2012年外科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)：腸梗阻的診斷和治療現(xiàn)狀
由于各種原因?qū)е履c內(nèi)容物不能順利向遠(yuǎn)端運(yùn)行而產(chǎn)生的一組臨床癥候群，稱為腸梗阻，是外科常見的急腹癥之一。臨床上常根據(jù)其發(fā)病原因?qū)⑵浞譃闄C(jī)械性腸梗阻、動(dòng)力性腸梗阻以及血運(yùn)性腸梗阻。此外，還可根據(jù)梗阻時(shí)是否伴有腸管血運(yùn)障礙分為單純性和絞窄（缺血）性腸梗阻；根據(jù)梗阻部位分為高位小腸梗阻、低位小腸梗阻和結(jié)腸梗阻；根據(jù)梗阻程度分為部分性（不完全性）和完全性腸梗阻；根據(jù)發(fā)病急臨床上常根據(jù)其發(fā)病原因?qū)⑵浞譃闄C(jī)械性腸梗阻、動(dòng)力性腸梗阻以及血運(yùn)性腸梗阻。緩分為急性腸梗阻和慢性腸梗阻。如果腸管的兩端均受壓導(dǎo)致的腸梗阻則稱為閉袢性腸梗阻，此類腸梗阻腸腔內(nèi)壓力升高明顯，腸管高度膨脹，易引起腸壁血運(yùn)障礙，導(dǎo)致腸管壞死穿孔。
腸梗阻除可引起局部的病理改變外，還可導(dǎo)致嚴(yán)重的全身性病理生理改變，如大量體液喪失、感染及中毒、休克以及呼吸循環(huán)系統(tǒng)衰竭等，進(jìn)而導(dǎo)致患者死亡。
由于腸梗阻是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的病理過程，如不能得到及時(shí)的診斷和治療，可使病情逐漸加重。因此，腸梗阻的早期診斷和及時(shí)治療仍是外科醫(yī)師所必須掌握的基本功之一。
一。 腸梗阻的診斷
一個(gè)完整的腸梗阻的診斷，應(yīng)包括梗阻原因、梗阻部位、梗阻程度、起病急緩以及腸管有無血運(yùn)障礙等對病情估計(jì)和正確治療有指導(dǎo)意義的各個(gè)方面，如慢性不完全性單純性機(jī)械性粘連性低位小腸梗阻。
導(dǎo)致腸梗阻的原因很多，梗阻部位、梗阻程度以及起病的急緩也不盡相同，其臨床表現(xiàn)亦復(fù)雜多變，所以臨床上有時(shí)難以作出完整準(zhǔn)確的診斷，尤其是對梗阻原因和腸絞窄的早期診斷仍是腸梗阻診斷中的難點(diǎn)。因此，要求外科醫(yī)師必須認(rèn)真詢問病史，掌握患者的癥狀和體征，并進(jìn)行必要的輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查。
典型的臨床癥狀和體征往往是臨床醫(yī)師考慮腸梗阻診斷的基本和直接的依據(jù)。腸梗阻共有的病理變化是腸內(nèi)容物在腸腔內(nèi)通過障礙，故其典型的臨床癥狀可概括為“痛、吐、脹、閉”，即腹痛、嘔吐、腹脹、停止排氣排便。腹部查體可見腹脹、腸型、蠕動(dòng)波或非對稱性隆起，腸鳴音增多亢進(jìn)，可聽到氣過水音或高調(diào)金屬音，如出現(xiàn)絞窄或穿孔時(shí)，可有腹膜炎的表現(xiàn)。
腹部立臥位X線平片檢查是臨床常用的輔助檢查手段之一，根據(jù)不同的X線征象能推測梗阻的部位，但對梗阻原因的判斷較為困難。腸梗阻時(shí)臥位腹平片可見腸管脹氣擴(kuò)張，立位腹平片則可見多個(gè)氣液平面。若腹腔內(nèi)滲出較多時(shí)，可見腸間隙明顯增寬。小腸梗阻時(shí)可見擴(kuò)張腸管內(nèi)空腸黏膜皺襞形成的“魚骨刺”征，結(jié)腸梗阻時(shí)可見擴(kuò)張的結(jié)腸袋。
隨著超聲診斷技術(shù)的不斷提高，腹部超聲檢查對腸梗阻的診斷學(xué)意義逐漸引起了臨床醫(yī)師的注意。Schmutz［1］等使用實(shí)時(shí)灰度超聲設(shè)備對123例懷疑腸梗阻的患者進(jìn)行檢查后發(fā)現(xiàn)，超聲檢查對腸梗阻診斷的敏感性達(dá)到95%，特異性為82.1%，其精確度達(dá)91.7%。Ogata［2］和Czechowski［3］等通過比較腹部超聲和X線平片檢查對腸梗阻的診斷作用發(fā)現(xiàn)，超聲檢查的敏感性高于后者或與后者相近，而其特異性則明顯高于后者。腸梗阻的超聲檢查征象主要有腸管持續(xù)明顯擴(kuò)張，腸腔內(nèi)積氣、積液，腸壁水腫增厚以及腸管蠕動(dòng)增強(qiáng)等［2-4］。
