工作計(jì)劃頻道為大家整理了《外科重癥監(jiān)護(hù)病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理工作計(jì)劃》，供大家學(xué)習(xí)參考。
重癥病人指的是病人的生命器官如心、肺、腦、腎、肝等功能失衡，需要對(duì)其各項(xiàng)參數(shù)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，以及時(shí)判斷病情變化的質(zhì)和量而迅速采取針對(duì)性的醫(yī)療與護(hù)理措施，給予生命支持的一類病人。
常見(jiàn)的重癥有：循環(huán)障礙、呼吸驟停、休克、昏迷、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、多器官功能不全綜合征（MODS）、嚴(yán)懲感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷（包括多發(fā)傷、復(fù)合傷）、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、器官移植病人及晚期癌癥等。
常用的生命支持措施有：機(jī)構(gòu)通氣、輔助循環(huán)等。
常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目有：心電圖（ECG）、無(wú)創(chuàng)血壓（NIBP）、動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）、呼吸（R）、體溫（T）、中心靜脈壓（CVP）、肝腎功能，必要時(shí)監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳濃度、心輸出量、有創(chuàng)血壓等。
常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題包括：①恐懼；②睡眠型態(tài)紊亂；③組織、心、腎及外周血管灌注不足；④清理呼吸道低效；⑤疼痛；⑥體溫過(guò)高；⑦有感染的危險(xiǎn)；⑧有皮膚受損的危險(xiǎn)；⑨潛在并發(fā)癥—出血；⑩潛在并發(fā)癥—腹瀉。
一、恐懼
（一）相關(guān)因素：
1 環(huán)境改變，如病人從急診科或病房至監(jiān)護(hù)室。
2 疼痛刺激。
3 疾病預(yù)后不明。
4 傷、殘及死亡的威脅。
5 無(wú)親人陪伴。
（二）癥狀體征：
1 表情呆板，肌肉顫抖，肢體蜷曲或僵直。
2 哭鬧，易怒、逃避或不言語(yǔ)。
3 注意力不集中，主訴失眠、惡夢(mèng)等。
（三）預(yù)期目標(biāo)：
1 病人能說(shuō)出恐懼的感覺(jué)。
2 病人能說(shuō)出引起恐懼的原因。
3 病人的恐懼癥狀與體征減輕。
（四）護(hù)理措施：
1 仔細(xì)觀察病人情緒，主動(dòng)與病人親切交流，鼓勵(lì)病人說(shuō)出恐懼的感覺(jué)，協(xié)助病人尋找恐懼的原因，并針對(duì)原因進(jìn)行解釋。
2進(jìn)行有創(chuàng)治療及護(hù)理操作前進(jìn)行詳細(xì)告知，消除其緊張心理；操作動(dòng)作輕柔、熟練，給病人以安全感。
3準(zhǔn)確評(píng)估疼痛，4及以上報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物。
4 查找有無(wú)引起恐懼的醫(yī)源性誘因并盡量避免；如保持環(huán)境安靜，室內(nèi)燈光柔和，適當(dāng)調(diào)節(jié)監(jiān)護(hù)儀測(cè)壓時(shí)間、報(bào)警及控制音量，避免噪音刺激。
5 對(duì)極度恐懼、躁動(dòng)的病人適當(dāng)約束，充分鎮(zhèn)靜。
