附加險投保單號碼
No：
附加險保險單號碼
No：
公司提示：主險已經(jīng)承保，另需投保附加險時，請?zhí)顚懕就侗巍?BR> □體檢 □免體檢
第一部分
1．主險名稱： 主險基礎(chǔ)保險金額： 元（￥ ?。?BR> 主險保險單號碼： 主險責(zé)任起止時間：
2．被保險人姓名： 身份證號碼：□□□□□□□□□□性別： 出生日期： 年 月 日
年齡： 民族： 未婚□ 已婚□ 職業(yè)： 職業(yè)編碼：
（此內(nèi)容由本公司人員填寫）
住所（如無特別注明，將以此為通訊地址）：
電話號碼（宅）： ?。ㄞk）： 郵編：□□□□□□□
＊若投保人與被保險人非同一人時，請?zhí)顚懴聶凇?BR> 3．投保人姓名： 身份證號碼： □□□性別： 出生日期： 年 月 日
年齡： 民族： 未婚□ 已婚□ 職業(yè)： 職業(yè)編碼：
（此內(nèi)容由本公司人員填寫）
住所（如無特別注明，將以此為通訊地址）：
電話號碼（宅）： （辦）： 與被保險人關(guān)系： 郵編：□□□□□□□
4．受益人姓名
性別
身份證號碼
與被保險人關(guān)系
受益份額
住所
郵編
聯(lián)系電話
＊受益人為數(shù)人且未確定受益份額的，受益人按照相等份額享有受益權(quán)?！?BR> 5．附加險名稱
保險金額
交費(fèi)方式
保險費(fèi)
（1） 意外傷害保險特約 □
（2） 附加意外傷害醫(yī)療保險特約 □
① 意外傷害醫(yī)療保險金 □
② 意外傷害醫(yī)療津貼 □
（3） 附加豁免保險費(fèi)特約 □
（4） 附加住院醫(yī)療日額給付保險特約 □
（5） □
（6） □
6．保險費(fèi)合計人民幣（大寫）： ?。ぃā 。?BR> 7．付款方式：現(xiàn)金□ 支票□ 自動轉(zhuǎn)帳□ 自行交納□
8．特別約定
第二部分 告知下列事項（必要時本公司可能要求投保人或被保險人做身體檢查）。
投保人必須在：“關(guān)于被保險人”項下填寫告知事項。凡條款列有“免繳未到期保險費(fèi)責(zé)任”的險種，還須同時填寫“關(guān)于投保人”項下的告知事項。
關(guān)于被保險人
1． 工作單位名稱：
2．過去二年平均年收入 元。
3．身高 厘米；體重 公斤。
關(guān)于投保人
1． 工作單位名稱：
2．過去二年平均年收入 元。
3．身高 厘米；體重 公斤。
關(guān)于被保險人
是 否
4．是否從事過現(xiàn)職業(yè)以外的職業(yè)？ □ □
5．是否參加或計劃參加有危險的運(yùn)動或消遣 □ □
6．有無機(jī)動車駕駛證？ □ □
7．是否需經(jīng)常駕駛摩托車？ □ □
8．是否有已參加或正在申請中的其他保險？ □ □
9．過去投保人壽保險或申請人壽保險單復(fù)效時是否曾被拒絕、延遲或要求加收保險費(fèi)？ □ □
10．是否服食任何成癮藥物或吸毒?
