第 34題
試題解析：
胸水以淋巴細(xì)胞為主，血白細(xì)胞正常，可排除化膿性胸膜炎、肺炎合并胸膜炎。癌性胸膜炎、肺栓塞均可為血性胸水，淋巴細(xì)胞為主，
但肺栓塞多起病急，可伴咯血，發(fā)熱較少見；癌性胸水病程長(zhǎng)；一般無中毒癥狀。該病人為青年女性，病程短，有午后發(fā)熱，結(jié)核性胸
水可為淡血性，最可能是結(jié)核性。
考點(diǎn)：
**考點(diǎn)2:胸腔積液的臨床表現(xiàn)；
1.咳嗽、胸痛常為干咳，伴胸部刺痛，咳嗽或深呼吸時(shí)胸痛加劇。
2.呼吸困難少量積液時(shí)癥狀不明顯，或略感胸悶；大量積液時(shí)有明顯呼吸困難。而此時(shí)胸痛可趨緩。
3.全身癥狀取決于胸腔積液的病因。
4.體征少量積液時(shí)可有胸膜摩擦音，典型的積液體征患側(cè)胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診濁音，語顫及呼吸音減弱或消失，中量
積液在叩診濁音界的上緣有時(shí)可聞及支氣管呼吸音，大量積液氣管向健側(cè)移位。
第35題
考點(diǎn)：
*****考點(diǎn)4:慢性心力衰竭的治療；
心力衰竭的治療目的是：①預(yù)防：預(yù)防心力衰竭進(jìn)行性加重，或防止由心功能不全進(jìn)展為心力衰竭；②改善或保持病人的生活質(zhì)
量；③延長(zhǎng)病人的壽命，提高存活率。治療原則為去除病因（基礎(chǔ)病因的誘因）改善心力衰竭狀態(tài)。具體如下：
1.一般治療
（1）去除病因：針對(duì)基礎(chǔ)心臟病進(jìn)行治療，如控制高血壓，增加缺血心肌的血供，矯正瓣膜結(jié)構(gòu)的異常等；同時(shí)注意消除心力衰
竭的誘因，感染、快速心律失常和治療不當(dāng)是最常見的誘因，應(yīng)注意識(shí)別和治療。
（2）飲食：適當(dāng)?shù)臒崃繑z入，以防發(fā)生肥胖；控制水鈉攝入，對(duì)嚴(yán)重心力衰竭者24小時(shí)液體攝入量應(yīng)<1000~1500ml.
（3）休息：避免體力過勞和精神刺激，但不宜長(zhǎng)期臥床，應(yīng)進(jìn)行適量的活動(dòng)。
2.藥物治療：基本用4大類藥。
（1）利尿劑的應(yīng)用：利尿劑仍是治療心衰的主要藥物，它能緩解心力衰竭的“充血”癥狀，療效確切而迅速。根據(jù)利尿劑作用部位
的不同，分為3類：
①作用于Henle袢的利尿劑：這類藥物主要有呋塞米（速尿），用法為20~40mg次，1~3次/d,或20~40mg/次靜脈注射，有時(shí)用量
可高達(dá)1000mg/d.這類藥物的利尿作用，即使在腎小球?yàn)V過率低下時(shí)亦有明顯的利尿劑作用。
②作用于遠(yuǎn)曲小管的利尿劑：代表制劑有氫氯噻嗪，用法為25mg/次，1~3次/d;這類藥物作用時(shí)間長(zhǎng)，但利尿效果不如袢利尿
劑，并且依賴于腎小球?yàn)V過率。
③作用于集合管的利尿劑：主要藥物有螺內(nèi)酯，用法為20~40mg/次，3~4次/d;氨苯蝶啶用法50~100mg/次，1~3次/d,這類藥
物作用相對(duì)較弱，但具有保鉀（抑制H+-K+交換）作用，或有直接對(duì)抗醛固酮的作用，常與其他利尿藥物聯(lián)合使用。
（2）血管擴(kuò)張劑：擴(kuò)血管藥物用于治療慢性心衰是治療學(xué)上的里程碑。
①硝普鈉：同時(shí)擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，降低心室的前、后負(fù)荷。主要用于以心排出量降低、左室充盈壓和體循環(huán)阻力增高為特征的晚期
