2012年臨床助理醫(yī)師考試輔導(dǎo)：肺和胸膜的叩診
胸部叩診是用外力叩擊胸壁使胸壁及胸壁下組織振動(dòng)并發(fā)出聲音，離胸壁5～7cm深的病變?nèi)钥山暹翟\發(fā)現(xiàn)，更深部的病變則無法叩出。
（一）叩診的方法
受檢者取坐位或臥位，放松肌肉，兩臂下垂，呼吸均勻。檢查順序從上到下，從前胸到側(cè)胸，后為背部。叩診前胸和后背時(shí)，循白上而下、由外向內(nèi)的順序。檢查者以左手中指為板指，平貼肋間隙，并與肋骨平行。但在叩肩胛間區(qū)時(shí)，板指可與脊柱平行。用右手中指指端扣擊板指第二節(jié)指骨前端，每次叩2～3下。叩擊力量需均勻、輕重適當(dāng)，此為間接叩診（mediate percussion）。有時(shí)檢查者將右手2～4指并攏，以其指腹對(duì)胸壁進(jìn)行直接拍擊，此為直接叩診（immediate percussion）。在叩診時(shí)應(yīng)進(jìn)行上下左右對(duì)照。
（二）影響叩診音的因素
叩診音與肺泡含氣量、胸壁厚薄等因素有關(guān)。胸壁組織增厚，如皮下脂肪較多、肌肉層較厚、*較大和水腫等，均可使叩診音變濁。胸壁骨骼支架增大，可加強(qiáng)共鳴作用。胸腔積液影響震動(dòng)傳播，故叩診音變濁。肺內(nèi)含氣量、肺泡的張力和彈性等也可影響叩診音。如深吸氣時(shí)，肺泡張力增加，叩診音調(diào)亦增高。
（三）叩診音的分類
（四）正常胸部叩診音
正常肺叩診音為清音，但各部位略有不同。前胸上部較下部稍濁，右上肺叩診較左上肺稍濁，右側(cè)心緣旁稍濁，左腋前線下方因靠近胃泡叩診呈鼓音，右下肺受肝臟影響叩診稍濁，背部較前胸稍濁（圖3-5-18）。
（五）肺界的叩診
1.肺上界：即肺尖的寬度，其內(nèi)側(cè)為頸肌，外側(cè)為肩胛帶。叩肺上界時(shí)，受檢者取坐位，檢查者立于病人身后，用指指叩診，自斜方肌前緣中央部開始叩診，此音為清音，逐漸向外側(cè)叩診，當(dāng)音響變?yōu)闈嵋魰r(shí)，用筆作一記號(hào)。然后轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)叩診，直到清音變?yōu)闈嵋魹橹?。濁音之間的寬度即肺尖的寬度，正常人為4—6cm，右側(cè)較左側(cè)稍窄。一側(cè)肺上界顯著變小提示該側(cè)肺尖有肺結(jié)核、肺炎、肺腫瘤、胸膜肥厚或胸膜頂包裹性積液等。肺上界增寬見于肺氣腫、氣胸、肺尖部的肺大皰等。
2.肺前界正常的肺前界相當(dāng)于心臟的濁音界。右肺前界相當(dāng)于胸骨線的位置。左肺前界則相當(dāng)于胸骨旁線自第4至第6肋間隙的位置。當(dāng)心臟擴(kuò)大、心包積液、主動(dòng)脈瘤、肺門淋巴結(jié)明顯腫大時(shí)，可使左右兩肺前界間的濁音區(qū)擴(kuò)大，肺氣腫時(shí)則可使其縮小。
3.肺下界通常在兩側(cè)鎖骨中線、腋中線和肩胛線上叩診肺下界。囑病人平靜呼吸，從肺野的清音區(qū)（一般前胸從第2或第3肋間隙，后胸從肩胛線第8肋間隙）開始叩診，向下叩至濁音。正常人平靜呼吸時(shí)在鎖骨中線、腋中線和肩胛線上，肺下界分別是第6、第8和第10肋間隙。正常肺下界的位置可因體型和發(fā)育情況的不同而有所差異，如矮胖者的肺下界可上升1肋間隙，瘦長者可下降l肋間隙。病理情況下肺下界降低見于肺氣腫、肺大泡、腹腔內(nèi)臟下垂。肺下界上升見于肺不張和胸腔積液，也可見于腹內(nèi)壓升高使橫膈上升，如鼓腸、腹水、氣腹、肝脾腫大、腹腔內(nèi)巨大腫瘤及膈麻痹等。