6向病人介紹目前先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)或列舉同類疾病治愈的病例，以增加信心。告訴病人保持平衡、樂(lè)觀的心態(tài)能促進(jìn)療效。
7 必要時(shí)安排探視，使病人感受到親人的關(guān)懷。
8 避免給病人造成惡性刺激，如搶救病人或料理尸體時(shí)用屏風(fēng)遮擋。
9協(xié)助病人尋找減輕恐懼的自我調(diào)節(jié)方法，如閉目養(yǎng)神、多想些愉快的往事、作深呼吸、聽輕音樂(lè)等。
（五）效果評(píng)價(jià)：恐懼癥狀改善的情況。
二、睡眠型態(tài)紊亂
（一）相關(guān)因素：
1 環(huán)境改變。
2疾病引起的不適，如疼痛、口干、惡心、腹脹等。
3 持續(xù)輸液、監(jiān)測(cè)。
（二）癥狀體征：
1 病人訴入睡困難、睡后易醒、夢(mèng)多等。
2 病人精神萎靡、注意力不集中、打哈欠、眼瞼充血、眼圈暗黑等。
3 經(jīng)常要求使用催眠的藥物。
（三）預(yù)期目標(biāo)：
1 病人能述說(shuō)失眠的原因。
2 病人睡眠質(zhì)量改善，引起不適的癥狀消除。
（四）護(hù)理措施：
1 評(píng)估睡眠狀態(tài)。
2 協(xié)助病人尋找影響睡眠的原因，如恐懼、燈光、室溫、監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)時(shí)的噪聲、疼痛等不適癥狀及評(píng)估是否需輔助睡眠。
3 提供舒適的環(huán)境：
（1）調(diào)節(jié)室溫18-22℃，濕度50%-70%，燈光柔和。
（2）監(jiān)護(hù)儀音量調(diào)小，及時(shí)處理儀器報(bào)警，避免大聲講話，盡量減少干擾。
4 盡量減輕病人的不適：
（1）減少病人睡眠時(shí)間內(nèi)的操作，非治療性操作應(yīng)集中進(jìn)行。
（2）病人如有疼痛、惡心、腹脹等不適，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，以便對(duì)癥處理。
5 在不影響疾病治療的前提下，盡量滿足病人生病以前的睡眠習(xí)慣與體位。
（五）效果評(píng)價(jià)：
1 采取措施后病人睡眠改善情況。
2 病人精神狀態(tài)是否好轉(zhuǎn)。
三、潛在并發(fā)癥：組織、心臟、腎臟及外周血管灌注不足
（一）相關(guān)因素：
1 與機(jī)體病變有關(guān)。
2 失血、失液。
3 使用脫水、利尿藥物。
4 攝入量不足。
（二）癥狀體征：
1 口渴，脈速，血壓降低。
2 皮膚粘膜干燥，皮膚彈性降低，皮膚濕冷。
3 尿量減少，尿比重增高，一般大于1.020。
（三）預(yù)期目標(biāo)：
1 灌注不足的癥狀改善。
2 病人恢復(fù)良好的組織灌注，表現(xiàn)為心率、血壓、中心靜脈壓在正常范圍內(nèi)。
（四）護(hù)理措施：
1 評(píng)估灌注異常的各種癥狀，并做好記錄。
2 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人心率、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，每小時(shí)1次，測(cè)體溫每4小時(shí)1次。
3 仔細(xì)觀察病人皮膚色澤、彈性等。
4 準(zhǔn)確記錄病人24小時(shí)出入水量，尤其是每小時(shí)尿量、尿顏色及比重等。
5 注意調(diào)節(jié)室溫，保暖，促進(jìn)末梢血運(yùn)。
6 遵醫(yī)囑嚴(yán)格使用血管活性藥物，控制藥物滴速，避免血壓驟變；并隨時(shí)根據(jù)血壓變化調(diào)節(jié)滴速，同時(shí)告知病人予以配合。
7 必要時(shí)遵醫(yī)囑加速輸液或適當(dāng)輸血、血漿等，以補(bǔ)充循環(huán)血量，糾正灌注不足。
（五）效果評(píng)價(jià)： www.512test.com