心力衰竭患者。用法為靜脈滴注，起始劑量為0.3μg/（kg min），然后根據(jù)血壓反應(yīng)緩慢增加劑量，劑量不能超過10μg/（
min）。最常見的副作用是低血壓。大劑量，特別是伴有腎功能不全時(shí)，易發(fā)生硫氰酸鹽或氰化物中毒。
②硝酸酯類：主要擴(kuò)張靜脈和肺小動(dòng)脈?？诜苿┯邢跛岣视?.5mg含服；二硝酸異山梨酯20mg,2次/日；單硝酸異山梨酯20mg,
次/日，此藥生物利用度高，作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。但使用時(shí)要注意晚上至少保持?jǐn)?shù)小時(shí)“無硝酸酯類藥物期”,這樣有可能避免硝酸酯類耐
藥。硝酸甘油10mg加入5%葡萄糖液250ml中靜滴，初始滴速為10μg/（kg min），可逐漸遞增5~10μg/（kg min），注意反射性心動(dòng)過速
及低血壓。
③血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：主要功能是抑制循環(huán)中及局部組織中血管緊張素Ⅱ的生成，兼有擴(kuò)張小動(dòng)脈和靜脈的作用。
能緩解消除癥狀，改善血流動(dòng)力學(xué)變化與左室功能，逆轉(zhuǎn)左室肥厚，提高運(yùn)動(dòng)耐力。更為重要的是其降低病死率的作用優(yōu)于單純血管擴(kuò)
張劑，宜首先選用，但不宜用于伴嚴(yán)重腎衰竭、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄和低血壓的病人。最主要的副作用是低血壓，尤其是首劑低血壓反應(yīng)，
故應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血壓，腎功能和血鉀。一般不與鉀鹽或保鉀利尿劑合用，以免發(fā)生高鉀血癥。另外咳嗽是這類藥物最常見的副作用。常用
制劑為卡托普利，初始用量6.25mg,劑量為50mg,3次/日；依那普利，初始劑量2.5mg,劑量為10~20mg,2次/日；蒙諾初始
劑量為5~10mg ,劑量為40mg,每天一次。
（3）洋地黃類藥物：洋地黃已有200多年的應(yīng)用歷史，但仍然是治療心力衰竭的主要藥物。
①常用洋地黃制劑及劑量：地高辛片0.25mg/d, 約經(jīng)5個(gè)半衰期（5~7天）后可達(dá)穩(wěn)態(tài)治療血濃度。毛花甘丙（西地蘭）注射劑
0.2~0.4mg/次，根據(jù)病情珂重復(fù)使用多次，24小時(shí)總量1.0~1.6mg靜注；毒毛花苷K注射劑0.25~0.5mg/次，靜注。
②適應(yīng)征：中、重度收縮性心力衰竭患者，對(duì)心室率快速的心房顫動(dòng)患者特別有效。
③不宜應(yīng)用的情況：預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)；二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯；病態(tài)竇房結(jié)綜合征，特別是老年人；單純性舒張性心力
衰竭如肥厚型心肌??；單純性重度二尖瓣狹窄伴竇性心律而無右心衰竭的患者；急性心肌梗死，尤其在最初24小時(shí)內(nèi)，除非合并心房顫
動(dòng)或（和）心腔擴(kuò)大。
④影響劑量的因素：老年人、心肌缺血缺氧或有急性病變（如急性心肌梗死、肺心病、急性彌漫性心肌炎）、重度心力衰竭、低鉀
血癥或（和）低鎂血癥。腎功能減退等情況，對(duì)洋地黃類藥物較敏感，應(yīng)予減量應(yīng)用。
⑤與其他藥物的相互作用：很多藥物奎尼丁、普羅帕酮、維拉帕米、胺碘酮等與地高辛合用時(shí)，后者血清濃度可升高70%~100%,
