實習報告頻道為大家整理了《2013年護理實習報告范文》，供大家學習參考。
基礎生物醫(yī)學科學
運用護理過程提供以家庭為中心的整體性護理
一般臨床護理技能;尊重生命與關懷
熟悉實習單位常規(guī)、護理標準及規(guī)范，提供病患檢查前后之護理
一般臨床護理技能，倫理素養(yǎng)
依循自主、行善、不傷害、公平等原則，正確操作內(nèi)外科護理技術以及醫(yī)療輔助行為
一般臨床護理技能，倫理素養(yǎng)及關愛
協(xié)助醫(yī)護人員處理患者之緊急狀況
一般臨床護理技能，關愛、溝通合作
認識醫(yī)療及護理相關的現(xiàn)況與趨勢，并熟悉相關之法令規(guī)章
敬業(yè)樂群培養(yǎng)學生分析與省思目前內(nèi)外科醫(yī)療照護的趨勢與挑戰(zhàn)
發(fā)現(xiàn)問題、解決問題
能善用圖資資訊及職場情境，撰寫完整的內(nèi)外科個案報告及專業(yè)讀書報告
自我成長;發(fā)現(xiàn)問題、解決問題
提升正向護理專業(yè)態(tài)度、學習團隊合作及自我成長能力
溝通與合作;敬業(yè)樂群;自我成長
六.實習內(nèi)容及教學進度表：
周次周目標教學活動
評量
第一周實習1、能熟悉病房及醫(yī)院的軟硬體環(huán)境
1.由院方安排有關人員或指導老師作全院環(huán)境介紹及行政系統(tǒng)的介紹，并實際到相關單位參觀。
2.老師介紹病房的環(huán)境，并安排時間，讓學生自行再認識已介紹過的軟硬體環(huán)境。
視實際情況在實習第一周的星期五，經(jīng)由口頭或筆試檢測學生對環(huán)境之熟悉程度。
2、能熟悉實習單位內(nèi)的工作常規(guī)
1.由H.N或教師介紹『病房常規(guī)』作業(yè)項目及時間，并澄清學生的疑慮。
周三開始繳交工作時間分配表(timeschedule)。
周次周目標教學活動
評量
第一周實習3、能認識常見技術之護理標準，并正確操作護理技術及常用的儀器設備
1.由教師指定學生示教本病房有關之護理技術，并由教師從旁指導。
2.由教師講解病房常用儀器功能及操作與回覆示教。
1.透過護理技術經(jīng)驗單，檢視學生操作護理技術的數(shù)量。
2.透過床邊教學觀察學生操作常見技術或特殊技術的品質。
3.必要時可透過抽考或筆試檢測學生常見技術之能力。
第二周實習1、適當運用溝通技巧與個案及其家屬建立『治療性關系』，并開始收集個案資料
1.學生自行復習護病關系及溝通技巧之相關學理與技能。
2.教師以團體及個別討論澄清護生護病關系之疑慮，必要時采角色扮演或示范教學，提升護生建立護病治療性關系的能力
3.規(guī)定學生開始練習護理評估模式的資料收集
1.床邊教學的觀察
2.必要時可以指定學生繳交溝通實錄與分析
3.開始定期繳交個案報告之內(nèi)容
2、能認識病房常見疾病及治療
1.引導學生復習實習單位常見的『疾病診斷、病生理機制與相關治療』
2.引導學生檢視病歷單張與內(nèi)容，并能正確閱讀與發(fā)音
3.確實認識病房常見的藥物;能正確向個案解釋藥物使用的理由、機轉與護理并完成個報的藥物單張
4.督導完成個報中與疾病相關的文獻查證
1.書寫并繳交藥卡
2.可透過筆試或口試評值學習成效
3.檢視學生抄錄及翻譯病歷筆記，必要時可要求朗誦
4.檢視完成的藥物單張
5.檢視并修改護生撰寫的文獻查證的品質
3、能認識病房內(nèi)常見的檢查(包括名稱及其目的)，并提供個案檢查前后的護理
1.由教師介紹病房內(nèi)常見的檢查并協(xié)助學生復習
2.於會議時由學生報告負責個案檢查之目的、護理及陪同檢查的心得感想。
3.引督導學生完成病患的檢查與檢驗或會診報告於個案報告的單張中
1.以筆試或口試評值所講授之內(nèi)容
2.檢視已完成的檢驗檢或會診的個報單張
4、能實際參與病房治療及照護工作，并了解正確的方法與原理。
1.先讓學生復習欲執(zhí)行之治療措施的有關事項：藥物名稱、技術準備及技術的步驟與注意事項。
2.由教師或單位護理人員共同督導，讓學生完成個案初步的常規(guī)照護工作，并隨時與學生檢討需改進之處。
1.床邊教學及觀察
2.以護理實務評量單，隨時觀察學生之表現(xiàn)
3.必要時可以透過筆試或口試來檢測
5、可以正確完成護理記錄。
1.先由病房組長或教師介紹院方的『護理記錄方式』。
2.由病房組長或教師修正個案的護理記錄并與學生討論。
由教師、小組長或指導護士評值學生記錄的內(nèi)容。
周次周目標教學活動
評量
第三周實習1.對於護理之個案，能給予個案適當?shù)淖o理與衛(wèi)教。
1.鼓勵學生主動與指導教師或病房護理人員討論。
2.教師或護士提供有關的資料或必要時安排醫(yī)師或有經(jīng)驗之護士給予上課。
3.協(xié)助學生擬定個案之護理計劃并實際執(zhí)行之。
4.學生實際寫出衛(wèi)教內(nèi)容并執(zhí)行。
5.持續(xù)督導同學繼續(xù)完成『個案報告』中的內(nèi)容，并在會議安排進度報告。
1.由教師審核學生衛(wèi)教內(nèi)容及護理計劃。
2.持續(xù)定期檢視學生所完成的個報內(nèi)容之單張資料并修改之
2.認識傷口的護理(若病房中有大傷口)
1.由教師協(xié)助復習傷口護理，并協(xié)助醫(yī)師或?？谱o理師換藥技術
2.學生能認識換藥者之角色功能
1.床邊教學觀察學生換藥的技術表現(xiàn)
3.能更深入且符合邏輯推論地分析個案資料，運用護理過程確立護理診斷、計劃、執(zhí)行及評值等步驟，提供個案整體性的護理
1.教師指導學生，如何依個案的實際狀況(例如：已喪失的功能為那些，未喪失的功能有那些)，善用學理依據(jù)進行個案照護，并擬定正確護理計畫
2.要求護生落實護理過程中的評值，評量主客觀資料、護理診斷、目標及活動之適當性及完整性，并適時修正之。
3.會議中安排個案討論，集思廣益以提供此個案完整的護理計畫。
4.安排同儕學習，要求護生相互評值所擬訂的護理計畫之正確性及完整性，透過討論與建議提升能力。
5.教師以個別討論方式協(xié)助學生正確評估個案問題并評值其護理成效。
1.觀察護生於教學會議中，對於討論的主動性及參與度
2.觀察護生對於教師或同儕的建議之接受度及辨證能力
3.透過護理計畫的修正稿，檢視學生的學習成效及積極性
4.(外科)熟知手術全期照護之目標與護理重點。
1.由教師簡介實習單位手術全期照護的流程、麻醉種類
2.引導學生觀察全期照護三個階段的護理角色功能及護理重點
3.必要時老師可以與手術室協(xié)調(diào)提供護生參與手術中護理階段的機會，學習手術護士的職責
1.可透過筆試、口試、技術考試評量學習成效
2.可視情況要求學生繳交觀察報告或心得感想
3.參與手術中護理的護生要求繳交學習心得并給予加分鼓勵(不超過10分)
5.在督導下能參與交-班。
1.由老師復習交-班重點。
2.老師或病房學姐督促下參與交-班事宜。
3.針對交-班內(nèi)容檢討與經(jīng)驗分享。
由教師或單位學姐審核學生之交-班內(nèi)容
周次周目標教學活動
評量
第四周實習1.學習善用醫(yī)療團隊資源
1.引導同學善用多元醫(yī)療資源完成個案
照護工作2.必要時提供示范供學生角色模仿學習
1.透過教學會議中討論與
分享2.於持續(xù)性的照護過程中
觀察2.熟悉特殊儀器或設備的操作與學理
1.安排特殊儀器/設施或技術之教學活動
2.提供特殊儀器或技術回覆示教的機會
3.安排特殊單位之參觀與學習
1.由回覆示教了解學習成
效2.視情況規(guī)定學生撰寫單
位參觀之心得感想
3.在督導下觀察病房急救過程，了解照護重點及護理人員角色功能與態(tài)度
11.盡量安排學生參與或觀察個案之急救
過程(需有教師或護理人員在場)
2.事后於會議中分享學習經(jīng)驗
1.以口試及筆試評量學生
學習成效。2.必要時可要求護生繳交
觀察急救過程之心得感
想。4.能運用『自省性
觀察』自我評量
四周實習的得與
失并提出建議。
1.教師於實習期間安排與護生的個別談
話及討論2.若有特殊需求的學生，教師須給予輔
導，必要時報備護理長及護理系實習
行政教師或導師
1.必要時須完成輔導紀錄
單2.必要時須及時完成特殊
事件報告單七、作業(yè)：
1.第一周自W3起，每日交工作時間分配表一份。
2.藥卡(視各單位實際狀況繳交或直接繳交已經(jīng)完成的個報藥物紀錄單)。
3.每周交周心得一份(按周目標來評量并檢討得失，例如：檢查程序、疾病學理、特殊的護理技術、臨床學理之比較等)。
4.交各種心得報告(視各單位或護生之實際狀況繳交)。
5.第四周的W4之前，交總心得一份，請依實習總目標評值。
6.內(nèi)外科實習第一、第二梯次的作業(yè)均完成個案報告一份(個案報告以11項評估模式進行資料收集，但教師也可視個案情況引導同學采用其他夠合適的健康評估模式)。
八.評值標準：
1.護理實務40%
2.護理專業(yè)報告25%
3.身體評估操作(10%)
4.考試：平時測驗(筆試或口試或技術考)10%;實習結束后的專技復習考試5%
5.實習周心得及總心得10%
九.實習前準備工作：
1.復習有關之解剖、生理、藥理、微生物、營養(yǎng)學、醫(yī)用英文、檢驗與檢查;基本護理
學、內(nèi)外科護理學、身體評估。
2.復習基本護理學及內(nèi)外科護理常見疾病診斷、治療與護理。
十.參考資料：
1.黃美凰等著(2000).身體評估與檢查.臺北：啟英文化事業(yè)有限公司。
2.林貴滿等編著(2001).內(nèi)外科護理技術(四版).臺北:匯華。
3.李婉萍等合著.(2002).身體檢查與評估.臺北:新文京開發(fā)出版有限公司。
4.王捷慧等合譯(2003).內(nèi)外科護理學上下.臺北:五南。
5.盧美秀總校閱(2005).布氏內(nèi)外科護理學.臺北:藝軒。
6.陳敏麗等編(2005).新實用內(nèi)外科護理學.臺北:永大。
7.顧潔修總校閱((2005).理學檢查與健康評估.臺北:藝軒。
8.劉雪娥總校閱(2007).成人內(nèi)外科護理(四版).臺北:華杏。
9.胡月娟總校閱(2008).內(nèi)外科護理學(二版).臺北:華杏。經(jīng)國管理暨健康學院五專部內(nèi)外科護理學實務成績考核表
班級：學號：學生姓名：
實習單位：實習日期：年月日起年月日止
99.02.01～99.07.31實習時數(shù)
99.08.01～100.1.31實習時數(shù)
備注(請注明日期、假別與時數(shù))
考核項目考核成績學生自評
單位指導者老師一.專業(yè)知識：20%(每項四分)
1.了解護理工作之基本原理
2.了解個案之病生理機制與治療
3.正確完整地執(zhí)行護理評估
4.能正確完整地擬定護理計劃
5.能依循護理計畫完成護理過程
二.技能：20%(每項四分)
1.技術正確熟練;動作敏捷不慌亂;能顧及個案身心安全與舒適
2.對器材運用恰當及熟練，需要時能創(chuàng)意地采用適當替代物
3.護理工作完整無遺漏，并正確記錄與交-班
4.護理工作有秩序，條理;工作量繁重時能保持鎮(zhèn)靜與確實
5.技術操作過程表現(xiàn)創(chuàng)造力及靈活性且具學理依據(jù)
三.判斷力及觀察力：14%(每項二分)
1.護理計劃之擬定符合個案個別需求
2.護理過程能解決個案之健康問題
3.護理過程能辨別輕重緩急并隨時注意病人身心之需要
4.護理過程中能隨機隨機因應情境變化修正照護措施
5.護理過程能表現(xiàn)無醫(yī)囑之護理獨立性角色功能
6.護理過程中能視個案情況向醫(yī)療團隊報告及討論照護事宜
四.教導能力：10%(每項二分)
1.執(zhí)行護理前先向病人解釋清楚(目的及過程)
2.正確評估個案之學習需求
3.正確準備及提供切合個案學習需求的教學內(nèi)容
4.能追蹤個案衛(wèi)生教育之學習成效
5.能善用知識技能教導同儕，提升團隊之學習成效
考核項目考核成績學生自評
單位指導者教師五.專業(yè)倫理：18%(每項二分)
1.準時上班，不遲到早退，凡缺席必完成請假程序
2.謹慎使用公物
3.工作中發(fā)生錯誤，能立即報告，并具實記錄
4.遵守護理人員工作守則與規(guī)范，善盡護生之積極主動之角色
5.照護過程確保個案隱私與安全
6.有積極主動之學習與研究精神
7.對個案照護及護理工作表現(xiàn)興趣
8.教學會議中主動積極參與討論
9.誠懇接受他人指導，虛心求教
六.人際關系：8%(每項二分)
1.對人誠懇有禮貌，并能保守病人之秘密
2.不固執(zhí)己見，對他人之立場能設身處地
3.能與他人及同儕合作愉快，予人善意互動及建議
4.能與醫(yī)療團隊保持合作之夥伴關系
七.身心健康及儀表：10%(每項二分)
1.面帶微笑、表情愉快，精神充沛，正向面對實習生活
2.服裝儀容整齊清潔
3.態(tài)度端莊有禮、謙和
4.對他人善意的批評與指導能虛心接受
5.能妥善管理情緒及調(diào)適壓力
總分總平均學生自我評語：
實習指導老師評語：
護理長或負責護理人員評語：
指導老師單位護理長
護理部督導護理部主管
附件二身體評估技術評量單
評估項目(每一個欄位3分，全數(shù)操作正確者得滿分105)
得分評分標準神經(jīng)系統(tǒng)
意識程度：□清醒□混亂□嗜睡□木僵□半昏迷□昏迷
【□躁動】GCS總分，E()M()V()
瞳孔大小及反射(R/L：)
肌肉力量：以圖形呈現(xiàn)評估結果
呼吸系統(tǒng)呼吸次數(shù)：次/MIN氣切造廔口□無□有
呼吸型態(tài)：□正?！鯗\快□深快□費力
呼吸音：□正?！鮟rackle□rales□wheezing□rhonchi□其他
痰液量：□無□少量□中量□多量
痰顏色：□透明無色□白色□黃色□綠色□鐵銹色□粉紅色
□其他氧療法：□roomair□O2cannulaL/MIN□O2mask%
□T-piece%□ventilator：mode;O2%
心臟血管心跳節(jié)律：□規(guī)律□心律不整□過緩□過速
Pacemaker(體外)□無□有(○功能正?！鸸δ墚惓?
