2012年外科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)：消化道息肉的內(nèi)鏡治療
內(nèi)鏡下息肉摘除術(shù)是開展早、經(jīng)驗(yàn)也為成熟的內(nèi)鏡治療之一，大多數(shù)的胃腸道息肉都可以通過內(nèi)鏡治療而治愈。近年來，此法的適應(yīng)范圍已從良性息肉擴(kuò)展到早期惡性病變。
理想的息肉摘除術(shù)應(yīng)能達(dá)到完整的快速切割和徹底止血的目的。內(nèi)鏡下用激光和微波治療是通過局部輻射加熱使組織凝固壞死而達(dá)到治療目的的，特別適用于圈套電切困難的廣基或扁平型息肉，但大的缺點(diǎn)是不能獲得完整的標(biāo)本。相比之下，高頻電切除術(shù)則是目前內(nèi)鏡下摘除息肉常用也是理想的方法。此法不僅操作簡(jiǎn)便、患者無疼痛感、并發(fā)癥較少，且能獲得整個(gè)息肉的病理檢查結(jié)果，因而對(duì)臨床上出現(xiàn)良、惡性難以鑒別的病例，特別是腺瘤內(nèi)原位癌與浸潤(rùn)癌的區(qū)別，也是一種可靠的診斷方法［1］。此法雖較簡(jiǎn)單，但操作不當(dāng)仍會(huì)發(fā)生一定的并發(fā)癥?，F(xiàn)將有關(guān)內(nèi)鏡下高頻電切除息肉中的主要技術(shù)問題作一討論。
一。 高頻電的使用原則
高頻電作用的局部電流密度效應(yīng)決定局部產(chǎn)熱的高低。切割的關(guān)鍵是防止因凝固不足所致的出血和燒灼過度的穿孔。因此，實(shí)際選用何種波形的電流及強(qiáng)度須根據(jù)息肉的具體形態(tài)來決定。廣基的息肉通常由多根細(xì)小的血管供血，帶蒂的息肉則由1、2支較粗的血管分布。故前者應(yīng)選用高功率和短時(shí)間，而后者宜用低功率和長(zhǎng)時(shí)間，但粗蒂者仍需高功率和更長(zhǎng)的時(shí)間，方可獲得較滿意的效果。而一般的息肉采用凝切混合的波形，中檔的電流強(qiáng)度是十分安全的。
二。 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證并充分做好術(shù)前準(zhǔn)備
在導(dǎo)致并發(fā)癥的多種因素中，包括息肉基部過于寬大（大于2.5 cm），加之切除方法不當(dāng)，設(shè)備不良和高頻電機(jī)械故障，術(shù)前未作常規(guī)的出、凝血功能檢查，部分高難度患者未能作備血準(zhǔn)備，裝有心臟起搏器者未向有關(guān)專家和廠家咨詢，不慎采用甘露醇灌腸等，結(jié)果均可導(dǎo)致不應(yīng)有的并發(fā)癥和惡果發(fā)生。
三。 操作中的問題
（一）圈套環(huán)套扎點(diǎn)的選擇
理想的電凝溫度應(yīng)控制在黏膜下層至固有肌表層。電實(shí)驗(yàn)證明，距切割點(diǎn)10～15 mm的溫度可從100 ℃降到38 ℃。將息肉調(diào)整到理想的位置是準(zhǔn)確套扎切割點(diǎn)的基本保證，使息肉位于視野的下6～7點(diǎn)常恰好相當(dāng)于圈套器伸出的正前方，一般應(yīng)根據(jù)蒂的粗細(xì)套在距離蒂根部2～5 mm處。粗蒂者應(yīng)適當(dāng)離基底部更遠(yuǎn)一些，若切除后發(fā)現(xiàn)殘蒂過長(zhǎng)寧可再重切1次。巨頭細(xì)蒂的息肉難以套入時(shí)亦可在蒂部采用夾切法，既省時(shí)又安全［2］。亞蒂或無蒂者應(yīng)盡量靠近息肉端，將圈套環(huán)輕輕收緊后再稍稍上提3～4 mm，使息肉蒂部呈尖幕狀再通電。息肉蒂后方的黏膜，?？梢蛳⑷庵趽醵直娌磺逯抡`被套入，故在收緊圈套環(huán)通電前應(yīng)反復(fù)觀察確保完全套扎在蒂部。圈套過緊可勒斷蒂部，過松又會(huì)造成環(huán)端觸及并燒傷腸壁，故把持器上估計(jì)的標(biāo)記和助手的阻力感都十分重要。注意圈套器的頭端應(yīng)與鏡面相距1.5～2.0 cm，做到既不影響視野又不致通電時(shí)熱浪損傷鏡面。