1 病人生命體征是否平穩(wěn)。
2 四肢血液循環(huán)、灌注不足的癥狀有無(wú)改善。
3 尿量有否增加。
四、清理呼吸道低效
（一）相關(guān)因素：
1 痰液粘稠。
2 咳痰方式不正確。
3咳嗽無(wú)力。
4 氣管插管或氣管切開的刺激。
5 意識(shí)障礙。
（二）癥狀體征：
1聽診肺部有干濕羅音、氣管部位有哮鳴音。
2 喉部有痰鳴音。
3 病人有缺氧的表現(xiàn)。
4 病人咳痰費(fèi)力、痰不易咳出。
（三）預(yù)期目標(biāo)：
1 病人呼吸道通暢、呼吸平穩(wěn)。
2 肺部羅音及痰鳴音減少。
3病人血?dú)鈾z查結(jié)果正常。
4病人能掌握有效的咳嗽排痰方法。
（四）護(hù)理措施：
1 評(píng)估呼吸道痰液的性質(zhì)、量及粘稠度。
2 保持室內(nèi)適宜溫度與濕度。
3 教會(huì)并鼓勵(lì)清醒病人有效咳嗽排痰，做深呼吸每4小時(shí)1-2次，每次5-10分鐘。
4 氣管插管與氣管切開的病人加強(qiáng)管道護(hù)理：
5 定時(shí)協(xié)助病人翻身、拍背，促使膿痰及痰痂松脫，易于排出。
6 因疼痛影響咳嗽、排痰者，遵醫(yī)囑采用鎮(zhèn)痛措施。
7 意識(shí)障礙病人鼻飼流汁時(shí)，應(yīng)適當(dāng)抬高床頭15-30度，注入流質(zhì)速度宜慢，每次量應(yīng)少于200mL，避免食物誤入氣管或食物返流引起窒息。
（五）效果評(píng)價(jià)：
1 病人呼吸是否平穩(wěn)。
2 病人氣管是否通暢，排痰是否有效。
3 血?dú)夥治雠cSaO2指標(biāo)是否正常。
五、疼痛
（一）相關(guān)因素：
1 與組織損傷有關(guān)，包括物理、化學(xué)機(jī)械與生物性創(chuàng)傷。
2 組織缺血、缺氧。
3 感染、炎癥。
（二）癥狀體征：
1 病人主訴不適，表情痛苦，哭泣，呻吟，煩躁不安。
2 病人取保護(hù)性體位。
3 病人活動(dòng)受限。
（三）預(yù)期目標(biāo)：病人疼痛消除或緩解。
（四）護(hù)理措施：
1 觀察疼痛時(shí)間、部位、性質(zhì)及發(fā)作規(guī)律，并做好記錄。
2 尋找致痛原因及誘因，采取有效措施緩解疼痛。
3 準(zhǔn)確評(píng)估病人疼痛程度，4級(jí)以上者報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，并注意觀察藥物的副作用。
4 給病人采取舒適的體位。
（五）效果評(píng)價(jià)：病人經(jīng)過(guò)處理后的疼痛是否得到控制。
六、體溫過(guò)高
（一）相關(guān)因素：
1 感染。
2 壞死組織吸收。
3 體溫調(diào)節(jié)中樞受損。
（二）癥狀體征：
1 病人體溫高于正常。
2 伴隨癥狀：皮膚潮紅、心率增速、呼吸增快，甚至抽搐。
（三）預(yù)期目標(biāo)：病人生命體征平穩(wěn)，體溫恢復(fù)正常。
（四）護(hù)理措施：
1 評(píng)估病人發(fā)熱的熱型、體溫升高的程度。
2 調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度、濕度。
3 病人衣著、被蓋適中，避免影響散熱。
4 給予物理降溫，降溫半小時(shí)后復(fù)測(cè)體溫并做好記錄。必要時(shí)使用變溫毯。
5 檢測(cè)體溫每4小時(shí)1次，必要時(shí)行連續(xù)監(jiān)測(cè)或隨時(shí)測(cè)量體溫。
6 調(diào)節(jié)輸液速度，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量，尤其是尿量，維持體液平衡。
7 病情允許時(shí)多飲開水，以增加尿量，促進(jìn)廢物排泄。給予補(bǔ)充清淡、易消化的高能食物，以供給因高熱而過(guò)多消耗的能量。
8 口唇干燥時(shí)，涂石蠟油保護(hù)。