11．（1）是否經(jīng)常吸煙，如是：已吸_________年，每天________支。 □ □
（2）是否曾經(jīng)吸煙，如是：已吸_____年，每天_________支。于______年，因為_____停止吸煙。 □ □
（3）是否經(jīng)常飲酒，如是：已飲______年，每日_______酒（種類），______（數(shù)量）。 □ □
12．最近健康狀況
（1）最近一周是否有身體不適？是否服藥？是否存在需施行手術(shù)的疾病？ □ □
（2）最近三個月內(nèi)是否接受過醫(yī)生的診斷、檢查和治療？是否住院或手術(shù)？ □ □
（3）最近六個月內(nèi)是否持續(xù)超過一周有下列癥狀：疲倦、體重下降、腹瀉、淋巴結(jié)腫大或不尋常的皮膚?。?□ □
13．過去10年內(nèi)是否因疾病或受傷住院或手術(shù)？ □ □
關(guān)于投保人
是 否
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
14．過去10年內(nèi)是否患有下列疾?。?BR> （1）冠心病 心肌梗塞 風(fēng)濕性心臟病 肺源性心臟病先天性心臟病 心肌病 高血壓 □ □
（2）腦出血 腦梗塞 珠網(wǎng)膜下腔出血 腦動脈硬化 癲癇 精神病 酒精中毒 □ □
（3）哮喘 慢性支氣管炎 支氣管擴(kuò)張癥 肺氣腫 肺結(jié)核 □ □
（4）萎縮性胃炎 潰瘍病 潰瘍性結(jié)腸炎 胰腺炎 肝炎肝硬變 膽石癥 膽襄炎 □ □
（5）腎炎 腎功能不全 路結(jié)石 □ □
（6）白內(nèi)障 視網(wǎng)膜疾病 角膜疾病 青光眼 中耳炎 □ □
（7）癌 內(nèi)芽腫 白血病 腫瘤 息肉 先天性疾病 遺傳性疾病 地方病
（8）糖尿病 膠原性疾病 貧血癥 紫癜病 甲狀腺病 風(fēng)濕病 藥物過敏 職業(yè)病 艾滋病 HIV抗體陽性 乙肝病毒攜帶 椎間盤突出 疝 肛門疾病 闌尾炎 □ □
（9）是否有上述（1）－（8）以外的疾病或受傷？ □ □
15．過去5年內(nèi)是否接受過以下檢查？
X光 心電圖 B超 CT 核磁共振 活體組織檢查尿液檢查 血液檢查 眼底檢查 □ □
16．是否有下列身體殘疾、功能障礙？
（1）視力、聽力、言語、咀嚼功能障礙 □ □
（2）四肢、手、足、指殘疾、胸廓、脊柱變形和功能障礙 □ □
17．16歲以上女性：
目前是否懷孕，如是，懷孕___________周。 □ □
過去5年內(nèi)是否患有乳腺、子宮、卵巢、輸卵管等婦科疾??？ □ □
是否曾異常妊娠、剖腹產(chǎn)、異常子宮出血？ □ □
18．直系親屬中是否有患過結(jié)核病、肝炎、肝硬化、糖尿病、腎病、心臟病、中風(fēng)、高血壓、動脈硬化、精神病、癌癥、遺傳病、艾滋病及其相關(guān)綜合癥、HIV抗體陽性或是乙肝病毒攜帶者？ □ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
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□ □
□ □
說明：（以上4－18）項如“是”，請列明問題編號及有關(guān)需詳細(xì)說明的內(nèi)容，包括疾病診治日期、斷治療結(jié)果、目前狀況、診治醫(yī)院名稱、醫(yī)生姓名等）。
聲明與授權(quán)：
1． 本人謹(jǐn)此代表本人及被保險人聲明并同意：向貴公司投保上述保險，對保險條款的各項規(guī)定均已了解，所填投保單各項及告知事項均屬事實并確無欺瞞。上述一切陳述及本聲明將成為發(fā)出保單的依據(jù)，并作為保險合同的一部分。
