江蘇省衛(wèi)生廳行政許可
申請(qǐng)表
申請(qǐng)項(xiàng)目
申 請(qǐng) 人
申請(qǐng)日期
江蘇省衛(wèi)生廳制
填 表 說(shuō) 明
一、本表用于申請(qǐng)首次護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)或者重新申請(qǐng)護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)。
二、填寫此表前，請(qǐng)認(rèn)真閱讀有關(guān)法律、法規(guī)及申報(bào)受理的規(guī)定。
三、本申請(qǐng)表的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確完整，不得涂改，否則無(wú)效。所附材料均使用A4規(guī)格紙打印（建議中文用微軟雅黑小4號(hào)字，英文用12號(hào)字）或復(fù)??；用鋼筆或者簽字筆填寫，字跡清晰。
四、本表的第1、2、3、4、5項(xiàng)由申請(qǐng)人填寫，第6項(xiàng)由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)填寫，第7項(xiàng)由注冊(cè)機(jī)關(guān)填寫。
五、表內(nèi)的年月日時(shí)間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。
六、申請(qǐng)人學(xué)歷，填寫護(hù)理或者助產(chǎn)專業(yè)學(xué)歷。
七、申請(qǐng)人健康狀況，填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。
八、申請(qǐng)人工作類別，填寫臨床護(hù)理、護(hù)理行政管理、預(yù)防保健或者其他。
九、申請(qǐng)人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師、副主任護(hù)師、主任護(hù)師、未評(píng)定。
十、使用的照片為近期二寸免冠正面半身照。
十一、申請(qǐng)人所在單位應(yīng)當(dāng)在申請(qǐng)表及相應(yīng)的材料逐頁(yè)加蓋單位公章，并按規(guī)定的順序排列，裝訂成冊(cè)。
十二、申請(qǐng)人填寫完畢，將申請(qǐng)表和所附材料送交江蘇省衛(wèi)生廳行政許可受理服務(wù)中心。
護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表
填報(bào)日期： 年 月 日
1．申請(qǐng)人情況
| 姓 名 | | 性 別 | | 民 族 | |
出生日期
| 年 月 日 | 國(guó) 籍 | |
身份證號(hào)
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通過(guò)護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試時(shí)間
| 年
| 考試成績(jī)
| |
畢業(yè)學(xué)校
| |
所學(xué)專業(yè)
| | 學(xué) 位 | | 學(xué) 歷 | |
畢業(yè)時(shí)間
| 年 月 日 | 學(xué) 制 | | 健康狀況
| |
專業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷
|
2．?dāng)M聘用申請(qǐng)人的工作單位情況工作單位名稱
| 單位登記號(hào)
| |
行政區(qū)劃
| 省(自治區(qū)/直轄市) 地區(qū)(市) 縣（區(qū)）
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郵政編碼
| | 單位電話
| |
3．是否首次注冊(cè) 是□ 否□4．如果不是首次注冊(cè)，請(qǐng)?zhí)顚懮暾?qǐng)人工作詳情
現(xiàn)技術(shù)職稱
| | 現(xiàn)工作科室
| |
職務(wù)
| | 工作類別
| |
參加工作時(shí)間
| 年 月 日
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工作經(jīng)歷
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5．申請(qǐng)人簽名6．?dāng)M聘用申請(qǐng)人工作單位意見(jiàn)（由工作單位填寫）
工作單位意見(jiàn)： 同意□ 不同意□
單位法定代表（授權(quán)者）簽字
| 單位蓋章
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填寫日期 年 月 日
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7．注冊(cè)機(jī)關(guān)意見(jiàn)（由注冊(cè)機(jī)關(guān)填寫）
準(zhǔn)予注冊(cè)□ 護(hù)士執(zhí)業(yè)證書編號(hào)：
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不準(zhǔn)予注冊(cè)□ 不準(zhǔn)予注冊(cè)理由：
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注冊(cè)機(jī)關(guān)蓋章
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填寫日期 年 月 日
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