9 出汗過(guò)多時(shí)，及時(shí)更換衣服，以防汗液刺激皮膚及著涼感冒，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，防止虛脫。
10 遵醫(yī)囑吸氧，保證氧供。
11持續(xù)高熱時(shí)采集血培養(yǎng)標(biāo)本送檢。
（五）效果評(píng)價(jià)：
1 病人體溫變化情況。
2 降溫處理效果。
七、有感染的危險(xiǎn)
（一）相關(guān)因素：
1 與各種置管有關(guān)，如漂浮導(dǎo)管，動(dòng)脈、靜脈留置管、各種體腔引流管、氣管導(dǎo)管、導(dǎo)尿管等。
2 引流不暢。
3 皮膚破損。
4 免疫抑制劑的應(yīng)用。
5 營(yíng)養(yǎng)不良。
（二）癥狀體征：
1 傷口處紅、腫、熱、痛，功能障礙，有分泌物。
2 病人心率、呼吸加快，體溫升高。
3 血象改變：白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加。
4 病人有肺部感染、泌尿道感染等表現(xiàn)。
（三）預(yù)期目標(biāo)：
1 病人無(wú)感染。
2 病人感染的早期癥狀能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并被控制在最低限度。
（四）護(hù)理措施：
1 評(píng)估引起感染的危險(xiǎn)因素。
2 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)及各項(xiàng)操作規(guī)程，避免交叉感染。
3 保證各引流管道通暢，定期擠壓，必要時(shí)行負(fù)壓抽吸，以免引流物淤積，引起細(xì)菌繁殖。
4 各輸液管道、三通接頭、延長(zhǎng)管、無(wú)菌引流袋按時(shí)更換。
5 監(jiān)測(cè)體溫變化。
6 嚴(yán)密觀察早期感染征象，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)留取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)。
7 做好預(yù)防感染的各項(xiàng)措施：強(qiáng)化消毒隔離制度，堅(jiān)持無(wú)菌操作，操作前后洗手等。
8 加強(qiáng)病人營(yíng)養(yǎng)支持，增強(qiáng)病人抗感染的能力（護(hù)理措施參見(jiàn)外科營(yíng)養(yǎng)支持病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃）。
9 痰液較多不易排出時(shí)，應(yīng)積極采取措施（具體參照本節(jié)清理呼吸道低效）。
10 做好壓瘡護(hù)理，防止皮膚破損。
（五）效果評(píng)價(jià)：
1 病人有無(wú)早期感染征象。
2 病人有無(wú)體溫、血象改變情況。
八、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)
（一）相關(guān)因素：
1 不了解皮膚受損的高危因素。
2 局部皮膚長(zhǎng)期受壓。
3 局部皮膚受潮、摩擦。
4 營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦。
5 體溫過(guò)高或過(guò)低。
（二）癥狀體征：
1 局部皮膚潮濕、發(fā)紅、發(fā)熱，出現(xiàn)紅疹、瘀斑等。
2 局部皮膚出現(xiàn)水皰、潰瘍或形成感染灶。
（三）預(yù)期目標(biāo)：病人皮膚完整，無(wú)破損。
（四）護(hù)理措施：
1 評(píng)估病人有無(wú)引起皮膚破損的危險(xiǎn)因素。
2 對(duì)清醒病人講解皮膚護(hù)理的重要性。
3 針對(duì)皮膚完整性受損的危險(xiǎn)因素進(jìn)行預(yù)防，減少機(jī)械刺激：