頸靜脈：□正?！跖瓘垺醣馑鮆VPcmH2O(4%)
軀干溫度：□正常□乾冷□乾熱□濕冷□濕熱
四肢CTMS+6P之檢測及述說結果：□右上肢□左下肢□右下肢
□左下肢四肢脈搏(橈尺、肱、足背、股動脈等)□正常脈□洪脈□絲脈
□消失Allentest檢測結果：□右手掌秒恢復粉紅□左手掌秒恢復粉紅
微血管回填時間：□正常<3sec□延長>3sec
杵狀指□無□有IC注射部位靜脈炎□無□有
血栓靜脈炎□Homan’ssign(-)□Homan’ssign(+)
皮膚膚色：□粉紅□潮紅□發(fā)紺□蒼白□黃疸□斑駁□淤斑
□紅疹□其他
水腫：部位價數(shù)(□凹陷□非凹陷性)
傷口部位型態(tài)(□封閉性□開放性)
大小(長寬深度)顏色
分泌物：□漿液□血性□膿性□混合
肉芽組織：□無□有
引流管：□無□有(名稱)
壓瘡級(請用病房的壓瘡評估表來評估，病房沒有請教師自備)
評估項目(每一個欄位3分，全數(shù)操作正確者得滿分105)
得分評分標準骨骼全關節(jié)活動：□主動□被動□其他
活動程度：□自主□部分協(xié)助□完全協(xié)助□其他
腸胃腹部觸診：□軟□腹脹□僵硬□壓痛□反彈痛□腹水□其他
腸蠕動音：□正?！鮤yper□hypo□無□其他
NG反抽：消化情形(□可□不佳)反抽液顏色(□白色牛奶
□coffeeground□freshblood□bilejuice□其他)
腹圍cm排泄大便：□正?！醺篂a□便秘□血便□黑便□其他
小便方式：□自解□foley□失禁□洗腎
小便量：□正?！跎倌颉醵嗄颉跹颉醪枭颉跗渌?BR> 總分：評語：※若恐危及個案安全或舒適可以彈性地讓學生同儕相互操作附件三實習護生『護理技術經(jīng)驗單』
實習醫(yī)院及單位：學號:___________________姓名：
選項執(zhí)行日期執(zhí)行日期
執(zhí)行日期執(zhí)行日期執(zhí)行日期
執(zhí)行日期執(zhí)行日期一、舒適與清潔
1.口腔護理2.鼻腔護理
3.鼻胃管灌食
4.NGcare5.床上洗頭
6.會陰沖洗術
7.床上擦澡8.按摩二、活動與運動
9.一般翻身法
10.圓滾木翻身法
11.床上擺位(中風、骨
折、SCI、醫(yī)囑制動
者、意識不清者)
12.全關節(jié)運動(ROM)
13.柺杖使用
14.冷熱敷(冰枕、熱水
枕)三、給藥15.給藥符合三讀五對
16.小量針劑注射
17.小量靜脈滴注
18.皮內(nèi)注射
19.皮下注射
20.肌肉注射
21.肛-門塞劑
22.眼滴藥23.鼻滴藥
24.靜脈注射(onIC)
25.備血26.輸血27.大量點滴掛接
28.大量點滴滴速計算
四、排泄29.bowelsound
30.腸道按摩
31.小量灌腸
32.大量灌腸(清潔灌
腸)選項執(zhí)行日期
執(zhí)行日期執(zhí)行日期執(zhí)行日期
執(zhí)行日期執(zhí)行日期執(zhí)行日期
33.保留灌腸
34.單次導尿
35.留置導尿管
36.Intake/output記錄
37.Pittededema
五、呼吸照護
38.Breathingsound
39.中央空氣及氧氣的使
用40.小量氧氣的使用
41.各種氧氣治療及設備
裝置42.蒸氣吸入法(小量噴
霧治療)43.氣切護理
44.氣管或氣切痰液抽吸
45.Pulseoxmiter的使用
六、傷口照護
46.傷口護理
乾敷法濕敷法認識生物敷料
47.繃帶包扎
48.入院護理
49.出院護理
七、檢驗及檢查
50.留取一般檢體
(寫日期及檢體名稱)
51.onetouch
52.bloodculture
53.sputumculture
54.urineculture
(foley留取及自解中段
尿)55.Woundculture
八、管路照護
56.endocare
57.ICcare58.CVP測量、CVPcare
59.pigtailcare
60.胸管護理
61.引流管護理與倒置
九、意識評估
62.comascale測量與紀
錄63.Pupilsize評估與紀錄
64.Musclepower評估與
紀錄選項執(zhí)行日期
執(zhí)行日期執(zhí)行日期執(zhí)行日期
執(zhí)行日期執(zhí)行日期執(zhí)行日期
十、點班與計價
65.急救車點班
66.其他點班工作(寫明
點班內(nèi)容)十一、在職教育課程
課程名稱須注明清楚
十二、其他備注：1.表單請護生隨身攜帶，完成該項護理技能后立即請學姊簽章(可參考此經(jīng)驗單復習相關技能)
2.不敷使用或缺少的項目請自行填寫在其他的欄位，諸如參觀復健單位及設施;執(zhí)行團衛(wèi);肺
功能及血液透析…….等
3.急救車為必點班項目，其他則自行填寫
4.院內(nèi)院外在職教育課程也可注記在內(nèi)，課程名稱自行填寫，請主辦課程的單位或負責人在日
期處簽章5.此張表單是一個學習經(jīng)驗的提醒與紀錄，在實習結束后回顧自己充實的20天，善用它你會
更有目標，加油了!附件四：個案報告之格式
經(jīng)國管理暨健康學院
學年度第學期內(nèi)外科實習作業(yè)
個案報告班級：護理科_______年_________班
姓名/學號：
指導教師：實習期間：
繳稿日期：目錄頁碼
摘要壹、前言------------------------------------------------------------------------------------------
貳、文獻查證(選擇與個案疾病診斷為撰寫內(nèi)容，寫一段即可，老師可視學生
情形決定是否要寫與健康問題相關的概念)----------------------------
參、個案資料
一、個案個人資料---------------------------------------------------------------------------
二、入院疾病資料---------------------------------------------------------------------------
三、家庭狀況---------------------------------------------------------------------------------
四、健康狀況
(一)過去病史:-------------------------------------------------------------------------
(二)現(xiàn)在病史：-----------------------------------------------------------------------
(三)臨床藥物處置：-----------------------------------------------------------------
(四)臨床檢驗、檢驗及會診：-----------------------------------------------------
肆、護理過程(改良式的Gorden十一項健康型態(tài)評估，教師也可視個案情況
引導學生使用更合適的評估模式)-------------------------------------
一、十一項健康功能型態(tài)評估結果-------------------------------------------------------
二、健康問題總表-----------------------------------------------------------------------------
三、護理計畫-----------------------------------------------------------------------------------
伍、結論與建議-----------------------------------------------------------------------------------
陸、參考資料--------------------------------------------------------------------------------------
柒、心得感想---------------------------------------------------------------------------------------摘要(5%)
壹、前言(5%)簡單描述主題背景、重要性及寫作的動機或這篇報告對臨床貢獻或意義
貳、文獻查證(15%)
參、個案資料(15%)
一、個案個人資料：
姓名：年齡：性別：教育程度：
職業(yè)：職務：宗教信仰：
身份：慣用語言：
二、入院疾病資料：
疾病診斷：手術名稱：
入院日期：入院方式：
護理期間：三、家庭狀況：
婚姻狀況：經(jīng)濟狀況：
經(jīng)濟決定權：子女數(shù)：
家族圖(畫三代且分別寫出年齡、性別、教育程度、疾病、存歿及個案與何人同住)
家庭史(家庭成員中有無下列等疾病，如心臟病、高血壓、糖尿病、消化性潰瘍、癌癥、氣喘、癲癇、精神病或其他)
四、健康狀況：請簡單描述相關的癥狀及徵象、處理方式與治療(可酌情況使用流程表、曲線圖、條狀圖或表格來呈現(xiàn))，包括現(xiàn)在所使用的藥物與臨床檢驗值、臨床檢查(會診)項目及結果(若因住院太長，可取近二星期的檢驗值、相關醫(yī)囑、藥物或檢查等資料來撰寫)
(一)過去病史
診斷患病時間治療經(jīng)過
過敏反應服藥狀況(包括有無用藥、是否習慣性用藥、目前的用藥、是否攜來醫(yī)院、藥名為何)
(二)現(xiàn)在病史
求治經(jīng)過入院的狀況及處理過程
(三)臨床藥物處置-------------------------------------------------------------------------------
表一、臨床藥物治療(寫完一個藥物之后可用鉛筆畫個分隔線較為整齊)
日期藥物商品名(學名/單一劑量
劑量/途徑/時間使用理由、注意事項與護理措施
作用機轉備注(四)臨床檢驗臨床檢查、檢驗及會診-------------------------------------------------------
表二：臨床檢驗結果(異常的數(shù)值請用螢光筆表達)
日期檢驗項目名稱
正常值檢查值臨床意義判讀或解釋
表三：與疾病相關之檢驗值(直式表格)
檢驗項目名稱
檢查值(自己畫格數(shù))
正常值臨床意義判讀
日期日期日期表四、臨床檢查或會診結果
日期檢查(會診)名稱
檢查(會診)理由說明
檢查(會診)結果或建議
當科醫(yī)師臨床
處置與意義壹、護理過程(40%)
一、十一項健康功能型態(tài)評估之格式與內(nèi)容(15%)
(一)健康認知與健康處理型態(tài)
您認為此次住院以前，您的健康狀態(tài)是○非常好○很好○普通○不好
請說明：現(xiàn)在您認為您的健康是○非常好○很好○普通○不好
請說明：3.平常您是如何維持健康和避免疾病的(請勾選下面之項目外并說明括弧中的內(nèi)容)
○定期運動(說明運動的種類、每星期的頻率、每次持續(xù)的時間?動機?)
維持適當?shù)捏w重(說明是采用什麼方式?動機?)
采均衡飲食的攝取(寫下個案對均衡飲食及營養(yǎng)素的認知，動機?)
定期健康檢查(多久檢查?檢查的項目?對身體檢查的看法?動機?)
其他勾選項目之說明(或直接描述在該項目的后方)
4.有無使用下列物品
香煙○無○有(量/日)，已抽年，
已戒年(理由)
酒○無○有(量/日)，已抽年，
已戒年(理由)
5.遇有不舒服情形(如流鼻水或發(fā)燒等)，您會○不予理會○自行買成藥○就醫(yī)
○其他(可復選)，理由(請說明在那種情況)：
6.有無過敏或相關反應○沒有○有(對何種物品或藥物過敏及反應為何?)