內(nèi)鏡下息肉摘除術(shù)是開展早、經(jīng)驗(yàn)也為成熟的內(nèi)鏡治療之一，大多數(shù)的胃腸道息肉都可以通過內(nèi)鏡治療而治愈。近年來，此法的適應(yīng)范圍已從良性息肉擴(kuò)展到早期惡性病變。
理想的息肉摘除術(shù)應(yīng)能達(dá)到完整的快速切割和徹底止血的目的。內(nèi)鏡下用激光和微波治療是通過局部輻射加熱使組織凝固壞死而達(dá)到治療目的的，特別適用于圈套電切困難的廣基或扁平型息肉，但大的缺點(diǎn)是不能獲得完整的標(biāo)本。相比之下，高頻電切除術(shù)則是目前內(nèi)鏡下摘除息肉常用也是理想的方法。此法不僅操作簡(jiǎn)便、患者無疼痛感、并發(fā)癥較少，且能獲得整個(gè)息肉的病理檢查結(jié)果，因而對(duì)臨床上出現(xiàn)良、惡性難以鑒別的病例，特別是腺瘤內(nèi)原位癌與浸潤(rùn)癌的區(qū)別，也是一種可靠的診斷方法［1］。此法雖較簡(jiǎn)單，但操作不當(dāng)仍會(huì)發(fā)生一定的并發(fā)癥?，F(xiàn)將有關(guān)內(nèi)鏡下高頻電切除息肉中的主要技術(shù)問題作一討論。
一。 高頻電的使用原則
高頻電作用的局部電流密度效應(yīng)決定局部產(chǎn)熱的高低。切割的關(guān)鍵是防止因凝固不足所致的出血和燒灼過度的穿孔。因此，實(shí)際選用何種波形的電流及強(qiáng)度須根據(jù)息肉的具體形態(tài)來決定。廣基的息肉通常由多根細(xì)小的血管供血，帶蒂的息肉則由1、2支較粗的血管分布。故前者應(yīng)選用高功率和短時(shí)間，而后者宜用低功率和長(zhǎng)時(shí)間，但粗蒂者仍需高功率和更長(zhǎng)的時(shí)間，方可獲得較滿意的效果。而一般的息肉采用凝切混合的波形，中檔的電流強(qiáng)度是十分安全的。
二。 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證并充分做好術(shù)前準(zhǔn)備
在導(dǎo)致并發(fā)癥的多種因素中，包括息肉基部過于寬大（大于2.5 cm），加之切除方法不當(dāng)，設(shè)備不良和高頻電機(jī)械故障，術(shù)前未作常規(guī)的出、凝血功能檢查，部分高難度患者未能作備血準(zhǔn)備，裝有心臟起搏器者未向有關(guān)專家和廠家咨詢，不慎采用甘露醇灌腸等，結(jié)果均可導(dǎo)致不應(yīng)有的并發(fā)癥和惡果發(fā)生。
三。 操作中的問題
（一）圈套環(huán)套扎點(diǎn)的選擇
理想的電凝溫度應(yīng)控制在黏膜下層至固有肌表層。電實(shí)驗(yàn)證明，距切割點(diǎn)10～15 mm的溫度可從100 ℃降到38 ℃。將息肉調(diào)整到理想的位置是準(zhǔn)確套扎切割點(diǎn)的基本保證，使息肉位于視野的下6～7點(diǎn)常恰好相當(dāng)于圈套器伸出的正前方，一般應(yīng)根據(jù)蒂的粗細(xì)套在距離蒂根部2～5 mm處。粗蒂者應(yīng)適當(dāng)離基底部更遠(yuǎn)一些，若切除后發(fā)現(xiàn)殘蒂過長(zhǎng)寧可再重切1次。巨頭細(xì)蒂的息肉難以套入時(shí)亦可在蒂部采用夾切法，既省時(shí)又安全［2］。亞蒂或無蒂者應(yīng)盡量靠近息肉端，將圈套環(huán)輕輕收緊后再稍稍上提3～4 mm，使息肉蒂部呈尖幕狀再通電。息肉蒂后方的黏膜，?？梢蛳⑷庵趽醵直娌磺逯抡`被套入，故在收緊圈套環(huán)通電前應(yīng)反復(fù)觀察確保完全套扎在蒂部。圈套過緊可勒斷蒂部，過松又會(huì)造成環(huán)端觸及并燒傷腸壁，故把持器上估計(jì)的標(biāo)記和助手的阻力感都十分重要。注意圈套器的頭端應(yīng)與鏡面相距1.5～2.0 cm，做到既不影響視野又不致通電時(shí)熱浪損傷鏡面。