計(jì)劃號(hào)碼或運(yùn)輸號(hào)碼：_________
貨物運(yùn)到期限：_________
發(fā)站承運(yùn)日期：_________年_________月_________日
┌──────┬───┬───┬──┬───┬┬──┬┬───────┐
│ 發(fā) 站 │ │到 站 │ │車(chē) 種││貨車(chē)││承運(yùn)人／托運(yùn)人│
│ │ │（局）│ │車(chē) 號(hào)││標(biāo)重││ 裝車(chē) │
├───┬──┼───┴───┴──┼───┼┴──┴┼───────┤
│ │名稱(chēng)│ │施 封│ │承運(yùn)人／托運(yùn)人│
│ │ │ │號(hào) 碼│ │ 施封 │
│托運(yùn)人├──┼───┬───┬──┼───┼────┼───────┤
│ │住址│ │ 電話(huà) │ │鐵路貨│ │ │
│ │ │ │ │ │車(chē)篷布│ │ │
│ │ │ │ │ │號(hào) 碼│ │ │
├───┼──┼───┴───┴──┼───┼────┴───────┤
│ │名稱(chēng)│ │集裝箱│ │
│ │ │ │號(hào) 碼│ │
│收貨人├──┼───┬───┬──┼───┼─────┬────┬─┤
│ │住址│ │電話(huà) │ │經(jīng) 由│ │運(yùn)價(jià)里程│ │
├───┴──┼─┬─┼───┴──┼───┼──┬──┼────┴─┤
│ │件│包│貨物重量 │ │ │ │ │
│ │ │ │（公斤） │ │運(yùn)價(jià)│運(yùn)價(jià)│現(xiàn) 付 │
│貨物名稱(chēng) │ │ ├──┬───┤計(jì) 費(fèi)│ │ │ │
│ │ │ │托運(yùn)│承運(yùn) │重 量│號(hào) │率 ├──┬───┤
│ │數(shù)│裝│ 人 │ 人 │ │ │ │ │ │
│ │ │ │確定│確定 │ │ │ │費(fèi)別│金 額 │
├──────┼─┼─┼──┼───┼───┼──┼──┼──┼─┬─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │運(yùn)費(fèi)│ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │裝費(fèi)│ │ │
├──────┼─┼─┼──┼───┼───┼──┼──┼──┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │取送│ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │車(chē)費(fèi)│ │ │
├──────┼─┼─┼──┼───┼───┼──┼──┼──┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │過(guò)秤│ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ 費(fèi) │ │ │
├──────┼─┼─┼──┼───┼───┼──┼──┼──┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│合計(jì) │ │ │ │ │ │ │ ├──┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│記事 │ │合計(jì)│ │ │
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經(jīng)辦人（簽字）：_________
附件
1．貨物運(yùn)輸變更事項(xiàng)
┌────┬────┬──────┬─────────┐
│受理站 │電報(bào)號(hào) │變更事項(xiàng) │運(yùn)雜費(fèi)收據(jù)號(hào)碼 │
├────┼────┼──────┼─────────┤
│ │ │ │ │
├──┬─┴────┴──────┴─────────┤
│處理│ │
│站日│ │
│期戳│ 經(jīng)辦人蓋章 │
└──┴───────────────────────┘
2．關(guān)于記錄事項(xiàng)
┌─────┬─────┬──────┐
│ 編制站 │ 記錄站 │ 記錄內(nèi)容 │
├─────┼─────┼──────┤
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
└─────┴─────┴──────┘
3．交接站日期（蓋章）
┌──────┬────────┬────────┬───────┬────────┬───────┐
│1． │ 2． │ 3． │4． │5． │6． │
│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
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貨物運(yùn)到期限：_________
發(fā)站承運(yùn)日期：_________年_________月_________日
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│ 發(fā) 站 │ │到 站 │ │車(chē) 種││貨車(chē)││承運(yùn)人／托運(yùn)人│
│ │ │（局）│ │車(chē) 號(hào)││標(biāo)重││ 裝車(chē) │
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│ │名稱(chēng)│ │施 封│ │承運(yùn)人／托運(yùn)人│
│ │ │ │號(hào) 碼│ │ 施封 │
│托運(yùn)人├──┼───┬───┬──┼───┼────┼───────┤
│ │住址│ │ 電話(huà) │ │鐵路貨│ │ │
│ │ │ │ │ │車(chē)篷布│ │ │
│ │ │ │ │ │號(hào) 碼│ │ │
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│ │名稱(chēng)│ │集裝箱│ │
│ │ │ │號(hào) 碼│ │
│收貨人├──┼───┬───┬──┼───┼─────┬────┬─┤
│ │住址│ │電話(huà) │ │經(jīng) 由│ │運(yùn)價(jià)里程│ │
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│ │件│包│貨物重量 │ │ │ │ │
│ │ │ │（公斤） │ │運(yùn)價(jià)│運(yùn)價(jià)│現(xiàn) 付 │
│貨物名稱(chēng) │ │ ├──┬───┤計(jì) 費(fèi)│ │ │ │
│ │ │ │托運(yùn)│承運(yùn) │重 量│號(hào) │率 ├──┬───┤
│ │數(shù)│裝│ 人 │ 人 │ │ │ │ │ │
│ │ │ │確定│確定 │ │ │ │費(fèi)別│金 額 │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │運(yùn)費(fèi)│ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │裝費(fèi)│ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │取送│ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │車(chē)費(fèi)│ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │過(guò)秤│ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ 費(fèi) │ │ │
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│合計(jì) │ │ │ │ │ │ │ ├──┼─┼─┤
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│記事 │ │合計(jì)│ │ │
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經(jīng)辦人（簽字）：_________
附件
1．貨物運(yùn)輸變更事項(xiàng)
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│受理站 │電報(bào)號(hào) │變更事項(xiàng) │運(yùn)雜費(fèi)收據(jù)號(hào)碼 │
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│處理│ │
│站日│ │
│期戳│ 經(jīng)辦人蓋章 │
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2．關(guān)于記錄事項(xiàng)
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│ 編制站 │ 記錄站 │ 記錄內(nèi)容 │
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3．交接站日期（蓋章）
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│1． │ 2． │ 3． │4． │5． │6． │
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