步如下協(xié)議：
經(jīng)雙方協(xié)商一致同意，我方分期償還欠費(fèi)，具體還款時(shí)間及金額初步如下：
1、20xx年4月30日前，支付人民幣200萬元; 2、20xx年5月31日前，支付人民幣200萬元;
特此承諾
承諾單位：烏海市公路工程有限公司
委托代理人：
日 期：20xx年 月 日
還款承諾書篇一
債務(wù)人(出借人) 于 年 月 日向債權(quán)人 (簡稱借款人)借出人民幣 元(大寫 )，約定歸還日期為 年 月 日。本人鄭重承諾如下：于 年 月 日之前將所有借款本息全部還給債權(quán)人。在此期間，若有轉(zhuǎn)移資產(chǎn)、抽逃資金、企業(yè)經(jīng)營出現(xiàn)困難等可能導(dǎo)致拖延或無法歸還欠款及利息的相關(guān)情況，債權(quán)人可要求本人提前清償本金及利息。若不按上述期限及時(shí)歸還欠款，愿承擔(dān)借款本金及利息的60%違約金和一切法律后果及賠償出借人的所有經(jīng)濟(jì)損失(包括出現(xiàn)的利息、違約金、訴訟費(fèi)、執(zhí)行費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)、評(píng)估費(fèi)、拍賣費(fèi)等實(shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用)。
保證人 對(duì)債務(wù)人上述所有債務(wù)(包括本金、利息、違約金、訴訟費(fèi)、執(zhí)行費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)、評(píng)估費(fèi)、拍賣費(fèi)等實(shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用)承擔(dān)連帶保證責(zé)任，保證期間自主債務(wù)履行期屆滿之日起兩年。
特此承諾!
債務(wù)人： 保證人(簽章)：
聯(lián)系電話： 聯(lián)系電話：
身份證號(hào)碼： 身份證號(hào)碼：
住址： 公司地址：
日期： 家庭住址：
身份證住址：
日期：
借款人身份證復(fù)印件粘貼處
還款承諾書篇二
還款承諾書
：
鑒于本人于 年 月 日簽訂的《個(gè)人民間借貸合同》，約定歸還欠款本息的日期為 年 月 日，我鄭重承諾如下： 一、本人于 年 月 日之前將所有欠款全部還給出借人。
二、在此期間，若有轉(zhuǎn)移資產(chǎn)、抽逃資金、企業(yè)經(jīng)營出現(xiàn)困難等可能導(dǎo)致拖延或無法歸還欠款及利息的相關(guān)情況，出借人可要求本人提前清償本金及利息。 三、對(duì)由于借款人未按期僖付貸款而引起的一切相關(guān)損失及經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，承擔(dān)連帶償還責(zé)任。
四、若不按上述期限及時(shí)歸還欠款，愿承擔(dān)一切法律后果及賠償出借人的所有經(jīng)濟(jì)損失(包括但不限于利息、違約金、訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)、評(píng)估費(fèi)、拍賣費(fèi)等實(shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用)。
五、本承諾書一經(jīng)本人簽字即對(duì)本人具有法律效力。
承諾還款人基本情況表
承諾人：
時(shí)間：x年xx月xx日
還款承諾書篇三
我是杭州電子科技大學(xué)屆畢業(yè)學(xué)生性別學(xué)院
專業(yè)學(xué)號(hào)身份證號(hào)
家庭詳細(xì)地址郵編聯(lián)系電話
本人在校讀書期間，曾通過學(xué)校向杭州市工行高新支行申請過國家助學(xué)貸款，并同時(shí)獲得經(jīng)辦銀行的批準(zhǔn)，貸款人民幣共計(jì)大寫元。
小寫：元，我作為一名當(dāng)代大學(xué)生鄭重向?qū)W校及經(jīng)辦貸款銀行承諾：