7.此次住院的原因及期望：
(1)描述疾病發(fā)生的時間與當時的狀況以及處理與結果，
(2)您推論此次發(fā)病可能的導因為何?
(3)描述您對目前現(xiàn)有疾病了解的情形?
(4)您認為您目前的疾病○很嚴重○還好○不嚴重○很健康，請說明
(5)描述您對現(xiàn)有疾病預后的期望為何?
8.您對醫(yī)護人員給您的指示是否完全遵守?
○是請說明理由
○否請說明不遵從的情境或理由
9.您或您的家人在健康照顧上有無困難或需求
有關疾病學理方面
有關疾病相關檢查或技術方面
有關疾病預后等方面的訊息
有關照顧病患上的需求
有關社會補助或福利等方面
有關人力支援等問題
有關心理支持等需求
有關死亡等靈性的需求
有關醫(yī)護人員的支持、關懷與同感心的需求
其他_____________________________________________________________________
摘要(沒有問題也要描述)
(二)營養(yǎng)代謝型態(tài)
1.身高cm，體重Kg，理想體重Kg
請寫出理想體重的計算過程
判斷體重過重或過輕BMI
臉色○正?！鹕n白○紅潤○黃疸○其他
2.基本熱量的需求(請寫出計算過程)
3.飲食型態(tài)治療性飲食○無○有，請說明種類
與治療或疾病無關的飲食禁忌或習慣
5.飲食習慣：實際攝取熱量天，餐數(shù)天
定時定量○是○否，原因
忌諱食物喜好食物不喜好食物
偏食食物(請說明原因)
食欲狀況○正?！鹪黾印饻p少○味覺改變○惡心○嘔吐○腹瀉
吞咽情形○無○有(○固體食物○液體食物)
6.假牙○無○有(○部份○全部;○活動○固定)，部位__________________
其他_______________________________________________________________
7.過去半年體重改變○無○有(理由___________________________________，
○減輕○增加，______________公斤)
8.每天液體攝入量(請寫出靜注、口服各多少再加成總量)
液體的主要攝取來源
9.個案每天的攝入/排出量(若個案需記錄I/O者，則需呈現(xiàn)個案一周來的數(shù)值，若無醫(yī)囑者，
至少需呈現(xiàn)白天兩天的I/O狀況，記錄結果可用浮貼或表格呈現(xiàn))
10.皮膚狀況：
(1).溫度：□正常溫熱□體熱□冰冷(特殊部位溫度不同應該做說明)
(2).顏色：□粉紅□潮紅□發(fā)紺□蒼白□黃疸□斑駁□淤斑□紅疹□其他
(3).有無出汗：
○無○有(與疾病有關嗎：○無關○有關，寫出相關的疾病:)
(4).完整性：
(a)有無斑點或疹塊：○無○有(寫出部位、大小、范圍及特徵、顏色)
(b)有無脫皮請描述
(c)有無龜裂請描述
(d)有無水腫:位置高度價數(shù)
(b)有無傷口：
○無○有(若有傷口請描述傷口之部位、范圍、深淺度、形狀、顏色、分
泌物的量/顏色、有無異味;處理方式);壓瘡請寫出傷口級數(shù)。
。壓瘡的分期分期說明
第一期(充血期)
受壓部份的皮膚外觀完整，由於皮下血管受壓后代償性擴張，因此顏色發(fā)紅
第二期(缺血期)
表皮起水泡破皮，由於持續(xù)受壓缺血，表皮細胞缺乏養(yǎng)份供應出現(xiàn)變性現(xiàn)象，傷口呈潮濕粉紅色;約發(fā)生於受壓后2-6小時
第三期(壞死期)
表皮、真皮及皮下組織出現(xiàn)細胞壞死的情況，出現(xiàn)凹陷狀的傷口，傷口呈黃白色周圍有壞死的組織，有組織液滲出，約發(fā)生於受壓6小時后，可能出現(xiàn)廔管及感染。
第四期(潰瘍期)
組織受損深及筋膜，肌肉層甚至骨骼、呈凹陷潰爛的傷口，傷口表面可能覆蓋黑色的焦痂，傷口內(nèi)有黃色腐肉狀組織，滲出液甚多，有惡臭，可能出現(xiàn)廔管及感染。
11.口腔黏膜之狀況：
(1).顏色：(2).完整性：請描述傷口之部位、范圍、深淺度、形狀、外觀顏色、分泌物量/顏色、
有無異味以及處理方式)。
口腔的生理評估指引
評估部位評估工具評估方向
口腔黏膜視診觀察是否有潰爛、發(fā)炎、結節(jié)、出血或乾燥的情形
唇視診、觸診觀察是否有裂痕、出血、腫脹及缺氧的情形
舌視診、觸診(需使用壓舌板)
觀察有無斑點、腫脹、出血、潰瘍、異常紋路、偏向一側或乾燥情形
牙齦視診(需使用壓舌板)
觀察有無出血、紅腫等情形
牙齒視診觀察是否有齵齒、牙菌斑、牙結石的情形
假牙、牙套的使用情形等
唾液視診唾液分泌的情形是否正常，過多或過少?
其他視診、觸診是否有吞咽困難的情形
是否有發(fā)聲困難的情形
是否有足夠的營養(yǎng)攝取
12.與營養(yǎng)相關的生化檢驗值(可以列表陳述)：
結果：13.您對營養(yǎng)的知識是否了解○了解○部份了解○否
不了解的部份是
14.您對目前的飲食○完全配合○部份配合○不能配合
不能配合之情境及原因
摘要：(沒有問題也要描述)
(三)排泄型態(tài)
1.排便習慣：
腹部外觀軟硬度及腸音
排便情形○正常(次數(shù)：次/日)
○便秘(幾天：天;處理方法：
○腹瀉(一天幾次：次，處理方法：
○失禁(原因：;處理方法：
○解便疼痛(強度;原因;
感覺)○造廔(種類：;位置、外觀)
描述造廔口自我照顧能力評量及困難度：
。2.排尿習慣：
○正常(次數(shù)：次/日;小便之顏色：)
○排尿困難:
□夜尿□多尿□少尿□滴尿□尿流細小□頻尿□無排空感
○血尿○解尿灼熱感
○解尿疼痛○失禁：(種類：)
○處理方法：(□間歇導尿□留置導尿□使用尿套□使用尿布□膀胱造廔
□其他3.出汗：○正?！鸲?BR> 1.每日可感受性的output量來源與量：
○尿液cc○嘔吐物cc
○腹瀉物cc○分泌物或引流cc
Intake/Output=/。
(有I/O醫(yī)囑者，紀錄一個星期之I/O狀況;沒醫(yī)囑者，請家屬紀錄一天的I/O，營養(yǎng)代謝
型態(tài)已記錄者此處仍須重復，以維持評估內(nèi)容之完整)
摘要：(沒有問題也應描述)
(四)活動-運動型態(tài)
1.生命徵象：體溫℃、脈搏次/分、呼吸次/分、血壓
2.呼吸○窘迫○困難○端坐呼吸○用力時呼吸困難○陣發(fā)性夜間呼吸困難鼻翼煽動
○使用呼吸輔助肌○胸部起幅大○胸骨及肋間回縮
3.呼吸型態(tài)○規(guī)則○不規(guī)則○陳施式呼吸○庫斯毛氏呼吸○張口呼吸○其他
4.脈搏○規(guī)則○不規(guī)則○快○短絀○其他，預定大運動心跳速率
(請寫出計算過程)
5.外觀及膚色○正?！鹑菀灼＞搿稹鸪奔t○蒼白○發(fā)紺○其他
6.指甲○紅潤○平滑○蒼白○發(fā)紺○杵狀指○微血管充盈時間延長(超過三秒鐘以上)
○其他7.咳嗽○無○有(頻率)
8.痰音○無○有(位置_________________、性質___________________、
顏色__________________、量___________________)
9.日常生活功能：(請以『巴氏量表評量』勾選個案各選項之狀況，不同日期可使用不同顏色
或代號標示)需要評估多日時，請影印此處剪下浮貼或在表格內(nèi)標示不同日期顯示不同天數(shù)的評估
結果表五、巴氏量表(評估日期：)
項目評分標準1.進食
10：自己在合理時間內(nèi)(約10秒吃一口);可用筷子取食食物;若需用進食輔具，可自行取用穿脫，不需協(xié)助
5：需協(xié)助取用穿脫輔具
0：無法自行取食或餵食時間過長
2.轉位15：可自行坐起，由床移位到椅子或輪椅不需協(xié)助，包括輪椅煞車，及移開腳踏板，
且無安全的顧慮
10：在上述移位過程中需些微協(xié)助或提醒，或有安全上的顧慮
5：可自行坐起，但需他人協(xié)助才能移位到椅子
0：需別人協(xié)助才能坐起，或需兩人幫忙才能移位
3.個人衛(wèi)生5：可自行刷牙、洗臉、洗手或輸頭發(fā)
0：需別人協(xié)助
4.如廁10：可自行上下馬桶不會弄臟衣物并能穿好衣服，使用便盆者可以自行清理便盆
5：需幫忙保持姿勢的平衡，整理衣物或使用衛(wèi)生紙;使用便盆者可以自行取放便盆但需仰賴他人協(xié)助清理
0：需別人協(xié)助
5.洗澡5：可以自行完成盆浴或淋浴
0：需別人協(xié)助
6.平地上行走
15：使用或不使用輔具可以自行走50公尺以上
10：需稍微扶持才能行走50公尺以上
5：雖無法行走卻可以獨立操縱輪椅(包括轉彎、進門及接近桌子、床沿)并可推行
輪椅50公尺以上
0：無法行走或推行輪椅50公尺以上
7.上下樓梯10：可自行上下樓梯(可抓住扶手或用柺杖)
5：需稍微扶持或口頭指導
0：無法上下樓梯
8.穿、脫-衣褲鞋襪
10：可自行穿脫-衣褲鞋襪，必要時使用輔具
5：在別人幫忙下可自行完成一半以上的動作
0：需別人完全協(xié)助
9.大便控制10：不會失禁，必要時會自行使用栓劑
5：偶而會失禁(每周不超過)，用栓劑需別人協(xié)助
0：需別人協(xié)助處理大便事宜
10.小便控制
10：日夜皆不會尿失禁，或可自行使用并清理尿布或尿套
5：偶而會失禁(每周不超過)，使用尿布或尿套需別人協(xié)助
0：需別人協(xié)助處理小便事宜
總分評量結果：0～20分：完全依賴，21～60分：嚴重依賴，61～90分：中度依賴92～99分：
輕度依賴，100分：獨立
○完全依賴○嚴重依賴○中度依賴○輕度依賴○完全獨立)
10.自我照顧能力：(請以『柯氏量表』評量個案之狀況)表六：柯氏量表
級數(shù)內(nèi)容第零級完全自由活動
第一級能步行及維持輕度工作
第二級能步行及維持大部分自我照顧活動
第三級只能維持有限之自我照顧活動，超過50%以上的時間清醒活動，但僅限於床上或椅子上
第四級完全無活動，無法進行自我照顧能力，且完全限制床上或椅子上之活動。
評量結果：屬於第級。
不同的日期個案可能有不同之進展
11.肌力評量：級(0～5級，可畫出個案不同日期之進展)，圖示：
表七、肌力計分表
肌力等級運動程度zero
tracepoorf-airgood
normal無肌肉收縮情形
有輕微肌肉收縮情形
可活動，但無法抗重力
可活動且可抗重力，但無法抗阻力
對抗重力及部份阻力下活動
對抗重力及完全阻力下活動
12.輔助活動的工具：○沒有○有：(○柺杖○手杖○Walker○輪椅
13.運動：○沒有
○有(描述運動名稱、每日時間、每星期頻率：)
護生幫個案設計之復健活動計畫表可陳列(或浮貼)於此處(活動設計需包括肢體部位、活
動關節(jié)、關節(jié)活動的名稱、主被動或輔助運動、一天或一星期的活動頻率、每次活動次
數(shù)等項目):
14.休閑活動：
○沒有○有(描述活動名稱、每日時間、每星期頻率：)
15.運動或活動后有否喘、痛不適之情況：○沒有
有，(描述癥狀及處理：
)t若個案之疾病診斷為呼吸系統(tǒng)或心臟方面之疾病或可能有這兩器官之合并癥，請務必加上
『活動功能分級』或『呼吸困難分級』之評估結果(表格請見附件)。
表八、心臟病人活動安排之分類
分級功能性分類治療性
一級二級三級四級
病人可以操作一般身體活動，日常生活的活動不會引起疲憊、心悸、呼吸困難或心痛等癥狀
較費力的日常生活的活動會引起疲憊、心悸、呼吸困難或心痛等癥狀
輕微日常生活的活動會引起疲倦心悸、呼吸困難或心痛等癥狀
病人不能操作任何身體活動，甚至於休息時，可能都有癥狀發(fā)生
ABCDE病人不需要限制任何身體活動
病人不需要限制任何身體活動，但必須避免重度或競爭性活動
病人需要中度限制日常生活活動，并禁止費力氣的活動
病人需要嚴格限制日常活動
病人需要在床上或椅子上完全休息，以減少心臟之工作負擔
評估結果：功能性：治療性：
表九、呼吸困難程度之分級
等級呼吸困難程度
0級正?；顒訒r無呼吸短促情形;費力時呼吸短促與其他同年齡者相同
1級爬斜坡或樓梯時，發(fā)生稍微呼吸短促
2級呼吸短促更加嚴重，在平面走路無法和同年齡者保持同一速度
3級在平面走路，或執(zhí)行平日之工作任務接發(fā)生呼吸短促
4級在執(zhí)行個人之活動如穿衣、說話、從一個房間走到另一個房間等發(fā)生呼吸短促
評估結果：級數(shù)=
呼吸問題之因應措施___________________________________________________
16.勃格(Brog)呼吸困難類比指數(shù)________________________
表十、勃格類比量表
呼吸困難的程度
一點也沒有非常、非常輕微
