甲方：_________ 院長：_________
地址：_________ 電話：_________ _________ （夜） 郵編：_________
乙方（患者姓名）：_________
性別：_________ 年齡：_________ 身份證號：_________
家屬或監(jiān)護人姓名：_________ 與患者的關(guān)系：_________ 身份證號：_________
通訊地址：_________ 電話：_________ 郵編：：_________
甲乙雙方充分協(xié)商，甲方同意為乙方所患疾病實行包治。
一、經(jīng)甲方診斷，乙方患有：
（一）主要患有：
1．_________
2．_________
3．_________
4．_________
5．_________
（二）次要患有：
1．_________
2．_________
3．_________
4．_________
5．_________
二、治療時間
_________年_________月_________日 至_________年_________月_________日 共計 _________年零_________個月
治療目標(biāo)：
1．_________
2．_________
3．_________
三、治療費用及支付辦法
（一）全程治療費用為_________元（不含患者術(shù)前的各項檢查費，術(shù)前醫(yī)藥費、醫(yī)療費。乙方生活費及陪護人員的生活費、賠床費、輸血費、患者點名要的營養(yǎng)藥品費，與治療目標(biāo)無關(guān)的疾病，如心腦血管病、貧血、低蛋白血癥、肝腎功能障礙、類風(fēng)濕、肺結(jié)核、哮喘等疾病的醫(yī)療藥品費用；特護及專護另計費，乙方支付）。
（二）治療費用支付辦法：協(xié)議簽訂后乙方支付治療費用總額的60%，計人民幣_________元，甲方可對乙方實行包治治療。簽訂合同后_________天內(nèi)交清全部治療費用。
若協(xié)議規(guī)定的時間內(nèi)病情有明顯好轉(zhuǎn)，但尚未完全達到治療目標(biāo)，你選擇的意見是：
1．要求退錢（_________） 簽名：_________
2．可適當(dāng)延長治療時間，增加治療費（_________） 簽名：_________
3．可適當(dāng)延長治療時間，不增加治療費（_________） 簽名：_________
四、甲方的權(quán)利義務(wù)
1．依據(jù)乙方病情及治療目標(biāo)，制定包治實施方案。
2．精心組織手術(shù)治療、護理。
3．綜合治療、科學(xué)合理用藥、嚴(yán)防交叉感染及院內(nèi)感染，嚴(yán)加控制耐藥菌殊發(fā)生。
4．及時向乙方通報治療進展情況，醫(yī)患雙方心中有數(shù)。
5．尊重患者的人權(quán)、人格。
6．遵守職業(yè)道德，保護患者隱私。
7．患者在治療中發(fā)生其他疾病，甲方積極搶救、會診，但會診費用、治療費由乙方承擔(dān)。
五、乙方權(quán)利和義務(wù)
1．遵紀(jì)守法，遵守院、所內(nèi)各種規(guī)章制度?！?BR> 2．按協(xié)議約定，及時交清包治費用?！?BR> 3．包治費用以外費用，保證隨用隨清?！?BR> 4．尊重護士、愛護護士。自覺維護醫(yī)療秩序。
5．不準(zhǔn)任何人做違反違背醫(yī)院生產(chǎn)的活動，凡有違反醫(yī)院生產(chǎn)（名譽）的行為，經(jīng)勸阻無效者，立即終止包治合同，并結(jié)清終止合同前的一切費用。
6．根據(jù)醫(yī)務(wù)人員處方開藥、用藥。不點名要藥?！?BR> 7．遵守病房規(guī)章制度，損壞或丟失公物要照價賠償?！?BR> 8．在院內(nèi)禁止酗酒，賭博，留宿客人及宣傳*。
9．未按協(xié)議交付費用，甲方有權(quán)停止一切治療，因此造成的一切后果，乙方承擔(dān)責(zé)任。
