工作計劃頻道為大家整理了《外科重癥監(jiān)護病人標準護理工作計劃》，供大家學習參考。
重癥病人指的是病人的生命器官如心、肺、腦、腎、肝等功能失衡，需要對其各項參數(shù)進行嚴密監(jiān)測，以及時判斷病情變化的質(zhì)和量而迅速采取針對性的醫(yī)療與護理措施，給予生命支持的一類病人。
常見的重癥有：循環(huán)障礙、呼吸驟停、休克、昏迷、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、多器官功能不全綜合征（MODS）、嚴懲感染、嚴重創(chuàng)傷（包括多發(fā)傷、復合傷）、嚴重營養(yǎng)不良、器官移植病人及晚期癌癥等。
常用的生命支持措施有：機構通氣、輔助循環(huán)等。
常規(guī)監(jiān)測項目有：心電圖（ECG）、無創(chuàng)血壓（NIBP）、動脈血氧飽和度（SaO2）、呼吸（R）、體溫（T）、中心靜脈壓（CVP）、肝腎功能，必要時監(jiān)測呼氣末二氧化碳濃度、心輸出量、有創(chuàng)血壓等。
常見護理問題包括：①恐懼；②睡眠型態(tài)紊亂；③組織、心、腎及外周血管灌注不足；④清理呼吸道低效；⑤疼痛；⑥體溫過高；⑦有感染的危險；⑧有皮膚受損的危險；⑨潛在并發(fā)癥—出血；⑩潛在并發(fā)癥—腹瀉。
一、恐懼
（一）相關因素：
1 環(huán)境改變，如病人從急診科或病房至監(jiān)護室。
2 疼痛刺激。
3 疾病預后不明。
4 傷、殘及死亡的威脅。
5 無親人陪伴。
（二）癥狀體征：
1 表情呆板，肌肉顫抖，肢體蜷曲或僵直。
2 哭鬧，易怒、逃避或不言語。
3 注意力不集中，主訴失眠、惡夢等。
（三）預期目標：
1 病人能說出恐懼的感覺。
2 病人能說出引起恐懼的原因。
3 病人的恐懼癥狀與體征減輕。
（四）護理措施：
1 仔細觀察病人情緒，主動與病人親切交流，鼓勵病人說出恐懼的感覺，協(xié)助病人尋找恐懼的原因，并針對原因進行解釋。
2進行有創(chuàng)治療及護理操作前進行詳細告知，消除其緊張心理；操作動作輕柔、熟練，給病人以安全感。
3準確評估疼痛，4及以上報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物。
4 查找有無引起恐懼的醫(yī)源性誘因并盡量避免；如保持環(huán)境安靜，室內(nèi)燈光柔和，適當調(diào)節(jié)監(jiān)護儀測壓時間、報警及控制音量，避免噪音刺激。
5 對極度恐懼、躁動的病人適當約束，充分鎮(zhèn)靜。
6向病人介紹目前先進的醫(yī)療技術或列舉同類疾病治愈的病例，以增加信心。告訴病人保持平衡、樂觀的心態(tài)能促進療效。
7 必要時安排探視，使病人感受到親人的關懷。
8 避免給病人造成惡性刺激，如搶救病人或料理尸體時用屏風遮擋。
9協(xié)助病人尋找減輕恐懼的自我調(diào)節(jié)方法，如閉目養(yǎng)神、多想些愉快的往事、作深呼吸、聽輕音樂等。
（五）效果評價：恐懼癥狀改善的情況。
二、睡眠型態(tài)紊亂
（一）相關因素：
1 環(huán)境改變。
2疾病引起的不適，如疼痛、口干、惡心、腹脹等。
3 持續(xù)輸液、監(jiān)測。
（二）癥狀體征：
1 病人訴入睡困難、睡后易醒、夢多等。
2 病人精神萎靡、注意力不集中、打哈欠、眼瞼充血、眼圈暗黑等。
3 經(jīng)常要求使用催眠的藥物。
（三）預期目標：
1 病人能述說失眠的原因。
2 病人睡眠質(zhì)量改善，引起不適的癥狀消除。
（四）護理措施：
