答案61-65EAACB 66-70CBDAA
第60題
*****考點:抗精神病藥物的應(yīng)用原則；
1.抗精神病藥物的分類
常用的抗精神病藥物根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)的不同可分為如下幾類：
（1）吩噻嗪類：氯丙嗪、奮乃靜、三氟拉嗪、氟奮乃靜、甲硫噠嗪等。
（2）丁酰苯類：氟哌啶醇、五氟利多等。
（3）二苯氧氮平類：氯氮平。
（4）苯酰胺類：舒必利。
（5）硫雜蒽類：泰爾登、三氟噻噸、氯噻噸等。
（6）長效制劑：口服長效制劑為五氟利多；注射用長效制劑有氟奮乃靜癸酸酯、氟哌啶醇癸酸酯、哌普嗪棕櫚酸酯等。
2.用藥原則
（1）抗精神病藥物治療應(yīng)系統(tǒng)而規(guī)范，強調(diào)早期、足量、足療程的“全病程治療”.
（2）明確診斷應(yīng)及早開始用藥。
（3）開始時以小劑量給藥，逐漸加至治療劑量，一般急性治療為期2個月，然后緩慢減量維持。
（4）維持治療對于減少復(fù)發(fā)或再住院具有肯定的作用。
第一次發(fā)作維持治療1~2年，第二次或多次復(fù)發(fā)者維持治療時間應(yīng)更長一些，甚至是終生服藥。維持治療的劑量應(yīng)個體化，一般為
急性治療期劑量的1/2~1/3.精神病藥物維持治療劑量不應(yīng)低于300mg/日（以氯丙嗪折算）。原則上單一用藥。
第61題
****考點:感染的治療原則；
消除感染的病因，消除膿液、壞死組織，增加病人的抗感染與修復(fù)能力，是治療外科感染的原則。根據(jù)病情采取局部和全身治療。
1.局部治療
（1）患部制動與休息，有利于炎癥局限化和消腫，減輕疼痛。
（2）外用藥以改善局部血液循環(huán)，散瘀消腫、加速感染局限化，促進(jìn)肉芽生長。
（3）物理療法有改善局部血液循環(huán)，增加抵抗力，促進(jìn)炎癥的吸收、局限化作用。
（4）手術(shù)治療包括膿腫的切開引流，伴有嚴(yán)重中毒癥狀的感染部位的切開減壓，以及發(fā)炎臟器的切除。
2.全身治療
用于感染較重，特別是全身性感染者，包括支持療法和抗菌藥物治療。
（1）支持療法：目的是改善病人的全身狀況，增強抵抗力。保證病人充分休息，緩解疼痛、發(fā)熱等癥狀。供給高熱量、富含維生
素的飲食。對于不能進(jìn)食者經(jīng)靜脈輸液和營養(yǎng)。有貧血、低蛋白血癥時應(yīng)予輸血，尤其敗血癥時，宜多次適量輸入新鮮血。嚴(yán)重感染者
可給予胎盤球蛋白與丙種球蛋白肌肉注射。搶救危重感染病人，可在使用有效抗菌藥物時適量應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。
（2）抗菌藥物：對較重、范圍較大或有擴(kuò)展趨勢的感染，根據(jù)各種致病菌引起感染的一般規(guī)律、臨床表現(xiàn)、膿液性狀等初步判斷
其致病菌種類，選擇抗菌藥物。如能作細(xì)菌培養(yǎng)與敏感試驗，則可更合理選擇藥物。2~3日后療效不顯著時，應(yīng)更換藥物。必須注意，
抗菌藥物治療應(yīng)有及時正確處理局部感染灶的前提下才能發(fā)揮其應(yīng)有的治療效果。
（3）中藥：可用清熱解毒類中藥作全身治療。
*****考點13:全身化膿性感染的種類及診斷；
1.種類