（1）保持床單平整、干燥、無(wú)皺褶。
（2）保持局部皮膚清潔、干燥，出汗后以溫水抹洗擦干，并及時(shí)更換干凈衣褲。
（3）病人大小便后用溫水抹凈，二便失禁的病人肛周涂濕潤(rùn)膏，以保護(hù)局部皮膚，減少刺激。
（4）長(zhǎng)期臥床病人使用氣墊床，骨隆突處軟枕；翻身，每2小時(shí)1次。
（5）正確使用熱水袋，外加布套，水溫<50℃，以防局部燙傷。
（6）高熱病人行冰敷降溫時(shí)，冰袋與皮膚之間墊隔貼，并嚴(yán)密觀察，以防凍傷。
4 口唇干裂者，以溫水打濕并涂潤(rùn)滑油。
5 加強(qiáng)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)組織修復(fù)，提高皮膚抵抗力。
6 皮膚如有破損，應(yīng)保持局部無(wú)菌，避免感染發(fā)生。
（五）效果評(píng)價(jià)：
1 皮膚濕度、顏色、彈性、完整性。
2皮膚受損的危險(xiǎn)因素是否存在。
九．潛在并發(fā)癥－出血
（一）相關(guān)因素：
1 病人躁動(dòng)。
2 病人機(jī)體應(yīng)激。
3 凝血功能障礙。
（二）癥狀體征：
1 病人躁動(dòng)不安。
2 出血?？杀憩F(xiàn)為嘔血、便血、傷口滲血、穿刺處出血、皮膚瘀斑或出血點(diǎn)。
3 血液生化值改變，血液濃縮。
（三）預(yù)期目標(biāo)：
1 病人情緒穩(wěn)定，無(wú)躁動(dòng)。
2 病人生命體征平穩(wěn)，心率．血壓正常。
3 病人無(wú)出血或出血程度減輕。
（四）護(hù)理措施：
1 評(píng)估引起出血的潛在因素。
2 明顯躁動(dòng)時(shí)報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理，并給予適當(dāng)約束。
3 嚴(yán)密觀察生命體征，發(fā)現(xiàn)心率加快．血壓下降時(shí)，應(yīng)及時(shí)查找原因，并報(bào)告醫(yī)師處理，同時(shí)測(cè)量血壓，每15分鐘1次。
4 觀察引流液及大便量、顏色及性狀，并準(zhǔn)確記錄，以發(fā)現(xiàn)出血之先兆。
5 準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量，尤其注意尿量與尿比重變化。
6 出血時(shí)，加速輸液．輸血，以補(bǔ)充血容量，防止休克發(fā)生。
7 遵醫(yī)囑及時(shí)使用止血藥物。
（五）效果評(píng)價(jià)：
1 有無(wú)引起出血的危險(xiǎn)因素。
2 護(hù)理措施的效果如何。
十．潛在并發(fā)癥－腹瀉
（一）相關(guān)因素：
1 機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)。
2 菌群失調(diào)。
3 胃腸道疾病。
4 營(yíng)養(yǎng)、代謝疾患。
（二）癥狀體征：
1 大便次數(shù)增多。
2 大便呈水狀或松散狀。
3 腹痛、腸鳴音亢進(jìn)。
（三）預(yù)期目標(biāo)：
1 病人排便型態(tài)能恢復(fù)正常。
2 肛周皮膚保持完好。
（四）護(hù)理措施：
1 評(píng)估腹瀉狀況、脫水程度及引起腹瀉的原因。
2 準(zhǔn)確記錄大便量、次數(shù)及性質(zhì)、顏色等。
3 觀察皮膚彈性，注意有無(wú)脫水癥狀出現(xiàn)。
4 及時(shí)留取大便送檢。
5 便后用溫水擦凈會(huì)陰部，必要時(shí)肛周涂軟膏，以保護(hù)皮膚。
6 合理調(diào)節(jié)輸液速度，補(bǔ)充體液丟失，維持生命體征平穩(wěn)。
7 必要時(shí)禁食，或漸進(jìn)式進(jìn)食。
8 遵醫(yī)囑合理使用抗生素與止瀉藥物，并觀察用藥效果與副作用。
（五）效果評(píng)價(jià)：
1 病人腹瀉程度與脫水狀況。
2 會(huì)陰部及肛周皮膚有無(wú)損傷。