1 評估睡眠狀態(tài)。
2 協(xié)助病人尋找影響睡眠的原因，如恐懼、燈光、室溫、監(jiān)護儀監(jiān)測時的噪聲、疼痛等不適癥狀及評估是否需輔助睡眠。
3 提供舒適的環(huán)境：
（1）調(diào)節(jié)室溫18-22℃，濕度50%-70%，燈光柔和。
（2）監(jiān)護儀音量調(diào)小，及時處理儀器報警，避免大聲講話，盡量減少干擾。
4 盡量減輕病人的不適：
（1）減少病人睡眠時間內(nèi)的操作，非治療性操作應集中進行。
（2）病人如有疼痛、惡心、腹脹等不適，及時報告醫(yī)師，以便對癥處理。
5 在不影響疾病治療的前提下，盡量滿足病人生病以前的睡眠習慣與體位。
（五）效果評價：
1 采取措施后病人睡眠改善情況。
2 病人精神狀態(tài)是否好轉。
三、潛在并發(fā)癥：組織、心臟、腎臟及外周血管灌注不足
（一）相關因素：
1 與機體病變有關。
2 失血、失液。
3 使用脫水、利尿藥物。
4 攝入量不足。
（二）癥狀體征：
1 口渴，脈速，血壓降低。
2 皮膚粘膜干燥，皮膚彈性降低，皮膚濕冷。
3 尿量減少，尿比重增高，一般大于1.020。
（三）預期目標：
1 灌注不足的癥狀改善。
2 病人恢復良好的組織灌注，表現(xiàn)為心率、血壓、中心靜脈壓在正常范圍內(nèi)。
（四）護理措施：
1 評估灌注異常的各種癥狀，并做好記錄。
2 嚴密監(jiān)測病人心率、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，每小時1次，測體溫每4小時1次。
3 仔細觀察病人皮膚色澤、彈性等。
4 準確記錄病人24小時出入水量，尤其是每小時尿量、尿顏色及比重等。
5 注意調(diào)節(jié)室溫，保暖，促進末梢血運。
6 遵醫(yī)囑嚴格使用血管活性藥物，控制藥物滴速，避免血壓驟變；并隨時根據(jù)血壓變化調(diào)節(jié)滴速，同時告知病人予以配合。
7 必要時遵醫(yī)囑加速輸液或適當輸血、血漿等，以補充循環(huán)血量，糾正灌注不足。
（五）效果評價： www.512test.com
1 病人生命體征是否平穩(wěn)。
2 四肢血液循環(huán)、灌注不足的癥狀有無改善。
3 尿量有否增加。
四、清理呼吸道低效
（一）相關因素：
1 痰液粘稠。
2 咳痰方式不正確。
3咳嗽無力。
4 氣管插管或氣管切開的刺激。
5 意識障礙。
（二）癥狀體征：
1聽診肺部有干濕羅音、氣管部位有哮鳴音。
2 喉部有痰鳴音。
3 病人有缺氧的表現(xiàn)。
4 病人咳痰費力、痰不易咳出。
（三）預期目標：
1 病人呼吸道通暢、呼吸平穩(wěn)。
2 肺部羅音及痰鳴音減少。
3病人血氣檢查結果正常。
4病人能掌握有效的咳嗽排痰方法。
（四）護理措施：
1 評估呼吸道痰液的性質(zhì)、量及粘稠度。
2 保持室內(nèi)適宜溫度與濕度。
3 教會并鼓勵清醒病人有效咳嗽排痰，做深呼吸每4小時1-2次，每次5-10分鐘。
4 氣管插管與氣管切開的病人加強管道護理：
5 定時協(xié)助病人翻身、拍背，促使膿痰及痰痂松脫，易于排出。
6 因疼痛影響咳嗽、排痰者，遵醫(yī)囑采用鎮(zhèn)痛措施。
7 意識障礙病人鼻飼流汁時，應適當抬高床頭15-30度，注入流質(zhì)速度宜慢，每次量應少于200mL，避免食物誤入氣管或食物返流引起窒息。
（五）效果評價：
1 病人呼吸是否平穩(wěn)。
2 病人氣管是否通暢，排痰是否有效。
3 血氣分析與SaO2指標是否正常。
五、疼痛
（一）相關因素：