1、保證畢業(yè)前與經(jīng)辦銀行做好還款確認(rèn)手續(xù);
2、一定按與經(jīng)辦銀行簽訂的貸款合同中規(guī)定的期限內(nèi)還本付息;
3、若離校前不辦理還款確認(rèn)手續(xù)或沒有如實(shí)提供工作單位和通訊方式，根據(jù)學(xué)校
2019年138號(hào)中規(guī)定，本人畢業(yè)證書將以擔(dān)保形式放在學(xué)校各學(xué)院保管。
4、畢業(yè)后工作單位、聯(lián)系地址、通訊方式發(fā)生變動(dòng)等情況，本人承諾將即時(shí)函告母校學(xué)生處。(聯(lián)系電話：學(xué)院聯(lián)系電話：，聯(lián)系人經(jīng)辦貸款銀行聯(lián)系電話：聯(lián)系人：周建華。經(jīng)辦銀行：中國工商銀行文二路高新支行。地址：文二路391號(hào)。
5、畢業(yè)離校后出現(xiàn)違約或逾期不還貸款本息，根據(jù)學(xué)校2019年138號(hào)中規(guī)定，由貸款銀行定期在公開報(bào)刊及有關(guān)信息系統(tǒng)上公布違約借款人姓名、身份證號(hào)、家庭地址、
工作單位及違約行為，依法追究違約借款人的法律責(zé)任。
承諾人：
年月日
還款承諾書篇四
山東萬吉塑膠有限公司：
依據(jù)雙方于20xx年12月29日簽訂的購銷合同，我方尚欠你方?，F(xiàn)關(guān)于貨款的清償問題，雙方達(dá)成初步如下協(xié)議：
經(jīng)雙方協(xié)商一致同意，我方分期償還欠費(fèi)，具體還款時(shí)間及金額初步如下：
1、20xx年4月30日前，支付人民幣200萬元; 2、20xx年5月31日前，支付人民幣200萬元;
特此承諾
承諾單位：烏海市公路工程有限公司
委托代理人：
日 期：20xx年 月 日
還款承諾書篇五
本人(單位)，從貴公司購買一臺(tái)，整機(jī)編號(hào)為。因多方面原因，截止20xx年x月x日，我尚欠貴公司租金合計(jì)人民幣x元，另欠罰息人民幣x元。我目前無法一次性償還上述欠款，為表示還款誠意，本人鄭重承諾：
一、對(duì)上述欠款，我將按以下方式償還：
1、在20xx年x月x日前支付人民幣x元(含當(dāng)月增加的應(yīng)還租金及罰息);
在20xx年x月x日前支付人民幣x元(含當(dāng)月增加的應(yīng)還租金及罰息);
在20xx年x月x日前支付人民幣x元(含當(dāng)月增加的應(yīng)還租金及罰息);
在20xx年x月x日前支付人民幣x元(含當(dāng)月增加的應(yīng)還租金及罰息);
在20xx年x月x日前還清所有欠款(含當(dāng)月增加的應(yīng)還租金及罰息)。
2、本人按時(shí)將上述款項(xiàng)付款至貴公司指定賬戶。
二、如因本人再次逾期還款導(dǎo)致貴公司為本人向銀行再次墊付按揭款或承擔(dān)回購擔(dān)保責(zé)任，貴司可通過司法途徑向本人追償，由此產(chǎn)生的費(fèi)用和造成的損失由本人承擔(dān)(包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、代理費(fèi)、咨詢服務(wù)費(fèi)、財(cái)產(chǎn)保全費(fèi)、收回和處分租賃物件而發(fā)生的費(fèi)用等)，并可從本人已付款中優(yōu)先扣抵。
三、如果本人未完全履行上述全部義務(wù)，自愿承擔(dān)以下后果：
1、還款不足額或還款逾期，將按計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)向貴公司支付違約金。
2、貴司有權(quán)要求本人一次性支付所有欠款;若本人未按本承諾書承諾付款，則貴司有權(quán)對(duì)我方采取停止相關(guān)設(shè)備的運(yùn)行、停止售后服務(wù)、收回設(shè)備等措施，由此產(chǎn)生的費(fèi)用和造成的損失由本人承擔(dān)。