宜將地高辛劑量減半應(yīng)用。治療潰瘍病的制酸劑可減弱地高辛的作用，宜分開服用。
⑥洋地黃毒性反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)如食欲減退、惡心、嘔吐等；神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)如頭痛、憂郁、無力、視力模糊、黃視或綠視等；心臟
毒性，主要表現(xiàn)為各種類型的心律失常，室性二聯(lián)律、三聯(lián)律、交界性逸搏心律和非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速共約占2/3,亦可出現(xiàn)房室
傳導(dǎo)阻滯。
⑦洋地黃中毒的治療措施：包括立即停用洋地黃；出現(xiàn)快速性心律失?？蓱?yīng)用苯妥英鈉或利多卡因；異位快速性心律失常伴低鉀血
癥時(shí)，可予鉀鹽靜脈滴注，但伴房室傳導(dǎo)阻滯者禁用。
（4）其他正性肌力藥物：為終末期心力衰竭者的非胃腸道用藥，一般僅在心臟移植或心力衰竭急性惡化時(shí)短期使用。
①多巴酚丁胺：是多巴胺的衍生物，具有強(qiáng)烈的選擇性β1受體作用，可使心肌收縮力增加，僅有靜脈制劑，可產(chǎn)生短期明顯的動(dòng)力
學(xué)效果。常用劑量為2.5~7.5μg/（kg min），靜脈滴注。每療程一般不超過1周。該藥可增加心室性失常和死亡率。
②米力農(nóng)：為磷酸二酯酶抑制劑。使用方法為：50μg/kg靜脈注射，然后0.25~0.5μg/（kg min）靜脈注射。因其有增加心臟猝死
的可能性，不宜長(zhǎng)期用于心衰的治療。
③鈣增敏劑：如Levosimendan,它能降低急性心肌梗死后3天~6月的病死率，安全性優(yōu)于多巴酚丁胺。
（5）β-阻斷劑：盡管它不是心力衰竭的一線治療藥物，但在標(biāo)準(zhǔn)治療（強(qiáng)心劑、利尿劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）的基礎(chǔ)上，
無論是缺血性或非缺血性的穩(wěn)定性輕、中、重度心力衰竭患者均應(yīng)使用β-阻斷劑。
（6）抗心律失常：主要用于合并房顫、非陣發(fā)性或陣發(fā)性室性心動(dòng)過速。由于Ⅰ類抗心律失常藥物（如心律平）有明顯的致心律
失常作用，以及不良的血流支力學(xué)效應(yīng)，所以應(yīng)盡量避免使用。Ⅲ類抗心律失常藥物，如胺碘酮。
（7）抗凝治療：可根據(jù)基礎(chǔ)疾病和臨床表現(xiàn)使用阿司匹林、肝素等，但長(zhǎng)期使用這些藥物對(duì)心力衰竭的影響仍需進(jìn)一步的觀察。
3.器械和外科治療
（1）血管重建：尚無對(duì)照研究資料支持血運(yùn)重建（介入療法或外科手術(shù)）治療能夠改善心力衰竭病人的癥狀。
（2）起搏器和植入型心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）：心力衰竭合并心動(dòng)過緩時(shí)，應(yīng)優(yōu)先考慮房室順序起搏；對(duì)藥物無效的反復(fù)室性心動(dòng)
過速/室顫發(fā)作的心力衰竭患者可植入ICD.
（3）血液超濾：用于肺水腫/或頑固性充血性心力衰竭患者的短期治療，以減輕前負(fù)荷或?yàn)樾呐K移植爭(zhēng)取時(shí)間。
（4）心臟移植：心臟移植明顯延長(zhǎng)終末期心力衰竭患者的壽命，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)能力。改善生活質(zhì)量。目前以及移植的5年生存率可達(dá)
70%~80%.