2． 本人謹(jǐn)此授權(quán)凡知道或擁有任何有關(guān)本人或被保險人健康及其他情況的任何醫(yī)生、醫(yī)院、保險公司、其他機(jī)構(gòu)或人士，均可將所需的有關(guān)資料提供給________人壽保險公司。此授權(quán)書的影印本也同樣有效。
被保險人（簽名） 投保人（簽名） 投保申請日期 年 月 日
業(yè)務(wù)員 代碼 營業(yè)部 經(jīng)理
公司批注專用
年 月 日
No：
附加險保險單號碼
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公司提示：主險已經(jīng)承保，另需投保附加險時，請?zhí)顚懕就侗巍?BR> □體檢 □免體檢
第一部分
1．主險名稱： 主險基礎(chǔ)保險金額： 元（￥ ?。?BR> 主險保險單號碼： 主險責(zé)任起止時間：
2．被保險人姓名： 身份證號碼：□□□□□□□□□□性別： 出生日期： 年 月 日
年齡： 民族： 未婚□ 已婚□ 職業(yè)： 職業(yè)編碼：
（此內(nèi)容由本公司人員填寫）
住所（如無特別注明，將以此為通訊地址）：
電話號碼（宅）： ?。ㄞk）： 郵編：□□□□□□□
＊若投保人與被保險人非同一人時，請?zhí)顚懴聶凇?BR> 3．投保人姓名： 身份證號碼： □□□性別： 出生日期： 年 月 日
年齡： 民族： 未婚□ 已婚□ 職業(yè)： 職業(yè)編碼：
（此內(nèi)容由本公司人員填寫）
住所（如無特別注明，將以此為通訊地址）：
電話號碼（宅）： （辦）： 與被保險人關(guān)系： 郵編：□□□□□□□
4．受益人姓名
性別
身份證號碼
與被保險人關(guān)系
受益份額
住所
郵編
聯(lián)系電話
＊受益人為數(shù)人且未確定受益份額的，受益人按照相等份額享有受益權(quán)?！?BR> 5．附加險名稱
保險金額
交費(fèi)方式
保險費(fèi)
（1） 意外傷害保險特約 □
（2） 附加意外傷害醫(yī)療保險特約 □
① 意外傷害醫(yī)療保險金 □
② 意外傷害醫(yī)療津貼 □
（3） 附加豁免保險費(fèi)特約 □
（4） 附加住院醫(yī)療日額給付保險特約 □
（5） □
（6） □
6．保險費(fèi)合計人民幣（大寫）： ?。ぃā 。?BR> 7．付款方式：現(xiàn)金□ 支票□ 自動轉(zhuǎn)帳□ 自行交納□
8．特別約定
第二部分 告知下列事項（必要時本公司可能要求投保人或被保險人做身體檢查）。
投保人必須在：“關(guān)于被保險人”項下填寫告知事項。凡條款列有“免繳未到期保險費(fèi)責(zé)任”的險種，還須同時填寫“關(guān)于投保人”項下的告知事項。
關(guān)于被保險人
1． 工作單位名稱：
2．過去二年平均年收入 元。
3．身高 厘米；體重 公斤。
關(guān)于投保人
1． 工作單位名稱：
2．過去二年平均年收入 元。
3．身高 厘米；體重 公斤。
關(guān)于被保險人
是 否
4．是否從事過現(xiàn)職業(yè)以外的職業(yè)？ □ □
5．是否參加或計劃參加有危險的運(yùn)動或消遣 □ □
6．有無機(jī)動車駕駛證？ □ □
7．是否需經(jīng)常駕駛摩托車？ □ □
8．是否有已參加或正在申請中的其他保險？ □ □
9．過去投保人壽保險或申請人壽保險單復(fù)效時是否曾被拒絕、延遲或要求加收保險費(fèi)？ □ □
10．是否服食任何成癮藥物或吸毒?