10．必須按照甲方指出的醫(yī)療護理方案，進行活動及功能訓(xùn)練。未按醫(yī)生指導(dǎo)所造成的不良后果或意外損傷及增加的醫(yī)療費用，均由乙方承擔(dān)。
11．達到治療目標(biāo)，必須及時出院，若不出院而繼續(xù)留院者，其一切費用自理?！?BR> 12．出院后必須按甲方要求繼續(xù)服用甲方提供的藥物?！?BR> 13．不要求甲方開假證明，假發(fā)票。
六、其它
長期隨診，原治療部位炎癥復(fù)發(fā)，再入院治療，免費，（但生活費自理）。
但以下情況乙方必須交費：
1．不按甲方意見治療，服藥不及時，不進行抗復(fù)發(fā)治療?！?BR> 2．出院后，不按甲方要求進行鍛煉和康復(fù)治療?！?BR> 3．外傷引起病變部位復(fù)發(fā)及骨折。
4．局部血管壞死性病變、癌性潰瘍復(fù)發(fā)。
5．糖尿病、慢性貧血、低蛋白血癥及一切與本病無關(guān)的疾病引起的炎癥再感染。
七、本協(xié)議未盡事宜，經(jīng)雙方協(xié)商后可寫出補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議同具有法律效力。
八、糾紛的解決
甲乙雙方在履行本協(xié)議或補充協(xié)議書時發(fā)生糾紛，雙方可協(xié)商解決，協(xié)商意見一致時，需以書面形式達成協(xié)議書。協(xié)商不成時，任何一方均可向上級主管部門請求解決。本合同 可經(jīng)過公證處公證，自雙方簽字或蓋章之日起生效，一式三份，雙方各持一份，另一份存檔。本協(xié)議的簽約地和履行地均在甲方或醫(yī)療網(wǎng)點。
甲方：_________ 乙方：_________
院長（簽章）：_________ 家屬或監(jiān)護人（簽章）：_________
簽訂地址：_________???? 簽訂地址：_________
簽訂日期_________年___月___日 簽訂日期_________年___月___日
地址：_________ 電話：_________ _________ （夜） 郵編：_________
乙方（患者姓名）：_________
性別：_________ 年齡：_________ 身份證號：_________
家屬或監(jiān)護人姓名：_________ 與患者的關(guān)系：_________ 身份證號：_________
通訊地址：_________ 電話：_________ 郵編：：_________
甲乙雙方充分協(xié)商，甲方同意為乙方所患疾病實行包治。
一、經(jīng)甲方診斷，乙方患有：
（一）主要患有：
1．_________
2．_________
3．_________
4．_________
5．_________
（二）次要患有：
1．_________
2．_________
3．_________
4．_________
5．_________
二、治療時間
_________年_________月_________日 至_________年_________月_________日 共計 _________年零_________個月
治療目標(biāo)：
1．_________
2．_________
3．_________
三、治療費用及支付辦法
（一）全程治療費用為_________元（不含患者術(shù)前的各項檢查費，術(shù)前醫(yī)藥費、醫(yī)療費。乙方生活費及陪護人員的生活費、賠床費、輸血費、患者點名要的營養(yǎng)藥品費，與治療目標(biāo)無關(guān)的疾病，如心腦血管病、貧血、低蛋白血癥、肝腎功能障礙、類風(fēng)濕、肺結(jié)核、哮喘等疾病的醫(yī)療藥品費用；特護及專護另計費，乙方支付）。
（二）治療費用支付辦法：協(xié)議簽訂后乙方支付治療費用總額的60%，計人民幣_________元，甲方可對乙方實行包治治療。簽訂合同后_________天內(nèi)交清全部治療費用。