試題解析：
胸水以淋巴細(xì)胞為主，血白細(xì)胞正常，可排除化膿性胸膜炎、肺炎合并胸膜炎。癌性胸膜炎、肺栓塞均可為血性胸水，淋巴細(xì)胞為主，
但肺栓塞多起病急，可伴咯血，發(fā)熱較少見；癌性胸水病程長(zhǎng)；一般無中毒癥狀。該病人為青年女性，病程短，有午后發(fā)熱，結(jié)核性胸
水可為淡血性，最可能是結(jié)核性。
考點(diǎn)：
**考點(diǎn)2:胸腔積液的臨床表現(xiàn)；
1.咳嗽、胸痛常為干咳，伴胸部刺痛，咳嗽或深呼吸時(shí)胸痛加劇。
2.呼吸困難少量積液時(shí)癥狀不明顯，或略感胸悶；大量積液時(shí)有明顯呼吸困難。而此時(shí)胸痛可趨緩。
3.全身癥狀取決于胸腔積液的病因。
4.體征少量積液時(shí)可有胸膜摩擦音，典型的積液體征患側(cè)胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診濁音，語顫及呼吸音減弱或消失，中量
積液在叩診濁音界的上緣有時(shí)可聞及支氣管呼吸音，大量積液氣管向健側(cè)移位。
第35題
考點(diǎn)：
*****考點(diǎn)4:慢性心力衰竭的治療；
心力衰竭的治療目的是：①預(yù)防：預(yù)防心力衰竭進(jìn)行性加重，或防止由心功能不全進(jìn)展為心力衰竭；②改善或保持病人的生活質(zhì)
量；③延長(zhǎng)病人的壽命，提高存活率。治療原則為去除病因（基礎(chǔ)病因的誘因）改善心力衰竭狀態(tài)。具體如下：
1.一般治療
（1）去除病因：針對(duì)基礎(chǔ)心臟病進(jìn)行治療，如控制高血壓，增加缺血心肌的血供，矯正瓣膜結(jié)構(gòu)的異常等；同時(shí)注意消除心力衰
竭的誘因，感染、快速心律失常和治療不當(dāng)是最常見的誘因，應(yīng)注意識(shí)別和治療。
（2）飲食：適當(dāng)?shù)臒崃繑z入，以防發(fā)生肥胖；控制水鈉攝入，對(duì)嚴(yán)重心力衰竭者24小時(shí)液體攝入量應(yīng)<1000~1500ml.
（3）休息：避免體力過勞和精神刺激，但不宜長(zhǎng)期臥床，應(yīng)進(jìn)行適量的活動(dòng)。
2.藥物治療：基本用4大類藥。
（1）利尿劑的應(yīng)用：利尿劑仍是治療心衰的主要藥物，它能緩解心力衰竭的“充血”癥狀，療效確切而迅速。根據(jù)利尿劑作用部位
的不同，分為3類：
①作用于Henle袢的利尿劑：這類藥物主要有呋塞米（速尿），用法為20~40mg次，1~3次/d,或20~40mg/次靜脈注射，有時(shí)用量
可高達(dá)1000mg/d.這類藥物的利尿作用，即使在腎小球?yàn)V過率低下時(shí)亦有明顯的利尿劑作用。
②作用于遠(yuǎn)曲小管的利尿劑：代表制劑有氫氯噻嗪，用法為25mg/次，1~3次/d;這類藥物作用時(shí)間長(zhǎng)，但利尿效果不如袢利尿
劑，并且依賴于腎小球?yàn)V過率。
③作用于集合管的利尿劑：主要藥物有螺內(nèi)酯，用法為20~40mg/次，3~4次/d;氨苯蝶啶用法50~100mg/次，1~3次/d,這類藥
物作用相對(duì)較弱，但具有保鉀（抑制H+-K+交換）作用，或有直接對(duì)抗醛固酮的作用，常與其他利尿藥物聯(lián)合使用。
（2）血管擴(kuò)張劑：擴(kuò)血管藥物用于治療慢性心衰是治療學(xué)上的里程碑。
①硝普鈉：同時(shí)擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，降低心室的前、后負(fù)荷。主要用于以心排出量降低、左室充盈壓和體循環(huán)阻力增高為特征的晚期