1 與組織損傷有關，包括物理、化學機械與生物性創(chuàng)傷。
2 組織缺血、缺氧。
3 感染、炎癥。
（二）癥狀體征：
1 病人主訴不適，表情痛苦，哭泣，呻吟，煩躁不安。
2 病人取保護性體位。
3 病人活動受限。
（三）預期目標：病人疼痛消除或緩解。
（四）護理措施：
1 觀察疼痛時間、部位、性質(zhì)及發(fā)作規(guī)律，并做好記錄。
2 尋找致痛原因及誘因，采取有效措施緩解疼痛。
3 準確評估病人疼痛程度，4級以上者報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，并注意觀察藥物的副作用。
4 給病人采取舒適的體位。
（五）效果評價：病人經(jīng)過處理后的疼痛是否得到控制。
六、體溫過高
（一）相關因素：
1 感染。
2 壞死組織吸收。
3 體溫調(diào)節(jié)中樞受損。
（二）癥狀體征：
1 病人體溫高于正常。
2 伴隨癥狀：皮膚潮紅、心率增速、呼吸增快，甚至抽搐。
（三）預期目標：病人生命體征平穩(wěn)，體溫恢復正常。
（四）護理措施：
1 評估病人發(fā)熱的熱型、體溫升高的程度。
2 調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度、濕度。
3 病人衣著、被蓋適中，避免影響散熱。
4 給予物理降溫，降溫半小時后復測體溫并做好記錄。必要時使用變溫毯。
5 檢測體溫每4小時1次，必要時行連續(xù)監(jiān)測或隨時測量體溫。
6 調(diào)節(jié)輸液速度，準確記錄24小時出入水量，尤其是尿量，維持體液平衡。
7 病情允許時多飲開水，以增加尿量，促進廢物排泄。給予補充清淡、易消化的高能食物，以供給因高熱而過多消耗的能量。
8 口唇干燥時，涂石蠟油保護。
9 出汗過多時，及時更換衣服，以防汗液刺激皮膚及著涼感冒，并嚴密監(jiān)測生命體征，防止虛脫。
10 遵醫(yī)囑吸氧，保證氧供。
11持續(xù)高熱時采集血培養(yǎng)標本送檢。
（五）效果評價：
1 病人體溫變化情況。
2 降溫處理效果。
七、有感染的危險
（一）相關因素：
1 與各種置管有關，如漂浮導管，動脈、靜脈留置管、各種體腔引流管、氣管導管、導尿管等。
2 引流不暢。
3 皮膚破損。
4 免疫抑制劑的應用。
5 營養(yǎng)不良。
（二）癥狀體征：
1 傷口處紅、腫、熱、痛，功能障礙，有分泌物。
2 病人心率、呼吸加快，體溫升高。
3 血象改變：白細胞計數(shù)增加。
4 病人有肺部感染、泌尿道感染等表現(xiàn)。
（三）預期目標：
1 病人無感染。
2 病人感染的早期癥狀能被及時發(fā)現(xiàn)，并被控制在最低限度。
（四）護理措施：
1 評估引起感染的危險因素。
2 嚴格執(zhí)行無菌技術及各項操作規(guī)程，避免交叉感染。
3 保證各引流管道通暢，定期擠壓，必要時行負壓抽吸，以免引流物淤積，引起細菌繁殖。
4 各輸液管道、三通接頭、延長管、無菌引流袋按時更換。
5 監(jiān)測體溫變化。
6 嚴密觀察早期感染征象，發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)生，必要時留取標本做細菌培養(yǎng)。
7 做好預防感染的各項措施：強化消毒隔離制度，堅持無菌操作，操作前后洗手等。
8 加強病人營養(yǎng)支持，增強病人抗感染的能力（護理措施參見外科營養(yǎng)支持病人標準護理計劃）。
9 痰液較多不易排出時，應積極采取措施（具體參照本節(jié)清理呼吸道低效）。
10 做好壓瘡護理，防止皮膚破損。