非常輕微輕微中度多少有些嚴重
嚴重67非常嚴重8
9非常非常嚴重
(幾乎大)大注：由0-10，您覺得您目前呼吸困難的程度是多少
摘要：(沒有問題也要描述)
(五)睡眠-休息型態(tài)
1.每日睡眠時數(shù)：
(1)平常在家睡眠時數(shù)：PM～AM
(2)住院期間的睡眠時數(shù)：PM～AM
(3)自覺生物時鐘所需睡眠時數(shù)：小時
若三者的時數(shù)出現(xiàn)差異，請敘述主、客觀的影響差異的因素以及發(fā)生的影響與處理：
說明：。2.午睡習慣：○無此習慣○偶而○有此習慣(約小時)。
3.平日睡眠習慣(如關燈、睡水床或……)：
說明：。4.睡眠問題：○無
○有(包括：□日夜顛倒□失眠□難以入睡□睡眠中斷□早醒□淺眠
□常作夢□白天嗜睡□夢魘□其他
睡眠問題之處理方法：。
5.醒來之后之感受：。
摘要：(沒有問題也應描述)
(六)認知-知覺型態(tài)
知覺方面：1.視覺：○正?！甬惓?依據(jù)下列情況勾選并標示出哪一個眼睛?且已經(jīng)使用那些輔助器或接
受哪些治療?)：
○視覺障礙○白內(nèi)障○青光眼○義眼○盲眼○近視眼○遠視眼
○老花眼○其他
說明：。2.聽覺：○正?！甬惓?請寫出緯伯測試、Rinnetest結果以及有無使用輔助器)：
○有無重聽:○有無耳聾：
3.味覺：。4.嗅覺：。
5.觸覺：○四肢肢體的溫熱感○位置感○振動感○麻木感
6.痛覺：○沒有○有(請寫出以P、Q、R、S、T的評估結果)：
P：。Q：。R：。S：。
說明：請以VAS或文字形容詞來測試病患的疼痛嚴重度(查詢護理一資料)
。T:。7.疼痛是屬急性還是慢性之疼痛：
@疼痛之處理方法：(陳述藥物及非藥物處理方法及成效)
。認知方面：意識狀況(寫出意識層次)：。
1.語言能力：。
2.學習能力：。
3.閱讀能力：。
4.理解判斷能力：。
5.記憶力：。
6.佳的學習方式(說明你衛(wèi)教時采何種教學策略?及采用此方法的理由)：
。摘要：(沒有問題也應描述)
(七)自我感受/自我概念型態(tài)
身體我：。人格我(自我恒定性、理想我、精神我)：
。身體心像：(請清楚陳述個案對身體感覺、身體結構、身體功能及社會功能的主訴以及個案
與身體心像相關的肢體動作)
身體感覺：。身體結構：
。身體功能：。社會功能：
。@摘要：(沒有問題也應描述)
(八)角色-關系型態(tài)
○居住狀況(與誰同住或住在哪里。
角色之種類(描述個案之第一、第二、第三角色以及情感性角色、社會性角色)：
?！鸾巧淖冎畣栴}：
不當?shù)慕巧D變：
。角色差距：。角色沖突(角色內(nèi)、角色間分別敘述)：
。角色失敗：?！鹬饕疹櫿呒芭c病患之關系：
?！鸺彝コ蓡T彼此之關系：
。個案與朋友之互動關系：
。與病友及醫(yī)護成員之互動關系：
。平日會運用那些社會資源：
。摘要：(沒有問題也應描述)
(九)性-生殖功能型態(tài)
1.男女個案均需收集之資料
育有子女數(shù)：
采用的避孕措施：。
結扎否：□是□否
○有無執(zhí)行乳-房自我檢查：(○有○無：原因)
自覺『性生活』之滿意狀況：
○有無影響生殖功能或性功能之治療或疾病(如有無不孕癥、糖尿病;或寫出與此項健康功能型態(tài)有關的藥物或疾病等)：
說明:2.女性個案：
月經(jīng)型態(tài)：近月經(jīng)型態(tài)有無改變：
停經(jīng)及停經(jīng)年齡與改變：
?！鸾邮茏訉m抹片檢查之狀況：。
3.男性：○攝護腺之問題(○無○有(描述處理過程及對疾病之感受：
)摘要：(沒有問題也應描述)
(十)因應-壓力耐受型態(tài)
過去一年的生活改變事件及總分(貼上量表并勾選個案壓力事件項目)：
排行生活事件生活改
變單位排行生活事件
生活改變單位1234
567891011121314
1516171819202122
配偶死亡離婚分居入獄判決
親近家屬的死亡
個人傷害或疾病
結婚被開除婚姻復合
退休家人健康情況改變
懷孕性困難添加新的家庭成員
工作上的調(diào)適
經(jīng)濟情況改變
密友死亡調(diào)到不同的工作線
與配偶爭吵次數(shù)改變
抵押超過一萬美金
喪失貸款或抵押品贖取權
工作職務改變
100736563635350
4745454440393939
3837363531302923
2425262728293031
3233343536373839
40414243兒女離家
與姻親發(fā)生糾紛
卓越的個人成就
妻子開始或停止工作
就學或輟學居住環(huán)境改變
個人習慣更改
與上司的糾紛
工作時數(shù)或工作情形改變
住所的變更轉學改變消遣
教會活動改變
社會活動改變
抵押或借貸少於一萬美元
睡覺習慣改變
家人團聚的次數(shù)改變
飲食習慣的改變
渡假耶誕節(jié)輕微犯法
2929282626252423
2020201919181716
1515131211社會再適應評分表Holmes,T.H.,&Rahe,R.H.(1967)
醫(yī)院壓力因素(Volicer,B.J.,etal)
因素壓力等級事件
壓力計分對環(huán)境不熟悉
有陌生人睡在同一房間
睡陌生的床鋪
周遭有陌生的機械
夜間被護士叫醒
發(fā)現(xiàn)周遭有不尋常的味道
房間太冷或太熱
得吃太冷或太熱的飲食
被不熟悉的醫(yī)師照顧
0103050611162123
喪失獨立感得在與平常不酮的時間進食
得穿醫(yī)院的衣服
洗澡要人幫忙
報紙、收音機、電視機想要時不能得到
同房室友訪客太多
得整天待在同一張床上或同一間房間
使用便盆，需人幫忙
拉鈴叫護士，護士不來
用鼻胃管進食
想到或許會喪失視力
0204070809101335
3949與配偶分開憂惱配偶離開
想念配偶2038經(jīng)濟問題
想到因病而失去收入
沒有足夠的錢來付住院費
2736與他人隔離室友病的很重或無法交談
室友不友善沒有朋友來看您
沒辦法打電話給家人或朋友
工作人員來去匆匆
想到或許會失去聽力
121415222645缺乏資料
想到或敘會因開刀或檢查而疼痛
不知道什麼時候要接受各種護理措施
醫(yī)師、護士說話太快，或用一些聽不懂得字眼
工作人員沒有回答您的問題
不知道治療的結果或原因
不確知患了什麼病
不知道診斷的結果
19252937414344嚴重疾病的威脅
想到住院后，外貌可能會有所改變
因外事件而被帶進醫(yī)院
知道您必須開刀
突然住院，事先沒有規(guī)劃
知道患了嚴重疾病
想到或許會失去一個腎臟或其他器官
想到或許患了癌癥
17243234464748與家屬分開
假日或特殊的家庭節(jié)日，得留在醫(yī)院
沒有家人來看您
住在離家很遠的醫(yī)院
183133用藥的問題
使用藥物讓您覺得不適
感到自己得依賴藥物
使用止痛藥仍未止痛
需要止痛劑時得不到
28304042結果：總分。
○事件改變之壓力感受狀況：
?！鹈鎸毫r的處理方式：
。○現(xiàn)在主要的壓力、對此壓力的看法以及處理方式：
。○生活周遭有哪些社會支持網(wǎng)路：
。○運用了哪些社會支持網(wǎng)路：
。摘要：(沒有問題也要描述)
(十一)價值-信念型態(tài)
○宗教信仰：。
○對該宗教之感受：。
參與宗教活動之種類及頻率如何：
。金錢觀：。與現(xiàn)有疾病相關的健康信念(對疾病的嚴重度、威脅性的感受)：
。人生觀：?！鹕^：
。對死亡之看法：(談談個案對預立遺囑、大之愿望、有生之年期望完成之事、安寧療護、
善終、安樂死、死亡之儀式、火化或土葬與民間禮俗等觀感)
。個案已執(zhí)行了哪些有關死亡之準備：
。摘要：(沒有問題也應描述)
二、健康問題評估結果與護理(5%)
健康問題總表：
綜觀十一項健康功能型態(tài)之后，個案可能出現(xiàn)之之健康問題列表呈現(xiàn)如下：
表十一：個案可能之健康問題表
高危險性之健康問題/導因
現(xiàn)存性之健康問題/導因
三、護理計劃與過程(20%)
由健康問題當中將個案的健康問題以護理過程清楚呈現(xiàn)
日期主/客觀資料
健康問題/導因
個案目標執(zhí)行日期護理活動
學理依據(jù)刪除日期評值
陸、結論與建議：(10%)
柒、參考資料(5%)請以APA第五版正確格式書寫
捌、心得感想(5%)：書寫該份個案報告之收獲、困難度及建設性之建議。附件五：實習「個案報告」書面評核表
項目得分評語整體觀：
1.格式完整、正確，符合規(guī)格依據(jù);A4電腦列印，版面排列工整及裝訂
2.用字譴詞流暢、正確無誤、合乎邏輯
※學生書寫狀況，酌量加減5分
題目、目錄1.主題明確、簡捷，與內(nèi)容契合;具護理專業(yè)貢獻及重要性與實用性
2.目錄標題清楚，頁碼標示清楚
摘要：(5%)1.字數(shù)符合要求，300~500字之間
2.內(nèi)容精辟、涵括內(nèi)容之主旨綱要;關鍵字恰當無誤，含主要概念
壹、前言：(5%)
1.呈現(xiàn)主題重要性、意義及價值，包含相關背景資料或簡述撰寫動機
貳、文獻查證(15%)
1.內(nèi)容與個案疾病相關，切合主題;符合A.P.A.格式第五版本模式
2.文獻摘錄方式正確無誤(一手或二手及第及第二次引用法)
3.文獻匯整之架構具系統(tǒng)性及組織與邏輯
4.文獻內(nèi)容頗具深度及廣度
(若撰寫了與個案健康問題或重要護理概念得以加5分)
參、個案資料簡介(15%)
1.格式及項目正確、完整(含個案資料簡介、疾病史及家庭史與家庭圖譜)
2.檢查之臨床意義配合個案之疾病狀況書寫
3.藥物使用理由與護理措施書寫正確、完整;符合個案個別性及并表現(xiàn)護理獨立
性功能4.藥物作用機轉認真查詢相關之學理依據(jù)且配合個案之疾病狀況陳述藥物作用機
轉5.資料收集內(nèi)容完整，內(nèi)容呈現(xiàn)方式具多元性及創(chuàng)意
肆、護理過程(40%)含護理評估、健康問題及護理計畫
1.護理評估完整且資料多元，文字表達流暢，使用正確醫(yī)護專有名詞
2.健康問題(護理診斷)陳列完整、清楚且完整
3.護理診斷依據(jù)優(yōu)先順序及輕重緩急排列，導因陳述正確且完整;主客觀資料完
整、正確;與護理評估內(nèi)容契合
4.個案目標清楚、正確、具體且可達成
5.護理措施針對個案健康問題與導因;護理措施完整、具體可行且符合
個案需求;符合先后或輕重緩急之順序排列
6.護理措施之學理依據(jù)正確且完整
7.護理評值能針對個案目標或護理措施
8.護理計畫呈現(xiàn)持續(xù)性護理過程
伍、結論與建議(10%)
1.簡單描述本篇報告發(fā)現(xiàn)之結果。
2.針對本篇個案報告內(nèi)容提出具體之限制與困難(可由本個案之醫(yī)療或護理措施方
面或個案/臨床之配合度或自己專業(yè)性能立限制來思考)。
3.呈現(xiàn)本篇報告對當
基礎生物醫(yī)學科學
運用護理過程提供以家庭為中心的整體性護理
一般臨床護理技能;尊重生命與關懷
熟悉實習單位常規(guī)、護理標準及規(guī)范，提供病患檢查前后之護理
一般臨床護理技能，倫理素養(yǎng)
依循自主、行善、不傷害、公平等原則，正確操作內(nèi)外科護理技術以及醫(yī)療輔助行為
一般臨床護理技能，倫理素養(yǎng)及關愛
協(xié)助醫(yī)護人員處理患者之緊急狀況
一般臨床護理技能，關愛、溝通合作
認識醫(yī)療及護理相關的現(xiàn)況與趨勢，并熟悉相關之法令規(guī)章
敬業(yè)樂群培養(yǎng)學生分析與省思目前內(nèi)外科醫(yī)療照護的趨勢與挑戰(zhàn)
發(fā)現(xiàn)問題、解決問題
能善用圖資資訊及職場情境，撰寫完整的內(nèi)外科個案報告及專業(yè)讀書報告
自我成長;發(fā)現(xiàn)問題、解決問題
提升正向護理專業(yè)態(tài)度、學習團隊合作及自我成長能力
溝通與合作;敬業(yè)樂群;自我成長
六.實習內(nèi)容及教學進度表：
周次周目標教學活動
評量
第一周實習1、能熟悉病房及醫(yī)院的軟硬體環(huán)境
1.由院方安排有關人員或指導老師作全院環(huán)境介紹及行政系統(tǒng)的介紹，并實際到相關單位參觀。
2.老師介紹病房的環(huán)境，并安排時間，讓學生自行再認識已介紹過的軟硬體環(huán)境。
視實際情況在實習第一周的星期五，經(jīng)由口頭或筆試檢測學生對環(huán)境之熟悉程度。