心力衰竭患者。用法為靜脈滴注，起始劑量為0.3μg/（kg min），然后根據(jù)血壓反應(yīng)緩慢增加劑量，劑量不能超過10μg/（
min）。最常見的副作用是低血壓。大劑量，特別是伴有腎功能不全時(shí)，易發(fā)生硫氰酸鹽或氰化物中毒。
②硝酸酯類：主要擴(kuò)張靜脈和肺小動(dòng)脈?？诜苿┯邢跛岣视?.5mg含服；二硝酸異山梨酯20mg,2次/日；單硝酸異山梨酯20mg,
次/日，此藥生物利用度高，作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。但使用時(shí)要注意晚上至少保持?jǐn)?shù)小時(shí)“無硝酸酯類藥物期”,這樣有可能避免硝酸酯類耐
藥。硝酸甘油10mg加入5%葡萄糖液250ml中靜滴，初始滴速為10μg/（kg min），可逐漸遞增5~10μg/（kg min），注意反射性心動(dòng)過速
及低血壓。
③血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：主要功能是抑制循環(huán)中及局部組織中血管緊張素Ⅱ的生成，兼有擴(kuò)張小動(dòng)脈和靜脈的作用。
能緩解消除癥狀，改善血流動(dòng)力學(xué)變化與左室功能，逆轉(zhuǎn)左室肥厚，提高運(yùn)動(dòng)耐力。更為重要的是其降低病死率的作用優(yōu)于單純血管擴(kuò)
張劑，宜首先選用，但不宜用于伴嚴(yán)重腎衰竭、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄和低血壓的病人。最主要的副作用是低血壓，尤其是首劑低血壓反應(yīng)，
故應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血壓，腎功能和血鉀。一般不與鉀鹽或保鉀利尿劑合用，以免發(fā)生高鉀血癥。另外咳嗽是這類藥物最常見的副作用。常用
制劑為卡托普利，初始用量6.25mg,劑量為50mg,3次/日；依那普利，初始劑量2.5mg,劑量為10~20mg,2次/日；蒙諾初始
劑量為5~10mg ,劑量為40mg,每天一次。
（3）洋地黃類藥物：洋地黃已有200多年的應(yīng)用歷史，但仍然是治療心力衰竭的主要藥物。
①常用洋地黃制劑及劑量：地高辛片0.25mg/d, 約經(jīng)5個(gè)半衰期（5~7天）后可達(dá)穩(wěn)態(tài)治療血濃度。毛花甘丙（西地蘭）注射劑
0.2~0.4mg/次，根據(jù)病情珂重復(fù)使用多次，24小時(shí)總量1.0~1.6mg靜注；毒毛花苷K注射劑0.25~0.5mg/次，靜注。
②適應(yīng)征：中、重度收縮性心力衰竭患者，對(duì)心室率快速的心房顫動(dòng)患者特別有效。
③不宜應(yīng)用的情況：預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)；二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯；病態(tài)竇房結(jié)綜合征，特別是老年人；單純性舒張性心力
衰竭如肥厚型心肌??；單純性重度二尖瓣狹窄伴竇性心律而無右心衰竭的患者；急性心肌梗死，尤其在最初24小時(shí)內(nèi)，除非合并心房顫
動(dòng)或（和）心腔擴(kuò)大。
④影響劑量的因素：老年人、心肌缺血缺氧或有急性病變（如急性心肌梗死、肺心病、急性彌漫性心肌炎）、重度心力衰竭、低鉀
血癥或（和）低鎂血癥。腎功能減退等情況，對(duì)洋地黃類藥物較敏感，應(yīng)予減量應(yīng)用。
⑤與其他藥物的相互作用：很多藥物奎尼丁、普羅帕酮、維拉帕米、胺碘酮等與地高辛合用時(shí)，后者血清濃度可升高70%~100%,