由于各種原因?qū)е履c內(nèi)容物不能順利向遠(yuǎn)端運(yùn)行而產(chǎn)生的一組臨床癥候群，稱為腸梗阻，是外科常見的急腹癥之一。臨床上常根據(jù)其發(fā)病原因?qū)⑵浞譃闄C(jī)械性腸梗阻、動(dòng)力性腸梗阻以及血運(yùn)性腸梗阻。此外，還可根據(jù)梗阻時(shí)是否伴有腸管血運(yùn)障礙分為單純性和絞窄（缺血）性腸梗阻；根據(jù)梗阻部位分為高位小腸梗阻、低位小腸梗阻和結(jié)腸梗阻；根據(jù)梗阻程度分為部分性（不完全性）和完全性腸梗阻；根據(jù)發(fā)病急臨床上常根據(jù)其發(fā)病原因?qū)⑵浞譃闄C(jī)械性腸梗阻、動(dòng)力性腸梗阻以及血運(yùn)性腸梗阻。緩分為急性腸梗阻和慢性腸梗阻。如果腸管的兩端均受壓導(dǎo)致的腸梗阻則稱為閉袢性腸梗阻，此類腸梗阻腸腔內(nèi)壓力升高明顯，腸管高度膨脹，易引起腸壁血運(yùn)障礙，導(dǎo)致腸管壞死穿孔。
腸梗阻除可引起局部的病理改變外，還可導(dǎo)致嚴(yán)重的全身性病理生理改變，如大量體液喪失、感染及中毒、休克以及呼吸循環(huán)系統(tǒng)衰竭等，進(jìn)而導(dǎo)致患者死亡。
由于腸梗阻是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的病理過程，如不能得到及時(shí)的診斷和治療，可使病情逐漸加重。因此，腸梗阻的早期診斷和及時(shí)治療仍是外科醫(yī)師所必須掌握的基本功之一。
一。 腸梗阻的診斷
一個(gè)完整的腸梗阻的診斷，應(yīng)包括梗阻原因、梗阻部位、梗阻程度、起病急緩以及腸管有無血運(yùn)障礙等對病情估計(jì)和正確治療有指導(dǎo)意義的各個(gè)方面，如慢性不完全性單純性機(jī)械性粘連性低位小腸梗阻。
導(dǎo)致腸梗阻的原因很多，梗阻部位、梗阻程度以及起病的急緩也不盡相同，其臨床表現(xiàn)亦復(fù)雜多變，所以臨床上有時(shí)難以作出完整準(zhǔn)確的診斷，尤其是對梗阻原因和腸絞窄的早期診斷仍是腸梗阻診斷中的難點(diǎn)。因此，要求外科醫(yī)師必須認(rèn)真詢問病史，掌握患者的癥狀和體征，并進(jìn)行必要的輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查。
典型的臨床癥狀和體征往往是臨床醫(yī)師考慮腸梗阻診斷的基本和直接的依據(jù)。腸梗阻共有的病理變化是腸內(nèi)容物在腸腔內(nèi)通過障礙，故其典型的臨床癥狀可概括為“痛、吐、脹、閉”，即腹痛、嘔吐、腹脹、停止排氣排便。腹部查體可見腹脹、腸型、蠕動(dòng)波或非對稱性隆起，腸鳴音增多亢進(jìn)，可聽到氣過水音或高調(diào)金屬音，如出現(xiàn)絞窄或穿孔時(shí)，可有腹膜炎的表現(xiàn)。
腹部立臥位X線平片檢查是臨床常用的輔助檢查手段之一，根據(jù)不同的X線征象能推測梗阻的部位，但對梗阻原因的判斷較為困難。腸梗阻時(shí)臥位腹平片可見腸管脹氣擴(kuò)張，立位腹平片則可見多個(gè)氣液平面。若腹腔內(nèi)滲出較多時(shí)，可見腸間隙明顯增寬。小腸梗阻時(shí)可見擴(kuò)張腸管內(nèi)空腸黏膜皺襞形成的“魚骨刺”征，結(jié)腸梗阻時(shí)可見擴(kuò)張的結(jié)腸袋。
隨著超聲診斷技術(shù)的不斷提高，腹部超聲檢查對腸梗阻的診斷學(xué)意義逐漸引起了臨床醫(yī)師的注意。Schmutz［1］等使用實(shí)時(shí)灰度超聲設(shè)備對123例懷疑腸梗阻的患者進(jìn)行檢查后發(fā)現(xiàn)，超聲檢查對腸梗阻診斷的敏感性達(dá)到95%，特異性為82.1%，其精確度達(dá)91.7%。Ogata［2］和Czechowski［3］等通過比較腹部超聲和X線平片檢查對腸梗阻的診斷作用發(fā)現(xiàn)，超聲檢查的敏感性高于后者或與后者相近，而其特異性則明顯高于后者。腸梗阻的超聲檢查征象主要有腸管持續(xù)明顯擴(kuò)張，腸腔內(nèi)積氣、積液，腸壁水腫增厚以及腸管蠕動(dòng)增強(qiáng)等［2-4］。