11．（1）是否經(jīng)常吸煙，如是：已吸_________年，每天________支。 □ □
（2）是否曾經(jīng)吸煙，如是：已吸_____年，每天_________支。于______年，因為_____停止吸煙。 □ □
（3）是否經(jīng)常飲酒，如是：已飲______年，每日_______酒（種類），______（數(shù)量）。 □ □
12．最近健康狀況
（1）最近一周是否有身體不適？是否服藥？是否存在需施行手術(shù)的疾病？ □ □
（2）最近三個月內(nèi)是否接受過醫(yī)生的診斷、檢查和治療？是否住院或手術(shù)？ □ □
（3）最近六個月內(nèi)是否持續(xù)超過一周有下列癥狀：疲倦、體重下降、腹瀉、淋巴結(jié)腫大或不尋常的皮膚?。?□ □
13．過去10年內(nèi)是否因疾病或受傷住院或手術(shù)？ □ □
關(guān)于投保人
是 否
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14．過去10年內(nèi)是否患有下列疾?。?BR> （1）冠心病 心肌梗塞 風(fēng)濕性心臟病 肺源性心臟病先天性心臟病 心肌病 高血壓 □ □
（2）腦出血 腦梗塞 珠網(wǎng)膜下腔出血 腦動脈硬化 癲癇 精神病 酒精中毒 □ □
（3）哮喘 慢性支氣管炎 支氣管擴(kuò)張癥 肺氣腫 肺結(jié)核 □ □
（4）萎縮性胃炎 潰瘍病 潰瘍性結(jié)腸炎 胰腺炎 肝炎肝硬變 膽石癥 膽襄炎 □ □
（5）腎炎 腎功能不全 路結(jié)石 □ □
（6）白內(nèi)障 視網(wǎng)膜疾病 角膜疾病 青光眼 中耳炎 □ □
（7）癌 內(nèi)芽腫 白血病 腫瘤 息肉 先天性疾病 遺傳性疾病 地方病
（8）糖尿病 膠原性疾病 貧血癥 紫癜病 甲狀腺病 風(fēng)濕病 藥物過敏 職業(yè)病 艾滋病 HIV抗體陽性 乙肝病毒攜帶 椎間盤突出 疝 肛門疾病 闌尾炎 □ □
（9）是否有上述（1）－（8）以外的疾病或受傷？ □ □
15．過去5年內(nèi)是否接受過以下檢查？
X光 心電圖 B超 CT 核磁共振 活體組織檢查尿液檢查 血液檢查 眼底檢查 □ □
16．是否有下列身體殘疾、功能障礙？
（1）視力、聽力、言語、咀嚼功能障礙 □ □
（2）四肢、手、足、指殘疾、胸廓、脊柱變形和功能障礙 □ □
17．16歲以上女性：
目前是否懷孕，如是，懷孕___________周。 □ □
過去5年內(nèi)是否患有乳腺、子宮、卵巢、輸卵管等婦科疾??？ □ □
是否曾異常妊娠、剖腹產(chǎn)、異常子宮出血？ □ □
18．直系親屬中是否有患過結(jié)核病、肝炎、肝硬化、糖尿病、腎病、心臟病、中風(fēng)、高血壓、動脈硬化、精神病、癌癥、遺傳病、艾滋病及其相關(guān)綜合癥、HIV抗體陽性或是乙肝病毒攜帶者？ □ □
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說明：（以上4－18）項如“是”，請列明問題編號及有關(guān)需詳細(xì)說明的內(nèi)容，包括疾病診治日期、斷治療結(jié)果、目前狀況、診治醫(yī)院名稱、醫(yī)生姓名等）。
聲明與授權(quán)：
1． 本人謹(jǐn)此代表本人及被保險人聲明并同意：向貴公司投保上述保險，對保險條款的各項規(guī)定均已了解，所填投保單各項及告知事項均屬事實并確無欺瞞。上述一切陳述及本聲明將成為發(fā)出保單的依據(jù)，并作為保險合同的一部分。
2． 本人謹(jǐn)此授權(quán)凡知道或擁有任何有關(guān)本人或被保險人健康及其他情況的任何醫(yī)生、醫(yī)院、保險公司、其他機(jī)構(gòu)或人士，均可將所需的有關(guān)資料提供給________人壽保險公司。此授權(quán)書的影印本也同樣有效。
被保險人（簽名） 投保人（簽名） 投保申請日期 年 月 日
業(yè)務(wù)員 代碼 營業(yè)部 經(jīng)理
公司批注專用
年 月 日