2、能熟悉實習單位內(nèi)的工作常規(guī)
1.由H.N或教師介紹『病房常規(guī)』作業(yè)項目及時間，并澄清學生的疑慮。
周三開始繳交工作時間分配表(timeschedule)。
周次周目標教學活動
評量
第一周實習3、能認識常見技術之護理標準，并正確操作護理技術及常用的儀器設備
1.由教師指定學生示教本病房有關之護理技術，并由教師從旁指導。
2.由教師講解病房常用儀器功能及操作與回覆示教。
1.透過護理技術經(jīng)驗單，檢視學生操作護理技術的數(shù)量。
2.透過床邊教學觀察學生操作常見技術或特殊技術的品質。
3.必要時可透過抽考或筆試檢測學生常見技術之能力。
第二周實習1、適當運用溝通技巧與個案及其家屬建立『治療性關系』，并開始收集個案資料
1.學生自行復習護病關系及溝通技巧之相關學理與技能。
2.教師以團體及個別討論澄清護生護病關系之疑慮，必要時采角色扮演或示范教學，提升護生建立護病治療性關系的能力
3.規(guī)定學生開始練習護理評估模式的資料收集
1.床邊教學的觀察
2.必要時可以指定學生繳交溝通實錄與分析
3.開始定期繳交個案報告之內(nèi)容
2、能認識病房常見疾病及治療
1.引導學生復習實習單位常見的『疾病診斷、病生理機制與相關治療』
2.引導學生檢視病歷單張與內(nèi)容，并能正確閱讀與發(fā)音
3.確實認識病房常見的藥物;能正確向個案解釋藥物使用的理由、機轉與護理并完成個報的藥物單張
4.督導完成個報中與疾病相關的文獻查證
1.書寫并繳交藥卡
2.可透過筆試或口試評值學習成效
3.檢視學生抄錄及翻譯病歷筆記，必要時可要求朗誦
4.檢視完成的藥物單張
5.檢視并修改護生撰寫的文獻查證的品質
3、能認識病房內(nèi)常見的檢查(包括名稱及其目的)，并提供個案檢查前后的護理
1.由教師介紹病房內(nèi)常見的檢查并協(xié)助學生復習
2.於會議時由學生報告負責個案檢查之目的、護理及陪同檢查的心得感想。
3.引督導學生完成病患的檢查與檢驗或會診報告於個案報告的單張中
1.以筆試或口試評值所講授之內(nèi)容
2.檢視已完成的檢驗檢或會診的個報單張
4、能實際參與病房治療及照護工作，并了解正確的方法與原理。
1.先讓學生復習欲執(zhí)行之治療措施的有關事項：藥物名稱、技術準備及技術的步驟與注意事項。
2.由教師或單位護理人員共同督導，讓學生完成個案初步的常規(guī)照護工作，并隨時與學生檢討需改進之處。
1.床邊教學及觀察
2.以護理實務評量單，隨時觀察學生之表現(xiàn)
3.必要時可以透過筆試或口試來檢測
5、可以正確完成護理記錄。
1.先由病房組長或教師介紹院方的『護理記錄方式』。
2.由病房組長或教師修正個案的護理記錄并與學生討論。
由教師、小組長或指導護士評值學生記錄的內(nèi)容。
周次周目標教學活動
評量
第三周實習1.對於護理之個案，能給予個案適當?shù)淖o理與衛(wèi)教。
1.鼓勵學生主動與指導教師或病房護理人員討論。
2.教師或護士提供有關的資料或必要時安排醫(yī)師或有經(jīng)驗之護士給予上課。
3.協(xié)助學生擬定個案之護理計劃并實際執(zhí)行之。
4.學生實際寫出衛(wèi)教內(nèi)容并執(zhí)行。
5.持續(xù)督導同學繼續(xù)完成『個案報告』中的內(nèi)容，并在會議安排進度報告。
1.由教師審核學生衛(wèi)教內(nèi)容及護理計劃。
2.持續(xù)定期檢視學生所完成的個報內(nèi)容之單張資料并修改之
2.認識傷口的護理(若病房中有大傷口)
1.由教師協(xié)助復習傷口護理，并協(xié)助醫(yī)師或?？谱o理師換藥技術
2.學生能認識換藥者之角色功能
1.床邊教學觀察學生換藥的技術表現(xiàn)
3.能更深入且符合邏輯推論地分析個案資料，運用護理過程確立護理診斷、計劃、執(zhí)行及評值等步驟，提供個案整體性的護理
1.教師指導學生，如何依個案的實際狀況(例如：已喪失的功能為那些，未喪失的功能有那些)，善用學理依據(jù)進行個案照護，并擬定正確護理計畫
2.要求護生落實護理過程中的評值，評量主客觀資料、護理診斷、目標及活動之適當性及完整性，并適時修正之。
3.會議中安排個案討論，集思廣益以提供此個案完整的護理計畫。
4.安排同儕學習，要求護生相互評值所擬訂的護理計畫之正確性及完整性，透過討論與建議提升能力。
5.教師以個別討論方式協(xié)助學生正確評估個案問題并評值其護理成效。
1.觀察護生於教學會議中，對於討論的主動性及參與度
2.觀察護生對於教師或同儕的建議之接受度及辨證能力
3.透過護理計畫的修正稿，檢視學生的學習成效及積極性
4.(外科)熟知手術全期照護之目標與護理重點。
1.由教師簡介實習單位手術全期照護的流程、麻醉種類
2.引導學生觀察全期照護三個階段的護理角色功能及護理重點
3.必要時老師可以與手術室協(xié)調(diào)提供護生參與手術中護理階段的機會，學習手術護士的職責
1.可透過筆試、口試、技術考試評量學習成效
2.可視情況要求學生繳交觀察報告或心得感想
3.參與手術中護理的護生要求繳交學習心得并給予加分鼓勵(不超過10分)
5.在督導下能參與交-班。
1.由老師復習交-班重點。
2.老師或病房學姐督促下參與交-班事宜。
3.針對交-班內(nèi)容檢討與經(jīng)驗分享。
由教師或單位學姐審核學生之交-班內(nèi)容
周次周目標教學活動
評量
第四周實習1.學習善用醫(yī)療團隊資源
1.引導同學善用多元醫(yī)療資源完成個案
照護工作2.必要時提供示范供學生角色模仿學習
1.透過教學會議中討論與
分享2.於持續(xù)性的照護過程中
觀察2.熟悉特殊儀器或設備的操作與學理
1.安排特殊儀器/設施或技術之教學活動
2.提供特殊儀器或技術回覆示教的機會
3.安排特殊單位之參觀與學習
1.由回覆示教了解學習成
效2.視情況規(guī)定學生撰寫單
位參觀之心得感想
3.在督導下觀察病房急救過程，了解照護重點及護理人員角色功能與態(tài)度
11.盡量安排學生參與或觀察個案之急救
過程(需有教師或護理人員在場)
2.事后於會議中分享學習經(jīng)驗
1.以口試及筆試評量學生
學習成效。2.必要時可要求護生繳交
觀察急救過程之心得感
想。4.能運用『自省性
觀察』自我評量
四周實習的得與
失并提出建議。
1.教師於實習期間安排與護生的個別談
話及討論2.若有特殊需求的學生，教師須給予輔
導，必要時報備護理長及護理系實習
行政教師或導師
1.必要時須完成輔導紀錄
單2.必要時須及時完成特殊
事件報告單七、作業(yè)：
1.第一周自W3起，每日交工作時間分配表一份。
2.藥卡(視各單位實際狀況繳交或直接繳交已經(jīng)完成的個報藥物紀錄單)。
3.每周交周心得一份(按周目標來評量并檢討得失，例如：檢查程序、疾病學理、特殊的護理技術、臨床學理之比較等)。
4.交各種心得報告(視各單位或護生之實際狀況繳交)。
5.第四周的W4之前，交總心得一份，請依實習總目標評值。
6.內(nèi)外科實習第一、第二梯次的作業(yè)均完成個案報告一份(個案報告以11項評估模式進行資料收集，但教師也可視個案情況引導同學采用其他夠合適的健康評估模式)。
八.評值標準：
1.護理實務40%
2.護理專業(yè)報告25%
3.身體評估操作(10%)
4.考試：平時測驗(筆試或口試或技術考)10%;實習結束后的專技復習考試5%
5.實習周心得及總心得10%
九.實習前準備工作：
1.復習有關之解剖、生理、藥理、微生物、營養(yǎng)學、醫(yī)用英文、檢驗與檢查;基本護理
學、內(nèi)外科護理學、身體評估。
2.復習基本護理學及內(nèi)外科護理常見疾病診斷、治療與護理。
十.參考資料：
1.黃美凰等著(2000).身體評估與檢查.臺北：啟英文化事業(yè)有限公司。
2.林貴滿等編著(2001).內(nèi)外科護理技術(四版).臺北:匯華。
3.李婉萍等合著.(2002).身體檢查與評估.臺北:新文京開發(fā)出版有限公司。
4.王捷慧等合譯(2003).內(nèi)外科護理學上下.臺北:五南。
5.盧美秀總校閱(2005).布氏內(nèi)外科護理學.臺北:藝軒。
6.陳敏麗等編(2005).新實用內(nèi)外科護理學.臺北:永大。
7.顧潔修總校閱((2005).理學檢查與健康評估.臺北:藝軒。
8.劉雪娥總校閱(2007).成人內(nèi)外科護理(四版).臺北:華杏。
9.胡月娟總校閱(2008).內(nèi)外科護理學(二版).臺北:華杏。經(jīng)國管理暨健康學院五專部內(nèi)外科護理學實務成績考核表
班級：學號：學生姓名：
實習單位：實習日期：年月日起年月日止
99.02.01～99.07.31實習時數(shù)
99.08.01～100.1.31實習時數(shù)
備注(請注明日期、假別與時數(shù))
考核項目考核成績學生自評
單位指導者老師一.專業(yè)知識：20%(每項四分)
1.了解護理工作之基本原理
2.了解個案之病生理機制與治療
3.正確完整地執(zhí)行護理評估
4.能正確完整地擬定護理計劃
5.能依循護理計畫完成護理過程
二.技能：20%(每項四分)
1.技術正確熟練;動作敏捷不慌亂;能顧及個案身心安全與舒適
2.對器材運用恰當及熟練，需要時能創(chuàng)意地采用適當替代物
3.護理工作完整無遺漏，并正確記錄與交-班
4.護理工作有秩序，條理;工作量繁重時能保持鎮(zhèn)靜與確實
5.技術操作過程表現(xiàn)創(chuàng)造力及靈活性且具學理依據(jù)
三.判斷力及觀察力：14%(每項二分)
1.護理計劃之擬定符合個案個別需求
2.護理過程能解決個案之健康問題
3.護理過程能辨別輕重緩急并隨時注意病人身心之需要
4.護理過程中能隨機隨機因應情境變化修正照護措施
5.護理過程能表現(xiàn)無醫(yī)囑之護理獨立性角色功能
6.護理過程中能視個案情況向醫(yī)療團隊報告及討論照護事宜
四.教導能力：10%(每項二分)
1.執(zhí)行護理前先向病人解釋清楚(目的及過程)
2.正確評估個案之學習需求
3.正確準備及提供切合個案學習需求的教學內(nèi)容
4.能追蹤個案衛(wèi)生教育之學習成效
5.能善用知識技能教導同儕，提升團隊之學習成效
考核項目考核成績學生自評
單位指導者教師五.專業(yè)倫理：18%(每項二分)
1.準時上班，不遲到早退，凡缺席必完成請假程序
2.謹慎使用公物
3.工作中發(fā)生錯誤，能立即報告，并具實記錄
4.遵守護理人員工作守則與規(guī)范，善盡護生之積極主動之角色
5.照護過程確保個案隱私與安全
6.有積極主動之學習與研究精神
7.對個案照護及護理工作表現(xiàn)興趣
8.教學會議中主動積極參與討論
9.誠懇接受他人指導，虛心求教
六.人際關系：8%(每項二分)
1.對人誠懇有禮貌，并能保守病人之秘密
2.不固執(zhí)己見，對他人之立場能設身處地
3.能與他人及同儕合作愉快，予人善意互動及建議
4.能與醫(yī)療團隊保持合作之夥伴關系
七.身心健康及儀表：10%(每項二分)
1.面帶微笑、表情愉快，精神充沛，正向面對實習生活
2.服裝儀容整齊清潔
3.態(tài)度端莊有禮、謙和
4.對他人善意的批評與指導能虛心接受
5.能妥善管理情緒及調(diào)適壓力
總分總平均學生自我評語：
實習指導老師評語：
護理長或負責護理人員評語：
指導老師單位護理長
護理部督導護理部主管
附件二身體評估技術評量單
評估項目(每一個欄位3分，全數(shù)操作正確者得滿分105)
得分評分標準神經(jīng)系統(tǒng)
意識程度：□清醒□混亂□嗜睡□木僵□半昏迷□昏迷
【□躁動】GCS總分，E()M()V()
瞳孔大小及反射(R/L：)
肌肉力量：以圖形呈現(xiàn)評估結果
呼吸系統(tǒng)呼吸次數(shù)：次/MIN氣切造廔口□無□有
呼吸型態(tài)：□正?！鯗\快□深快□費力
呼吸音：□正?！鮟rackle□rales□wheezing□rhonchi□其他
痰液量：□無□少量□中量□多量
痰顏色：□透明無色□白色□黃色□綠色□鐵銹色□粉紅色
□其他氧療法：□roomair□O2cannulaL/MIN□O2mask%
□T-piece%□ventilator：mode;O2%
心臟血管心跳節(jié)律：□規(guī)律□心律不整□過緩□過速
Pacemaker(體外)□無□有(○功能正?！鸸δ墚惓?