胸部叩診是用外力叩擊胸壁使胸壁及胸壁下組織振動(dòng)并發(fā)出聲音，離胸壁5～7cm深的病變?nèi)钥山暹翟\發(fā)現(xiàn)，更深部的病變則無法叩出。
（一）叩診的方法
受檢者取坐位或臥位，放松肌肉，兩臂下垂，呼吸均勻。檢查順序從上到下，從前胸到側(cè)胸，后為背部。叩診前胸和后背時(shí)，循白上而下、由外向內(nèi)的順序。檢查者以左手中指為板指，平貼肋間隙，并與肋骨平行。但在叩肩胛間區(qū)時(shí)，板指可與脊柱平行。用右手中指指端扣擊板指第二節(jié)指骨前端，每次叩2～3下。叩擊力量需均勻、輕重適當(dāng)，此為間接叩診（mediate percussion）。有時(shí)檢查者將右手2～4指并攏，以其指腹對(duì)胸壁進(jìn)行直接拍擊，此為直接叩診（immediate percussion）。在叩診時(shí)應(yīng)進(jìn)行上下左右對(duì)照。
（二）影響叩診音的因素
叩診音與肺泡含氣量、胸壁厚薄等因素有關(guān)。胸壁組織增厚，如皮下脂肪較多、肌肉層較厚、*較大和水腫等，均可使叩診音變濁。胸壁骨骼支架增大，可加強(qiáng)共鳴作用。胸腔積液影響震動(dòng)傳播，故叩診音變濁。肺內(nèi)含氣量、肺泡的張力和彈性等也可影響叩診音。如深吸氣時(shí)，肺泡張力增加，叩診音調(diào)亦增高。
（三）叩診音的分類
（四）正常胸部叩診音
正常肺叩診音為清音，但各部位略有不同。前胸上部較下部稍濁，右上肺叩診較左上肺稍濁，右側(cè)心緣旁稍濁，左腋前線下方因靠近胃泡叩診呈鼓音，右下肺受肝臟影響叩診稍濁，背部較前胸稍濁（圖3-5-18）。
（五）肺界的叩診
1.肺上界：即肺尖的寬度，其內(nèi)側(cè)為頸肌，外側(cè)為肩胛帶。叩肺上界時(shí)，受檢者取坐位，檢查者立于病人身后，用指指叩診，自斜方肌前緣中央部開始叩診，此音為清音，逐漸向外側(cè)叩診，當(dāng)音響變?yōu)闈嵋魰r(shí)，用筆作一記號(hào)。然后轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)叩診，直到清音變?yōu)闈嵋魹橹?。濁音之間的寬度即肺尖的寬度，正常人為4—6cm，右側(cè)較左側(cè)稍窄。一側(cè)肺上界顯著變小提示該側(cè)肺尖有肺結(jié)核、肺炎、肺腫瘤、胸膜肥厚或胸膜頂包裹性積液等。肺上界增寬見于肺氣腫、氣胸、肺尖部的肺大皰等。
2.肺前界正常的肺前界相當(dāng)于心臟的濁音界。右肺前界相當(dāng)于胸骨線的位置。左肺前界則相當(dāng)于胸骨旁線自第4至第6肋間隙的位置。當(dāng)心臟擴(kuò)大、心包積液、主動(dòng)脈瘤、肺門淋巴結(jié)明顯腫大時(shí)，可使左右兩肺前界間的濁音區(qū)擴(kuò)大，肺氣腫時(shí)則可使其縮小。
3.肺下界通常在兩側(cè)鎖骨中線、腋中線和肩胛線上叩診肺下界。囑病人平靜呼吸，從肺野的清音區(qū)（一般前胸從第2或第3肋間隙，后胸從肩胛線第8肋間隙）開始叩診，向下叩至濁音。正常人平靜呼吸時(shí)在鎖骨中線、腋中線和肩胛線上，肺下界分別是第6、第8和第10肋間隙。正常肺下界的位置可因體型和發(fā)育情況的不同而有所差異，如矮胖者的肺下界可上升1肋間隙，瘦長者可下降l肋間隙。病理情況下肺下界降低見于肺氣腫、肺大泡、腹腔內(nèi)臟下垂。肺下界上升見于肺不張和胸腔積液，也可見于腹內(nèi)壓升高使橫膈上升，如鼓腸、腹水、氣腹、肝脾腫大、腹腔內(nèi)巨大腫瘤及膈麻痹等。