3、若設(shè)備被貴司拖回，貴司可要求本人支付從發(fā)貨之日起至設(shè)備實(shí)際收回之日止的設(shè)備使用費(fèi)，按每月x萬元計(jì)算;貴公司可將該設(shè)備依市場公平價(jià)格處置，所得款項(xiàng)優(yōu)先償還對(duì)貴司的債務(wù)，貴司如有其他損失另行計(jì)算，并由本人承擔(dān)。
四、作為連帶責(zé)任擔(dān)保人，對(duì)本人的債務(wù)承擔(dān)連帶擔(dān)保責(zé)任。
五、如果本人與貴司有分歧和爭議，力爭協(xié)商解決;協(xié)商不成的，本人與貴司都可向xx人民法院起訴。
特此保證，請求貴司支持本人繼續(xù)經(jīng)營。
承諾人：
20xx年x月x日
還款承諾書篇六
本人姓名： ，工作單位：
本人姓名： ，工作單位：
本人于20xx年 月 日向梁子湖區(qū)財(cái)政局借款 萬
元整(大寫： 整)。于20xx年 月 日還款給 ，逾期未還作如下承諾：
1、本人保證今后的工作收入(或籌集到的款項(xiàng))限用于繳交借款，還款時(shí)間每月月初5號(hào)—10號(hào)之間。還款方式以現(xiàn)金方式為主，銀行轉(zhuǎn)賬只提供梁子湖區(qū)信用社。梁子湖區(qū)財(cái)政局收到款之后要出具相應(yīng)的收據(jù)。
2、遵守國家法律、法規(guī)。
3、本人同意將本人的 提供抵押。
4、若本人因故要出國(境)留學(xué)或定居，愿意交清全部欠款后再辦理出國(境)等相關(guān)手續(xù)。
5、在欠款期間，若本人因故轉(zhuǎn)工作單位或家庭住址、聯(lián)系方式等相關(guān)信息由變動(dòng)，保證及時(shí)將信息反饋給梁子湖區(qū)財(cái)政局。若因不及時(shí)反饋信息造成不良后果法律責(zé)任由本人承擔(dān)。
6、本人保證一定在2019年 月 日前還清所欠的欠款，做誠信人，恪守信用。
7、本承諾一式三份，一份存梁子湖區(qū)財(cái)政局，另兩份本人保存。
家庭地址：
郵政編碼：
工作單位：
本人聯(lián)系電話：
身份證號(hào)碼：
當(dāng)事人簽字：
當(dāng)事人簽字：
20xx年 月 日
還款承諾書篇七
茲有 (以下稱“借款人”)與 (以下稱“貸款人”) 于 年 月 日簽訂編號(hào)為 的借款合同，本人(公司)愿作為借款合同中的共同債務(wù)人，并向貸款人承諾：
1、本人(公司)愿意作為借款人的共同還款人，承擔(dān)共同還款責(zé)任。
2、本承諾為無條件的和不可撤銷的。
3、本承諾為獨(dú)立的，不受借款合同其他保證的影響，負(fù)有償還借款人在借款合同中全部未償還債務(wù)的義務(wù)。
4、無論借款合同或其他合同的條款是否有效，均不影響本承諾書的有效性。
5、本人(公司)承諾，在承擔(dān)借款合同中規(guī)定的還款責(zé)任時(shí)，按貸款人要求的期限、金額和方式還款。
6、對(duì)由于借款人未按期償還貸款所引起的一些相關(guān)損失及經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，本人(公司)均自愿承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。
7、在借款人所簽署借款合同終止前，不自行退出共同還款人地位，或解除共同還款責(zé)任。
8、本人(公司)已詳細(xì)閱讀過《借款合同》，充分理解合同的法律效力。 9、本承諾書自簽訂之日生效，直至借款人付清所有應(yīng)付借款本金、利息、罰息、滯納金及有關(guān)費(fèi)用為止。?
共同還款人：
年 月 日
還款承諾書篇八
x有限公司：
依據(jù)雙方于20xx年12月29日簽訂的購銷合同，我方尚欠你方。現(xiàn)關(guān)于貨款的清償問題，雙方達(dá)成初步如下協(xié)議：
經(jīng)雙方協(xié)商一致同意，我方分期償還欠費(fèi)，具體還款時(shí)間及金額初步如下：
1、20xx年4月30日前，支付人民幣200萬元; 2、20xx年5月31日前，支付人民幣200萬元;
特此承諾
承諾單位：烏海市公路工程有限公司
委托代理人：
日 期：20xx年 月 日