頸靜脈：□正?！跖瓘垺醣馑鮆VPcmH2O(4%)
軀干溫度：□正常□乾冷□乾熱□濕冷□濕熱
四肢CTMS+6P之檢測及述說結果：□右上肢□左下肢□右下肢
□左下肢四肢脈搏(橈尺、肱、足背、股動脈等)□正常脈□洪脈□絲脈
□消失Allentest檢測結果：□右手掌秒恢復粉紅□左手掌秒恢復粉紅
微血管回填時間：□正常<3sec□延長>3sec
杵狀指□無□有IC注射部位靜脈炎□無□有
血栓靜脈炎□Homan’ssign(-)□Homan’ssign(+)
皮膚膚色：□粉紅□潮紅□發(fā)紺□蒼白□黃疸□斑駁□淤斑
□紅疹□其他
水腫：部位價數(shù)(□凹陷□非凹陷性)
傷口部位型態(tài)(□封閉性□開放性)
大小(長寬深度)顏色
分泌物：□漿液□血性□膿性□混合
肉芽組織：□無□有
引流管：□無□有(名稱)
壓瘡級(請用病房的壓瘡評估表來評估，病房沒有請教師自備)
評估項目(每一個欄位3分，全數(shù)操作正確者得滿分105)
得分評分標準骨骼全關節(jié)活動：□主動□被動□其他
活動程度：□自主□部分協(xié)助□完全協(xié)助□其他
腸胃腹部觸診：□軟□腹脹□僵硬□壓痛□反彈痛□腹水□其他
腸蠕動音：□正?！鮤yper□hypo□無□其他
NG反抽：消化情形(□可□不佳)反抽液顏色(□白色牛奶
□coffeeground□freshblood□bilejuice□其他)
腹圍cm排泄大便：□正?！醺篂a□便秘□血便□黑便□其他
小便方式：□自解□foley□失禁□洗腎
小便量：□正?！跎倌颉醵嗄颉跹颉醪枭颉跗渌?BR> 總分：評語：※若恐危及個案安全或舒適可以彈性地讓學生同儕相互操作附件三實習護生『護理技術經(jīng)驗單』
實習醫(yī)院及單位：學號:___________________姓名：
選項執(zhí)行日期執(zhí)行日期
執(zhí)行日期執(zhí)行日期執(zhí)行日期
執(zhí)行日期執(zhí)行日期一、舒適與清潔
1.口腔護理2.鼻腔護理
3.鼻胃管灌食
4.NGcare5.床上洗頭
6.會陰沖洗術
7.床上擦澡8.按摩二、活動與運動
9.一般翻身法
10.圓滾木翻身法
11.床上擺位(中風、骨
折、SCI、醫(yī)囑制動
者、意識不清者)
12.全關節(jié)運動(ROM)
13.柺杖使用
14.冷熱敷(冰枕、熱水
枕)三、給藥15.給藥符合三讀五對
16.小量針劑注射
17.小量靜脈滴注
18.皮內(nèi)注射
19.皮下注射
20.肌肉注射
21.肛-門塞劑
22.眼滴藥23.鼻滴藥
24.靜脈注射(onIC)
25.備血26.輸血27.大量點滴掛接
28.大量點滴滴速計算
四、排泄29.bowelsound
30.腸道按摩
31.小量灌腸
32.大量灌腸(清潔灌
腸)選項執(zhí)行日期
執(zhí)行日期執(zhí)行日期執(zhí)行日期
執(zhí)行日期執(zhí)行日期執(zhí)行日期
33.保留灌腸
34.單次導尿
35.留置導尿管
36.Intake/output記錄
37.Pittededema
五、呼吸照護
38.Breathingsound
39.中央空氣及氧氣的使
用40.小量氧氣的使用
41.各種氧氣治療及設備
裝置42.蒸氣吸入法(小量噴
霧治療)43.氣切護理
44.氣管或氣切痰液抽吸
45.Pulseoxmiter的使用
六、傷口照護
46.傷口護理
乾敷法濕敷法認識生物敷料
47.繃帶包扎
48.入院護理
49.出院護理
七、檢驗及檢查
50.留取一般檢體
(寫日期及檢體名稱)
51.onetouch
52.bloodculture
53.sputumculture
54.urineculture
(foley留取及自解中段
尿)55.Woundculture
八、管路照護
56.endocare
57.ICcare58.CVP測量、CVPcare
59.pigtailcare
60.胸管護理
61.引流管護理與倒置
九、意識評估
62.comascale測量與紀
錄63.Pupilsize評估與紀錄
64.Musclepower評估與
紀錄選項執(zhí)行日期
執(zhí)行日期執(zhí)行日期執(zhí)行日期
執(zhí)行日期執(zhí)行日期執(zhí)行日期
十、點班與計價
65.急救車點班
66.其他點班工作(寫明
點班內(nèi)容)十一、在職教育課程
課程名稱須注明清楚
十二、其他備注：1.表單請護生隨身攜帶，完成該項護理技能后立即請學姊簽章(可參考此經(jīng)驗單復習相關技能)
2.不敷使用或缺少的項目請自行填寫在其他的欄位，諸如參觀復健單位及設施;執(zhí)行團衛(wèi);肺
功能及血液透析…….等
3.急救車為必點班項目，其他則自行填寫
4.院內(nèi)院外在職教育課程也可注記在內(nèi)，課程名稱自行填寫，請主辦課程的單位或負責人在日
期處簽章5.此張表單是一個學習經(jīng)驗的提醒與紀錄，在實習結束后回顧自己充實的20天，善用它你會
更有目標，加油了!附件四：個案報告之格式
經(jīng)國管理暨健康學院
學年度第學期內(nèi)外科實習作業(yè)
個案報告班級：護理科_______年_________班
姓名/學號：
指導教師：實習期間：
繳稿日期：目錄頁碼
摘要壹、前言------------------------------------------------------------------------------------------
貳、文獻查證(選擇與個案疾病診斷為撰寫內(nèi)容，寫一段即可，老師可視學生
情形決定是否要寫與健康問題相關的概念)----------------------------
參、個案資料
一、個案個人資料---------------------------------------------------------------------------
二、入院疾病資料---------------------------------------------------------------------------
三、家庭狀況---------------------------------------------------------------------------------
四、健康狀況
(一)過去病史:-------------------------------------------------------------------------
(二)現(xiàn)在病史：-----------------------------------------------------------------------
(三)臨床藥物處置：-----------------------------------------------------------------
(四)臨床檢驗、檢驗及會診：-----------------------------------------------------
肆、護理過程(改良式的Gorden十一項健康型態(tài)評估，教師也可視個案情況
引導學生使用更合適的評估模式)-------------------------------------
一、十一項健康功能型態(tài)評估結果-------------------------------------------------------
二、健康問題總表-----------------------------------------------------------------------------
三、護理計畫-----------------------------------------------------------------------------------
伍、結論與建議-----------------------------------------------------------------------------------
陸、參考資料--------------------------------------------------------------------------------------
柒、心得感想---------------------------------------------------------------------------------------摘要(5%)
壹、前言(5%)簡單描述主題背景、重要性及寫作的動機或這篇報告對臨床貢獻或意義
貳、文獻查證(15%)
參、個案資料(15%)
一、個案個人資料：
姓名：年齡：性別：教育程度：
職業(yè)：職務：宗教信仰：
身份：慣用語言：
二、入院疾病資料：
疾病診斷：手術名稱：
入院日期：入院方式：
護理期間：三、家庭狀況：
婚姻狀況：經(jīng)濟狀況：
經(jīng)濟決定權：子女數(shù)：
家族圖(畫三代且分別寫出年齡、性別、教育程度、疾病、存歿及個案與何人同住)
家庭史(家庭成員中有無下列等疾病，如心臟病、高血壓、糖尿病、消化性潰瘍、癌癥、氣喘、癲癇、精神病或其他)
四、健康狀況：請簡單描述相關的癥狀及徵象、處理方式與治療(可酌情況使用流程表、曲線圖、條狀圖或表格來呈現(xiàn))，包括現(xiàn)在所使用的藥物與臨床檢驗值、臨床檢查(會診)項目及結果(若因住院太長，可取近二星期的檢驗值、相關醫(yī)囑、藥物或檢查等資料來撰寫)
(一)過去病史
診斷患病時間治療經(jīng)過
過敏反應服藥狀況(包括有無用藥、是否習慣性用藥、目前的用藥、是否攜來醫(yī)院、藥名為何)
(二)現(xiàn)在病史
求治經(jīng)過入院的狀況及處理過程
(三)臨床藥物處置-------------------------------------------------------------------------------
表一、臨床藥物治療(寫完一個藥物之后可用鉛筆畫個分隔線較為整齊)
日期藥物商品名(學名/單一劑量
劑量/途徑/時間使用理由、注意事項與護理措施
作用機轉備注(四)臨床檢驗臨床檢查、檢驗及會診-------------------------------------------------------
表二：臨床檢驗結果(異常的數(shù)值請用螢光筆表達)
日期檢驗項目名稱
正常值檢查值臨床意義判讀或解釋
表三：與疾病相關之檢驗值(直式表格)
檢驗項目名稱
檢查值(自己畫格數(shù))
正常值臨床意義判讀
日期日期日期表四、臨床檢查或會診結果
日期檢查(會診)名稱
檢查(會診)理由說明
檢查(會診)結果或建議
當科醫(yī)師臨床
處置與意義壹、護理過程(40%)
一、十一項健康功能型態(tài)評估之格式與內(nèi)容(15%)
(一)健康認知與健康處理型態(tài)
您認為此次住院以前，您的健康狀態(tài)是○非常好○很好○普通○不好
請說明：現(xiàn)在您認為您的健康是○非常好○很好○普通○不好
請說明：3.平常您是如何維持健康和避免疾病的(請勾選下面之項目外并說明括弧中的內(nèi)容)
○定期運動(說明運動的種類、每星期的頻率、每次持續(xù)的時間?動機?)
維持適當?shù)捏w重(說明是采用什麼方式?動機?)
采均衡飲食的攝取(寫下個案對均衡飲食及營養(yǎng)素的認知，動機?)
定期健康檢查(多久檢查?檢查的項目?對身體檢查的看法?動機?)
其他勾選項目之說明(或直接描述在該項目的后方)
4.有無使用下列物品
香煙○無○有(量/日)，已抽年，
已戒年(理由)
酒○無○有(量/日)，已抽年，
已戒年(理由)
5.遇有不舒服情形(如流鼻水或發(fā)燒等)，您會○不予理會○自行買成藥○就醫(yī)
○其他(可復選)，理由(請說明在那種情況)：
6.有無過敏或相關反應○沒有○有(對何種物品或藥物過敏及反應為何?)