若協(xié)議規(guī)定的時間內(nèi)病情有明顯好轉(zhuǎn)，但尚未完全達到治療目標(biāo)，你選擇的意見是：
1．要求退錢（_________） 簽名：_________
2．可適當(dāng)延長治療時間，增加治療費（_________） 簽名：_________
3．可適當(dāng)延長治療時間，不增加治療費（_________） 簽名：_________
四、甲方的權(quán)利義務(wù)
1．依據(jù)乙方病情及治療目標(biāo)，制定包治實施方案。
2．精心組織手術(shù)治療、護理。
3．綜合治療、科學(xué)合理用藥、嚴(yán)防交叉感染及院內(nèi)感染，嚴(yán)加控制耐藥菌殊發(fā)生。
4．及時向乙方通報治療進展情況，醫(yī)患雙方心中有數(shù)。
5．尊重患者的人權(quán)、人格。
6．遵守職業(yè)道德，保護患者隱私。
7．患者在治療中發(fā)生其他疾病，甲方積極搶救、會診，但會診費用、治療費由乙方承擔(dān)。
五、乙方權(quán)利和義務(wù)
1．遵紀(jì)守法，遵守院、所內(nèi)各種規(guī)章制度?！?BR> 2．按協(xié)議約定，及時交清包治費用?！?BR> 3．包治費用以外費用，保證隨用隨清?！?BR> 4．尊重護士、愛護護士。自覺維護醫(yī)療秩序。
5．不準(zhǔn)任何人做違反違背醫(yī)院生產(chǎn)的活動，凡有違反醫(yī)院生產(chǎn)（名譽）的行為，經(jīng)勸阻無效者，立即終止包治合同，并結(jié)清終止合同前的一切費用。
6．根據(jù)醫(yī)務(wù)人員處方開藥、用藥。不點名要藥?！?BR> 7．遵守病房規(guī)章制度，損壞或丟失公物要照價賠償?！?BR> 8．在院內(nèi)禁止酗酒，賭博，留宿客人及宣傳*。
9．未按協(xié)議交付費用，甲方有權(quán)停止一切治療，因此造成的一切后果，乙方承擔(dān)責(zé)任。
10．必須按照甲方指出的醫(yī)療護理方案，進行活動及功能訓(xùn)練。未按醫(yī)生指導(dǎo)所造成的不良后果或意外損傷及增加的醫(yī)療費用，均由乙方承擔(dān)。
11．達到治療目標(biāo)，必須及時出院，若不出院而繼續(xù)留院者，其一切費用自理?！?BR> 12．出院后必須按甲方要求繼續(xù)服用甲方提供的藥物?！?BR> 13．不要求甲方開假證明，假發(fā)票。
六、其它
長期隨診，原治療部位炎癥復(fù)發(fā)，再入院治療，免費，（但生活費自理）。
但以下情況乙方必須交費：
1．不按甲方意見治療，服藥不及時，不進行抗復(fù)發(fā)治療?！?BR> 2．出院后，不按甲方要求進行鍛煉和康復(fù)治療?！?BR> 3．外傷引起病變部位復(fù)發(fā)及骨折。
4．局部血管壞死性病變、癌性潰瘍復(fù)發(fā)。
5．糖尿病、慢性貧血、低蛋白血癥及一切與本病無關(guān)的疾病引起的炎癥再感染。
七、本協(xié)議未盡事宜，經(jīng)雙方協(xié)商后可寫出補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議同具有法律效力。
八、糾紛的解決
甲乙雙方在履行本協(xié)議或補充協(xié)議書時發(fā)生糾紛，雙方可協(xié)商解決，協(xié)商意見一致時，需以書面形式達成協(xié)議書。協(xié)商不成時，任何一方均可向上級主管部門請求解決。本合同 可經(jīng)過公證處公證，自雙方簽字或蓋章之日起生效，一式三份，雙方各持一份，另一份存檔。本協(xié)議的簽約地和履行地均在甲方或醫(yī)療網(wǎng)點。
甲方：_________ 乙方：_________
院長（簽章）：_________ 家屬或監(jiān)護人（簽章）：_________
簽訂地址：_________???? 簽訂地址：_________
簽訂日期_________年___月___日 簽訂日期_________年___月___日