宜將地高辛劑量減半應(yīng)用。治療潰瘍病的制酸劑可減弱地高辛的作用，宜分開服用。
⑥洋地黃毒性反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)如食欲減退、惡心、嘔吐等；神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)如頭痛、憂郁、無力、視力模糊、黃視或綠視等；心臟
毒性，主要表現(xiàn)為各種類型的心律失常，室性二聯(lián)律、三聯(lián)律、交界性逸搏心律和非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速共約占2/3,亦可出現(xiàn)房室
傳導(dǎo)阻滯。
⑦洋地黃中毒的治療措施：包括立即停用洋地黃；出現(xiàn)快速性心律失?？蓱?yīng)用苯妥英鈉或利多卡因；異位快速性心律失常伴低鉀血
癥時(shí)，可予鉀鹽靜脈滴注，但伴房室傳導(dǎo)阻滯者禁用。
（4）其他正性肌力藥物：為終末期心力衰竭者的非胃腸道用藥，一般僅在心臟移植或心力衰竭急性惡化時(shí)短期使用。
①多巴酚丁胺：是多巴胺的衍生物，具有強(qiáng)烈的選擇性β1受體作用，可使心肌收縮力增加，僅有靜脈制劑，可產(chǎn)生短期明顯的動(dòng)力
學(xué)效果。常用劑量為2.5~7.5μg/（kg min），靜脈滴注。每療程一般不超過1周。該藥可增加心室性失常和死亡率。
②米力農(nóng)：為磷酸二酯酶抑制劑。使用方法為：50μg/kg靜脈注射，然后0.25~0.5μg/（kg min）靜脈注射。因其有增加心臟猝死
的可能性，不宜長(zhǎng)期用于心衰的治療。
③鈣增敏劑：如Levosimendan,它能降低急性心肌梗死后3天~6月的病死率，安全性優(yōu)于多巴酚丁胺。
（5）β-阻斷劑：盡管它不是心力衰竭的一線治療藥物，但在標(biāo)準(zhǔn)治療（強(qiáng)心劑、利尿劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）的基礎(chǔ)上，
無論是缺血性或非缺血性的穩(wěn)定性輕、中、重度心力衰竭患者均應(yīng)使用β-阻斷劑。
（6）抗心律失常：主要用于合并房顫、非陣發(fā)性或陣發(fā)性室性心動(dòng)過速。由于Ⅰ類抗心律失常藥物（如心律平）有明顯的致心律
失常作用，以及不良的血流支力學(xué)效應(yīng)，所以應(yīng)盡量避免使用。Ⅲ類抗心律失常藥物，如胺碘酮。
（7）抗凝治療：可根據(jù)基礎(chǔ)疾病和臨床表現(xiàn)使用阿司匹林、肝素等，但長(zhǎng)期使用這些藥物對(duì)心力衰竭的影響仍需進(jìn)一步的觀察。
3.器械和外科治療
（1）血管重建：尚無對(duì)照研究資料支持血運(yùn)重建（介入療法或外科手術(shù)）治療能夠改善心力衰竭病人的癥狀。
（2）起搏器和植入型心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）：心力衰竭合并心動(dòng)過緩時(shí)，應(yīng)優(yōu)先考慮房室順序起搏；對(duì)藥物無效的反復(fù)室性心動(dòng)
過速/室顫發(fā)作的心力衰竭患者可植入ICD.
（3）血液超濾：用于肺水腫/或頑固性充血性心力衰竭患者的短期治療，以減輕前負(fù)荷或?yàn)樾呐K移植爭(zhēng)取時(shí)間。
（4）心臟移植：心臟移植明顯延長(zhǎng)終末期心力衰竭患者的壽命，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)能力。改善生活質(zhì)量。目前以及移植的5年生存率可達(dá)
70%~80%.