7.此次住院的原因及期望：
(1)描述疾病發(fā)生的時間與當時的狀況以及處理與結果，
(2)您推論此次發(fā)病可能的導因為何?
(3)描述您對目前現(xiàn)有疾病了解的情形?
(4)您認為您目前的疾病○很嚴重○還好○不嚴重○很健康，請說明
(5)描述您對現(xiàn)有疾病預后的期望為何?
8.您對醫(yī)護人員給您的指示是否完全遵守?
○是請說明理由
○否請說明不遵從的情境或理由
9.您或您的家人在健康照顧上有無困難或需求
有關疾病學理方面
有關疾病相關檢查或技術方面
有關疾病預后等方面的訊息
有關照顧病患上的需求
有關社會補助或福利等方面
有關人力支援等問題
有關心理支持等需求
有關死亡等靈性的需求
有關醫(yī)護人員的支持、關懷與同感心的需求
其他_____________________________________________________________________
摘要(沒有問題也要描述)
(二)營養(yǎng)代謝型態(tài)
1.身高cm，體重Kg，理想體重Kg
請寫出理想體重的計算過程
判斷體重過重或過輕BMI
臉色○正?！鹕n白○紅潤○黃疸○其他
2.基本熱量的需求(請寫出計算過程)
3.飲食型態(tài)治療性飲食○無○有，請說明種類
與治療或疾病無關的飲食禁忌或習慣
5.飲食習慣：實際攝取熱量天，餐數(shù)天
定時定量○是○否，原因
忌諱食物喜好食物不喜好食物
偏食食物(請說明原因)
食欲狀況○正?！鹪黾印饻p少○味覺改變○惡心○嘔吐○腹瀉
吞咽情形○無○有(○固體食物○液體食物)
6.假牙○無○有(○部份○全部;○活動○固定)，部位__________________
其他_______________________________________________________________
7.過去半年體重改變○無○有(理由___________________________________，
○減輕○增加，______________公斤)
8.每天液體攝入量(請寫出靜注、口服各多少再加成總量)
液體的主要攝取來源
9.個案每天的攝入/排出量(若個案需記錄I/O者，則需呈現(xiàn)個案一周來的數(shù)值，若無醫(yī)囑者，
至少需呈現(xiàn)白天兩天的I/O狀況，記錄結果可用浮貼或表格呈現(xiàn))
10.皮膚狀況：
(1).溫度：□正常溫熱□體熱□冰冷(特殊部位溫度不同應該做說明)
(2).顏色：□粉紅□潮紅□發(fā)紺□蒼白□黃疸□斑駁□淤斑□紅疹□其他
(3).有無出汗：
○無○有(與疾病有關嗎：○無關○有關，寫出相關的疾病:)
(4).完整性：
(a)有無斑點或疹塊：○無○有(寫出部位、大小、范圍及特徵、顏色)
(b)有無脫皮請描述
(c)有無龜裂請描述
(d)有無水腫:位置高度價數(shù)
(b)有無傷口：
○無○有(若有傷口請描述傷口之部位、范圍、深淺度、形狀、顏色、分
泌物的量/顏色、有無異味;處理方式);壓瘡請寫出傷口級數(shù)。
。壓瘡的分期分期說明
第一期(充血期)
受壓部份的皮膚外觀完整，由於皮下血管受壓后代償性擴張，因此顏色發(fā)紅
第二期(缺血期)
表皮起水泡破皮，由於持續(xù)受壓缺血，表皮細胞缺乏養(yǎng)份供應出現(xiàn)變性現(xiàn)象，傷口呈潮濕粉紅色;約發(fā)生於受壓后2-6小時
第三期(壞死期)
表皮、真皮及皮下組織出現(xiàn)細胞壞死的情況，出現(xiàn)凹陷狀的傷口，傷口呈黃白色周圍有壞死的組織，有組織液滲出，約發(fā)生於受壓6小時后，可能出現(xiàn)廔管及感染。
第四期(潰瘍期)
組織受損深及筋膜，肌肉層甚至骨骼、呈凹陷潰爛的傷口，傷口表面可能覆蓋黑色的焦痂，傷口內(nèi)有黃色腐肉狀組織，滲出液甚多，有惡臭，可能出現(xiàn)廔管及感染。
11.口腔黏膜之狀況：
(1).顏色：(2).完整性：請描述傷口之部位、范圍、深淺度、形狀、外觀顏色、分泌物量/顏色、
有無異味以及處理方式)。
口腔的生理評估指引
評估部位評估工具評估方向
口腔黏膜視診觀察是否有潰爛、發(fā)炎、結節(jié)、出血或乾燥的情形
唇視診、觸診觀察是否有裂痕、出血、腫脹及缺氧的情形
舌視診、觸診(需使用壓舌板)
觀察有無斑點、腫脹、出血、潰瘍、異常紋路、偏向一側或乾燥情形
牙齦視診(需使用壓舌板)
觀察有無出血、紅腫等情形
牙齒視診觀察是否有齵齒、牙菌斑、牙結石的情形
假牙、牙套的使用情形等
唾液視診唾液分泌的情形是否正常，過多或過少?
其他視診、觸診是否有吞咽困難的情形
是否有發(fā)聲困難的情形
是否有足夠的營養(yǎng)攝取
12.與營養(yǎng)相關的生化檢驗值(可以列表陳述)：
結果：13.您對營養(yǎng)的知識是否了解○了解○部份了解○否
不了解的部份是
14.您對目前的飲食○完全配合○部份配合○不能配合
不能配合之情境及原因
摘要：(沒有問題也要描述)
(三)排泄型態(tài)
1.排便習慣：
腹部外觀軟硬度及腸音
排便情形○正常(次數(shù)：次/日)
○便秘(幾天：天;處理方法：
○腹瀉(一天幾次：次，處理方法：
○失禁(原因：;處理方法：
○解便疼痛(強度;原因;
感覺)○造廔(種類：;位置、外觀)
描述造廔口自我照顧能力評量及困難度：
。2.排尿習慣：
○正常(次數(shù)：次/日;小便之顏色：)
○排尿困難:
□夜尿□多尿□少尿□滴尿□尿流細小□頻尿□無排空感
○血尿○解尿灼熱感
○解尿疼痛○失禁：(種類：)
○處理方法：(□間歇導尿□留置導尿□使用尿套□使用尿布□膀胱造廔
□其他3.出汗：○正?！鸲?BR> 1.每日可感受性的output量來源與量：
○尿液cc○嘔吐物cc
○腹瀉物cc○分泌物或引流cc
Intake/Output=/。
(有I/O醫(yī)囑者，紀錄一個星期之I/O狀況;沒醫(yī)囑者，請家屬紀錄一天的I/O，營養(yǎng)代謝
型態(tài)已記錄者此處仍須重復，以維持評估內(nèi)容之完整)
摘要：(沒有問題也應描述)
(四)活動-運動型態(tài)
1.生命徵象：體溫℃、脈搏次/分、呼吸次/分、血壓
2.呼吸○窘迫○困難○端坐呼吸○用力時呼吸困難○陣發(fā)性夜間呼吸困難鼻翼煽動
○使用呼吸輔助肌○胸部起幅大○胸骨及肋間回縮
3.呼吸型態(tài)○規(guī)則○不規(guī)則○陳施式呼吸○庫斯毛氏呼吸○張口呼吸○其他
4.脈搏○規(guī)則○不規(guī)則○快○短絀○其他，預定大運動心跳速率
(請寫出計算過程)
5.外觀及膚色○正?！鹑菀灼＞搿稹鸪奔t○蒼白○發(fā)紺○其他
6.指甲○紅潤○平滑○蒼白○發(fā)紺○杵狀指○微血管充盈時間延長(超過三秒鐘以上)
○其他7.咳嗽○無○有(頻率)
8.痰音○無○有(位置_________________、性質___________________、
顏色__________________、量___________________)
9.日常生活功能：(請以『巴氏量表評量』勾選個案各選項之狀況，不同日期可使用不同顏色
或代號標示)需要評估多日時，請影印此處剪下浮貼或在表格內(nèi)標示不同日期顯示不同天數(shù)的評估
結果表五、巴氏量表(評估日期：)
項目評分標準1.進食
10：自己在合理時間內(nèi)(約10秒吃一口);可用筷子取食食物;若需用進食輔具，可自行取用穿脫，不需協(xié)助
5：需協(xié)助取用穿脫輔具
0：無法自行取食或餵食時間過長
2.轉位15：可自行坐起，由床移位到椅子或輪椅不需協(xié)助，包括輪椅煞車，及移開腳踏板，
且無安全的顧慮
10：在上述移位過程中需些微協(xié)助或提醒，或有安全上的顧慮
5：可自行坐起，但需他人協(xié)助才能移位到椅子
0：需別人協(xié)助才能坐起，或需兩人幫忙才能移位
3.個人衛(wèi)生5：可自行刷牙、洗臉、洗手或輸頭發(fā)
0：需別人協(xié)助
4.如廁10：可自行上下馬桶不會弄臟衣物并能穿好衣服，使用便盆者可以自行清理便盆
5：需幫忙保持姿勢的平衡，整理衣物或使用衛(wèi)生紙;使用便盆者可以自行取放便盆但需仰賴他人協(xié)助清理
0：需別人協(xié)助
5.洗澡5：可以自行完成盆浴或淋浴
0：需別人協(xié)助
6.平地上行走
15：使用或不使用輔具可以自行走50公尺以上
10：需稍微扶持才能行走50公尺以上
5：雖無法行走卻可以獨立操縱輪椅(包括轉彎、進門及接近桌子、床沿)并可推行
輪椅50公尺以上
0：無法行走或推行輪椅50公尺以上
7.上下樓梯10：可自行上下樓梯(可抓住扶手或用柺杖)
5：需稍微扶持或口頭指導
0：無法上下樓梯
8.穿、脫-衣褲鞋襪
10：可自行穿脫-衣褲鞋襪，必要時使用輔具
5：在別人幫忙下可自行完成一半以上的動作
0：需別人完全協(xié)助
9.大便控制10：不會失禁，必要時會自行使用栓劑
5：偶而會失禁(每周不超過)，用栓劑需別人協(xié)助
0：需別人協(xié)助處理大便事宜
10.小便控制
10：日夜皆不會尿失禁，或可自行使用并清理尿布或尿套
5：偶而會失禁(每周不超過)，使用尿布或尿套需別人協(xié)助
0：需別人協(xié)助處理小便事宜
總分評量結果：0～20分：完全依賴，21～60分：嚴重依賴，61～90分：中度依賴92～99分：
輕度依賴，100分：獨立
○完全依賴○嚴重依賴○中度依賴○輕度依賴○完全獨立)
10.自我照顧能力：(請以『柯氏量表』評量個案之狀況)表六：柯氏量表
級數(shù)內(nèi)容第零級完全自由活動
第一級能步行及維持輕度工作
第二級能步行及維持大部分自我照顧活動
第三級只能維持有限之自我照顧活動，超過50%以上的時間清醒活動，但僅限於床上或椅子上
第四級完全無活動，無法進行自我照顧能力，且完全限制床上或椅子上之活動。
評量結果：屬於第級。
不同的日期個案可能有不同之進展
11.肌力評量：級(0～5級，可畫出個案不同日期之進展)，圖示：
表七、肌力計分表
肌力等級運動程度zero
tracepoorf-airgood
normal無肌肉收縮情形
有輕微肌肉收縮情形
可活動，但無法抗重力
可活動且可抗重力，但無法抗阻力
對抗重力及部份阻力下活動
對抗重力及完全阻力下活動
12.輔助活動的工具：○沒有○有：(○柺杖○手杖○Walker○輪椅
13.運動：○沒有
○有(描述運動名稱、每日時間、每星期頻率：)
護生幫個案設計之復健活動計畫表可陳列(或浮貼)於此處(活動設計需包括肢體部位、活
動關節(jié)、關節(jié)活動的名稱、主被動或輔助運動、一天或一星期的活動頻率、每次活動次
數(shù)等項目):
14.休閑活動：
○沒有○有(描述活動名稱、每日時間、每星期頻率：)
15.運動或活動后有否喘、痛不適之情況：○沒有
有，(描述癥狀及處理：
)t若個案之疾病診斷為呼吸系統(tǒng)或心臟方面之疾病或可能有這兩器官之合并癥，請務必加上
『活動功能分級』或『呼吸困難分級』之評估結果(表格請見附件)。
表八、心臟病人活動安排之分類
分級功能性分類治療性
一級二級三級四級
病人可以操作一般身體活動，日常生活的活動不會引起疲憊、心悸、呼吸困難或心痛等癥狀
較費力的日常生活的活動會引起疲憊、心悸、呼吸困難或心痛等癥狀
輕微日常生活的活動會引起疲倦心悸、呼吸困難或心痛等癥狀
病人不能操作任何身體活動，甚至於休息時，可能都有癥狀發(fā)生
ABCDE病人不需要限制任何身體活動
病人不需要限制任何身體活動，但必須避免重度或競爭性活動
病人需要中度限制日常生活活動，并禁止費力氣的活動
病人需要嚴格限制日常活動
病人需要在床上或椅子上完全休息，以減少心臟之工作負擔
評估結果：功能性：治療性：