（五）效果評價：
1 病人有無早期感染征象。
2 病人有無體溫、血象改變情況。
八、有皮膚完整性受損的危險
（一）相關因素：
1 不了解皮膚受損的高危因素。
2 局部皮膚長期受壓。
3 局部皮膚受潮、摩擦。
4 營養(yǎng)不良、消瘦。
5 體溫過高或過低。
（二）癥狀體征：
1 局部皮膚潮濕、發(fā)紅、發(fā)熱，出現(xiàn)紅疹、瘀斑等。
2 局部皮膚出現(xiàn)水皰、潰瘍或形成感染灶。
（三）預期目標：病人皮膚完整，無破損。
（四）護理措施：
1 評估病人有無引起皮膚破損的危險因素。
2 對清醒病人講解皮膚護理的重要性。
3 針對皮膚完整性受損的危險因素進行預防，減少機械刺激：
（1）保持床單平整、干燥、無皺褶。
（2）保持局部皮膚清潔、干燥，出汗后以溫水抹洗擦干，并及時更換干凈衣褲。
（3）病人大小便后用溫水抹凈，二便失禁的病人肛周涂濕潤膏，以保護局部皮膚，減少刺激。
（4）長期臥床病人使用氣墊床，骨隆突處軟枕；翻身，每2小時1次。
（5）正確使用熱水袋，外加布套，水溫<50℃，以防局部燙傷。
（6）高熱病人行冰敷降溫時，冰袋與皮膚之間墊隔貼，并嚴密觀察，以防凍傷。
4 口唇干裂者，以溫水打濕并涂潤滑油。
5 加強機體營養(yǎng)，促進組織修復，提高皮膚抵抗力。
6 皮膚如有破損，應保持局部無菌，避免感染發(fā)生。
（五）效果評價：
1 皮膚濕度、顏色、彈性、完整性。
2皮膚受損的危險因素是否存在。
九．潛在并發(fā)癥－出血
（一）相關因素：
1 病人躁動。
2 病人機體應激。
3 凝血功能障礙。
（二）癥狀體征：
1 病人躁動不安。
2 出血?？杀憩F(xiàn)為嘔血、便血、傷口滲血、穿刺處出血、皮膚瘀斑或出血點。
3 血液生化值改變，血液濃縮。
（三）預期目標：
1 病人情緒穩(wěn)定，無躁動。
2 病人生命體征平穩(wěn)，心率．血壓正常。
3 病人無出血或出血程度減輕。
（四）護理措施：
1 評估引起出血的潛在因素。
2 明顯躁動時報告醫(yī)生及時處理，并給予適當約束。
3 嚴密觀察生命體征，發(fā)現(xiàn)心率加快．血壓下降時，應及時查找原因，并報告醫(yī)師處理，同時測量血壓，每15分鐘1次。
4 觀察引流液及大便量、顏色及性狀，并準確記錄，以發(fā)現(xiàn)出血之先兆。
5 準確記錄24小時出入水量，尤其注意尿量與尿比重變化。
6 出血時，加速輸液．輸血，以補充血容量，防止休克發(fā)生。
7 遵醫(yī)囑及時使用止血藥物。
（五）效果評價：
1 有無引起出血的危險因素。
2 護理措施的效果如何。
十．潛在并發(fā)癥－腹瀉
（一）相關因素：
1 機體應激狀態(tài)。
2 菌群失調(diào)。
3 胃腸道疾病。
4 營養(yǎng)、代謝疾患。
（二）癥狀體征：
1 大便次數(shù)增多。
2 大便呈水狀或松散狀。
3 腹痛、腸鳴音亢進。
（三）預期目標：
1 病人排便型態(tài)能恢復正常。
2 肛周皮膚保持完好。
（四）護理措施：
1 評估腹瀉狀況、脫水程度及引起腹瀉的原因。
2 準確記錄大便量、次數(shù)及性質(zhì)、顏色等。
3 觀察皮膚彈性，注意有無脫水癥狀出現(xiàn)。
4 及時留取大便送檢。
5 便后用溫水擦凈會陰部，必要時肛周涂軟膏，以保護皮膚。
6 合理調(diào)節(jié)輸液速度，補充體液丟失，維持生命體征平穩(wěn)。
7 必要時禁食，或漸進式進食。
8 遵醫(yī)囑合理使用抗生素與止瀉藥物，并觀察用藥效果與副作用。
（五）效果評價：
1 病人腹瀉程度與脫水狀況。
2 會陰部及肛周皮膚有無損傷。