2012年臨床醫(yī)師實踐技能考試輔導(dǎo)：肺結(jié)核和結(jié)核性胸膜炎
一、基本知識
（一）概念
結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌感染引起的慢性傳染病，臨床以肺結(jié)核常見。
（二）分類
原發(fā)型肺結(jié)核（I型）、血行播散型肺結(jié)核（Ⅱ型）、繼發(fā)型肺結(jié)核（包括浸潤性肺結(jié)核、纖維空洞性肺結(jié)核、干酪性肺炎）（Ⅲ型）、結(jié)核性胸膜炎（Ⅳ型）、其他肺外結(jié)核（V型）。
（三）臨床表現(xiàn)
1.病史：起病隱匿，病程遷延，咳嗽，咳痰，咯血，結(jié)核中毒癥狀。呼吸道癥狀經(jīng)抗炎治療效果不顯。有肺結(jié)核接觸史。糖尿病、糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑的應(yīng)用為危險因素。
2.體征：多見上肺，叩診呈濁音，可聞及支氣管肺泡呼吸音或濕啰音，胸膜炎時有胸膜摩擦音或胸腔積液體征。部分患者可無肺部體征。
3.實驗室和其他檢查：
（1）胸部x線：是診斷本病的重要方法，對于肺結(jié)核的分類有重要價值。
（2）血常規(guī)：WBC多正常，淋巴細胞比例增加?？奢p度貧血。ESR增快。
二、診斷要點
1.臨床癥狀＋典型的影像學(xué)表現(xiàn)可考慮結(jié)核的診斷。
2.血沉增快、PPD試驗陽性常支持結(jié)核的診斷，但敏感性和特異性均不強。
3.確診需要痰中找結(jié)核菌或結(jié)核菌培養(yǎng)陽性。
4.不能獲得病原學(xué)診斷時，典型影像學(xué)表現(xiàn)和（或）試驗性抗結(jié)核治療對結(jié)核的臨床診斷具重要價值。
三、鑒別診斷
1.細菌性肺炎：與繼發(fā)型肺結(jié)核（干酪性肺炎）進行鑒別。本病起病急，發(fā)熱明顯，多有膿痰。WBC及中性粒細胞升高。抗生素治療有效。
2.肺膿腫：與空洞型肺結(jié)核鑒別。本病起病急，高熱、咳大量膿臭痰，抗生素治療有效。
3.支氣管擴張：發(fā)熱、咳嗽、咯血。胸部x線，HRCT對本病具有重要診斷價值。
4.肺癌：中心型肺癌需與肺門淋巴結(jié)結(jié)核鑒別，周圍型肺癌需與肺結(jié)核球鑒別。肺癌多見于40歲以上吸煙者，無明顯結(jié)核毒性癥狀，而有刺激性咳嗽、痰中帶血。胸部x線和CT有助鑒別。診斷困難應(yīng)行病理檢查。
5.淋巴瘤：為縱隔淋巴結(jié)腫大，需與支氣管旁淋巴結(jié)核進行鑒別。可行淋巴結(jié)活檢。
一、基本知識
（一）概念
結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌感染引起的慢性傳染病，臨床以肺結(jié)核常見。
（二）分類
原發(fā)型肺結(jié)核（I型）、血行播散型肺結(jié)核（Ⅱ型）、繼發(fā)型肺結(jié)核（包括浸潤性肺結(jié)核、纖維空洞性肺結(jié)核、干酪性肺炎）（Ⅲ型）、結(jié)核性胸膜炎（Ⅳ型）、其他肺外結(jié)核（V型）。
（三）臨床表現(xiàn)
1.病史：起病隱匿，病程遷延，咳嗽，咳痰，咯血，結(jié)核中毒癥狀。呼吸道癥狀經(jīng)抗炎治療效果不顯。有肺結(jié)核接觸史。糖尿病、糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑的應(yīng)用為危險因素。
2.體征：多見上肺，叩診呈濁音，可聞及支氣管肺泡呼吸音或濕啰音，胸膜炎時有胸膜摩擦音或胸腔積液體征。部分患者可無肺部體征。
3.實驗室和其他檢查：
（1）胸部x線：是診斷本病的重要方法，對于肺結(jié)核的分類有重要價值。
（2）血常規(guī)：WBC多正常，淋巴細胞比例增加?？奢p度貧血。ESR增快。
二、診斷要點
1.臨床癥狀＋典型的影像學(xué)表現(xiàn)可考慮結(jié)核的診斷。
2.血沉增快、PPD試驗陽性常支持結(jié)核的診斷，但敏感性和特異性均不強。
3.確診需要痰中找結(jié)核菌或結(jié)核菌培養(yǎng)陽性。
4.不能獲得病原學(xué)診斷時，典型影像學(xué)表現(xiàn)和（或）試驗性抗結(jié)核治療對結(jié)核的臨床診斷具重要價值。
三、鑒別診斷
1.細菌性肺炎：與繼發(fā)型肺結(jié)核（干酪性肺炎）進行鑒別。本病起病急，發(fā)熱明顯，多有膿痰。WBC及中性粒細胞升高。抗生素治療有效。
2.肺膿腫：與空洞型肺結(jié)核鑒別。本病起病急，高熱、咳大量膿臭痰，抗生素治療有效。
3.支氣管擴張：發(fā)熱、咳嗽、咯血。胸部x線，HRCT對本病具有重要診斷價值。
4.肺癌：中心型肺癌需與肺門淋巴結(jié)結(jié)核鑒別，周圍型肺癌需與肺結(jié)核球鑒別。肺癌多見于40歲以上吸煙者，無明顯結(jié)核毒性癥狀，而有刺激性咳嗽、痰中帶血。胸部x線和CT有助鑒別。診斷困難應(yīng)行病理檢查。
5.淋巴瘤：為縱隔淋巴結(jié)腫大，需與支氣管旁淋巴結(jié)核進行鑒別。可行淋巴結(jié)活檢。