表九、呼吸困難程度之分級
等級呼吸困難程度
0級正?；顒訒r無呼吸短促情形;費力時呼吸短促與其他同年齡者相同
1級爬斜坡或樓梯時，發(fā)生稍微呼吸短促
2級呼吸短促更加嚴重，在平面走路無法和同年齡者保持同一速度
3級在平面走路，或執(zhí)行平日之工作任務接發(fā)生呼吸短促
4級在執(zhí)行個人之活動如穿衣、說話、從一個房間走到另一個房間等發(fā)生呼吸短促
評估結果：級數(shù)=
呼吸問題之因應措施___________________________________________________
16.勃格(Brog)呼吸困難類比指數(shù)________________________
表十、勃格類比量表
呼吸困難的程度
一點也沒有非常、非常輕微
非常輕微輕微中度多少有些嚴重
嚴重67非常嚴重8
9非常非常嚴重
(幾乎大)大注：由0-10，您覺得您目前呼吸困難的程度是多少
摘要：(沒有問題也要描述)
(五)睡眠-休息型態(tài)
1.每日睡眠時數(shù)：
(1)平常在家睡眠時數(shù)：PM～AM
(2)住院期間的睡眠時數(shù)：PM～AM
(3)自覺生物時鐘所需睡眠時數(shù)：小時
若三者的時數(shù)出現(xiàn)差異，請敘述主、客觀的影響差異的因素以及發(fā)生的影響與處理：
說明：。2.午睡習慣：○無此習慣○偶而○有此習慣(約小時)。
3.平日睡眠習慣(如關燈、睡水床或……)：
說明：。4.睡眠問題：○無
○有(包括：□日夜顛倒□失眠□難以入睡□睡眠中斷□早醒□淺眠
□常作夢□白天嗜睡□夢魘□其他
睡眠問題之處理方法：。
5.醒來之后之感受：。
摘要：(沒有問題也應描述)
(六)認知-知覺型態(tài)
知覺方面：1.視覺：○正?！甬惓?依據(jù)下列情況勾選并標示出哪一個眼睛?且已經(jīng)使用那些輔助器或接
受哪些治療?)：
○視覺障礙○白內(nèi)障○青光眼○義眼○盲眼○近視眼○遠視眼
○老花眼○其他
說明：。2.聽覺：○正?！甬惓?請寫出緯伯測試、Rinnetest結果以及有無使用輔助器)：
○有無重聽:○有無耳聾：
3.味覺：。4.嗅覺：。
5.觸覺：○四肢肢體的溫熱感○位置感○振動感○麻木感
6.痛覺：○沒有○有(請寫出以P、Q、R、S、T的評估結果)：
P：。Q：。R：。S：。
說明：請以VAS或文字形容詞來測試病患的疼痛嚴重度(查詢護理一資料)
。T:。7.疼痛是屬急性還是慢性之疼痛：
@疼痛之處理方法：(陳述藥物及非藥物處理方法及成效)
。認知方面：意識狀況(寫出意識層次)：。
1.語言能力：。
2.學習能力：。
3.閱讀能力：。
4.理解判斷能力：。
5.記憶力：。
6.佳的學習方式(說明你衛(wèi)教時采何種教學策略?及采用此方法的理由)：
。摘要：(沒有問題也應描述)
(七)自我感受/自我概念型態(tài)
身體我：。人格我(自我恒定性、理想我、精神我)：
。身體心像：(請清楚陳述個案對身體感覺、身體結構、身體功能及社會功能的主訴以及個案
與身體心像相關的肢體動作)
身體感覺：。身體結構：
。身體功能：。社會功能：
。@摘要：(沒有問題也應描述)
(八)角色-關系型態(tài)
○居住狀況(與誰同住或住在哪里。
角色之種類(描述個案之第一、第二、第三角色以及情感性角色、社會性角色)：
?！鸾巧淖冎畣栴}：
不當?shù)慕巧D變：
。角色差距：。角色沖突(角色內(nèi)、角色間分別敘述)：
。角色失敗：?！鹬饕疹櫿呒芭c病患之關系：
?！鸺彝コ蓡T彼此之關系：
。個案與朋友之互動關系：
。與病友及醫(yī)護成員之互動關系：
。平日會運用那些社會資源：
。摘要：(沒有問題也應描述)
(九)性-生殖功能型態(tài)
1.男女個案均需收集之資料
育有子女數(shù)：
采用的避孕措施：。
結扎否：□是□否
○有無執(zhí)行乳-房自我檢查：(○有○無：原因)
自覺『性生活』之滿意狀況：
○有無影響生殖功能或性功能之治療或疾病(如有無不孕癥、糖尿病;或寫出與此項健康功能型態(tài)有關的藥物或疾病等)：
說明:2.女性個案：
月經(jīng)型態(tài)：近月經(jīng)型態(tài)有無改變：
停經(jīng)及停經(jīng)年齡與改變：
?！鸾邮茏訉m抹片檢查之狀況：。
3.男性：○攝護腺之問題(○無○有(描述處理過程及對疾病之感受：
)摘要：(沒有問題也應描述)
(十)因應-壓力耐受型態(tài)
過去一年的生活改變事件及總分(貼上量表并勾選個案壓力事件項目)：
排行生活事件生活改
變單位排行生活事件
生活改變單位1234
567891011121314
1516171819202122
配偶死亡離婚分居入獄判決
親近家屬的死亡
個人傷害或疾病
結婚被開除婚姻復合
退休家人健康情況改變
懷孕性困難添加新的家庭成員
工作上的調(diào)適
經(jīng)濟情況改變
密友死亡調(diào)到不同的工作線
與配偶爭吵次數(shù)改變
抵押超過一萬美金
喪失貸款或抵押品贖取權
工作職務改變
100736563635350
4745454440393939
3837363531302923
2425262728293031
3233343536373839
40414243兒女離家
與姻親發(fā)生糾紛
卓越的個人成就
妻子開始或停止工作
就學或輟學居住環(huán)境改變
個人習慣更改
與上司的糾紛
工作時數(shù)或工作情形改變
住所的變更轉學改變消遣
教會活動改變
社會活動改變
抵押或借貸少於一萬美元
睡覺習慣改變
家人團聚的次數(shù)改變
飲食習慣的改變
渡假耶誕節(jié)輕微犯法
2929282626252423
2020201919181716
1515131211社會再適應評分表Holmes,T.H.,&Rahe,R.H.(1967)
醫(yī)院壓力因素(Volicer,B.J.,etal)
因素壓力等級事件
壓力計分對環(huán)境不熟悉
有陌生人睡在同一房間
睡陌生的床鋪
周遭有陌生的機械
夜間被護士叫醒
發(fā)現(xiàn)周遭有不尋常的味道
房間太冷或太熱
得吃太冷或太熱的飲食
被不熟悉的醫(yī)師照顧
0103050611162123
喪失獨立感得在與平常不酮的時間進食
得穿醫(yī)院的衣服
洗澡要人幫忙
報紙、收音機、電視機想要時不能得到
同房室友訪客太多
得整天待在同一張床上或同一間房間
使用便盆，需人幫忙
拉鈴叫護士，護士不來
用鼻胃管進食
想到或許會喪失視力
0204070809101335
3949與配偶分開憂惱配偶離開
想念配偶2038經(jīng)濟問題
想到因病而失去收入
沒有足夠的錢來付住院費
2736與他人隔離室友病的很重或無法交談
室友不友善沒有朋友來看您
沒辦法打電話給家人或朋友
工作人員來去匆匆
想到或許會失去聽力
121415222645缺乏資料
想到或敘會因開刀或檢查而疼痛
不知道什麼時候要接受各種護理措施
醫(yī)師、護士說話太快，或用一些聽不懂得字眼
工作人員沒有回答您的問題
不知道治療的結果或原因
不確知患了什麼病
不知道診斷的結果
19252937414344嚴重疾病的威脅
想到住院后，外貌可能會有所改變
因外事件而被帶進醫(yī)院
知道您必須開刀
突然住院，事先沒有規(guī)劃
知道患了嚴重疾病
想到或許會失去一個腎臟或其他器官
想到或許患了癌癥
17243234464748與家屬分開
假日或特殊的家庭節(jié)日，得留在醫(yī)院
沒有家人來看您
住在離家很遠的醫(yī)院
183133用藥的問題
使用藥物讓您覺得不適
感到自己得依賴藥物
使用止痛藥仍未止痛
需要止痛劑時得不到
28304042結果：總分。
○事件改變之壓力感受狀況：
?！鹈鎸毫r的處理方式：
。○現(xiàn)在主要的壓力、對此壓力的看法以及處理方式：
。○生活周遭有哪些社會支持網(wǎng)路：
。○運用了哪些社會支持網(wǎng)路：
。摘要：(沒有問題也要描述)
(十一)價值-信念型態(tài)
○宗教信仰：。
○對該宗教之感受：。
參與宗教活動之種類及頻率如何：
。金錢觀：。與現(xiàn)有疾病相關的健康信念(對疾病的嚴重度、威脅性的感受)：
。人生觀：?！鹕^：
。對死亡之看法：(談談個案對預立遺囑、大之愿望、有生之年期望完成之事、安寧療護、
善終、安樂死、死亡之儀式、火化或土葬與民間禮俗等觀感)
。個案已執(zhí)行了哪些有關死亡之準備：
。摘要：(沒有問題也應描述)
二、健康問題評估結果與護理(5%)
健康問題總表：
綜觀十一項健康功能型態(tài)之后，個案可能出現(xiàn)之之健康問題列表呈現(xiàn)如下：
表十一：個案可能之健康問題表
高危險性之健康問題/導因
現(xiàn)存性之健康問題/導因
三、護理計劃與過程(20%)
由健康問題當中將個案的健康問題以護理過程清楚呈現(xiàn)
日期主/客觀資料
健康問題/導因
個案目標執(zhí)行日期護理活動
學理依據(jù)刪除日期評值
陸、結論與建議：(10%)
柒、參考資料(5%)請以APA第五版正確格式書寫
捌、心得感想(5%)：書寫該份個案報告之收獲、困難度及建設性之建議。附件五：實習「個案報告」書面評核表
項目得分評語整體觀：
1.格式完整、正確，符合規(guī)格依據(jù);A4電腦列印，版面排列工整及裝訂
2.用字譴詞流暢、正確無誤、合乎邏輯
※學生書寫狀況，酌量加減5分
題目、目錄1.主題明確、簡捷，與內(nèi)容契合;具護理專業(yè)貢獻及重要性與實用性
2.目錄標題清楚，頁碼標示清楚
摘要：(5%)1.字數(shù)符合要求，300~500字之間
2.內(nèi)容精辟、涵括內(nèi)容之主旨綱要;關鍵字恰當無誤，含主要概念
壹、前言：(5%)
1.呈現(xiàn)主題重要性、意義及價值，包含相關背景資料或簡述撰寫動機
貳、文獻查證(15%)
1.內(nèi)容與個案疾病相關，切合主題;符合A.P.A.格式第五版本模式
2.文獻摘錄方式正確無誤(一手或二手及第及第二次引用法)
3.文獻匯整之架構具系統(tǒng)性及組織與邏輯
4.文獻內(nèi)容頗具深度及廣度
(若撰寫了與個案健康問題或重要護理概念得以加5分)
參、個案資料簡介(15%)
1.格式及項目正確、完整(含個案資料簡介、疾病史及家庭史與家庭圖譜)
2.檢查之臨床意義配合個案之疾病狀況書寫
3.藥物使用理由與護理措施書寫正確、完整;符合個案個別性及并表現(xiàn)護理獨立
性功能4.藥物作用機轉認真查詢相關之學理依據(jù)且配合個案之疾病狀況陳述藥物作用機
轉5.資料收集內(nèi)容完整，內(nèi)容呈現(xiàn)方式具多元性及創(chuàng)意
肆、護理過程(40%)含護理評估、健康問題及護理計畫
1.護理評估完整且資料多元，文字表達流暢，使用正確醫(yī)護專有名詞
2.健康問題(護理診斷)陳列完整、清楚且完整
3.護理診斷依據(jù)優(yōu)先順序及輕重緩急排列，導因陳述正確且完整;主客觀資料完
整、正確;與護理評估內(nèi)容契合
4.個案目標清楚、正確、具體且可達成
5.護理措施針對個案健康問題與導因;護理措施完整、具體可行且符合
個案需求;符合先后或輕重緩急之順序排列
6.護理措施之學理依據(jù)正確且完整
7.護理評值能針對個案目標或護理措施
8.護理計畫呈現(xiàn)持續(xù)性護理過程
伍、結論與建議(10%)
1.簡單描述本篇報告發(fā)現(xiàn)之結果。
2.針對本篇個案報告內(nèi)容提出具體之限制與困難(可由本個案之醫(yī)療或護理措施方
面或個案/臨床之配合度或自己專業(yè)性能立限制來思考)。
3.呈現(xiàn)本篇報告對當