敗血癥和膿血癥都屬全身性化膿性感染。一種或多種致病菌侵入血液循環(huán)并持續(xù)存在，迅速繁殖，產(chǎn)生大量毒素，引起嚴(yán)重的全身
癥狀，即為敗血癥。局部化膿性病灶的細(xì)菌栓子或脫落的感染血栓，間歇地進(jìn)入血液循環(huán)，并在身體各處的組織或器官內(nèi)發(fā)生轉(zhuǎn)移性膿
腫稱為膿血癥。臨床上可見敗血癥與膿血癥同時存在，并有大量毒素進(jìn)入血液循環(huán)，稱為膿毒血癥。
2.診斷
初步診斷的依據(jù)是在原發(fā)感染灶的基礎(chǔ)上出現(xiàn)典型的敗血癥或膿血癥的臨床表現(xiàn)。
（1）起病急，病情重，發(fā)展迅速，體溫可高達(dá)40℃~41℃。
（2）頭痛、頭暈、食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、大量出汗和貧血。神志淡漠，煩躁、譫妄和昏迷。
（3）脈搏細(xì)速、呼吸急促或困難。肝、脾可腫大。嚴(yán)重者出現(xiàn)黃疸、皮下淤血。
（4）白細(xì)胞計數(shù)明顯增高，核左移、幼稚型增多，出現(xiàn)中毒顆粒。
（5）代謝失調(diào)和肝、腎損害，尿中常出現(xiàn)蛋白、管型和酮體。
（6）病情發(fā)展，可出現(xiàn)感染性休克。
可根據(jù)原發(fā)感染灶的性質(zhì)和一些特征性癥狀來判斷是哪一類型的敗血癥。革蘭陽性細(xì)菌與陰性桿菌敗血癥的臨床鑒別詳見下表：
真菌性敗血癥常見致病菌是白色念珠菌，往往發(fā)生在原有細(xì)菌感染經(jīng)廣譜抗生素治療的基礎(chǔ)上，其臨床表現(xiàn)酷似革蘭陰性桿菌敗血
癥，突然發(fā)生寒戰(zhàn)、高熱、神志淡漠、嗜睡、血壓下降和休克。周圍血有類白血病反應(yīng)，出現(xiàn)晚幼粒細(xì)胞。
對臨床診斷為敗血癥或可疑者，應(yīng)做血和膿液的細(xì)菌培養(yǎng)，如所得細(xì)菌相同，則診斷可以確立。一天內(nèi)連續(xù)數(shù)次抽血，尤其在寒
戰(zhàn)、發(fā)熱前抽血做細(xì)菌培養(yǎng)可提高陽性率，必要時可抽骨髓做細(xì)菌培養(yǎng)。疑為厭氧菌敗血癥時，應(yīng)抽血做厭氧菌培養(yǎng)。對真菌性敗血
癥，可做尿和血液真菌檢查與培養(yǎng)。
第62題
*****考點:直腸癌的手術(shù)方法及適應(yīng)證；
根治性手術(shù)是治療直腸癌的主要方法，凡能切除的直腸癌如無手術(shù)禁忌證，都應(yīng)盡早施行直腸癌根治術(shù)。臨床上將直腸癌分為低位
直腸癌（距肛門5cm以內(nèi)）；中位直腸癌（距肛門5~10cm）；高位直腸癌（距肛門10cm以上）。主要有以下4種手術(shù)。其選擇要根據(jù)腫
瘤的部位、大小、活動度及術(shù)前的排便控制能力等因素而定。
1.經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)）
適用于距肛門緣7cm以內(nèi)的直腸癌。原則上適用于腹膜反折以下的直腸癌。左下腹永久性乙狀結(jié)腸單腔造口。
2.經(jīng)腹腔直腸癌切除術(shù)（Dixon手術(shù)）
又叫直腸前切除術(shù)。適用于直腸癌下緣距肛門10cm以上者，手術(shù)時尚能留下足夠的直腸，可在腹腔內(nèi)與乙狀結(jié)腸行對端吻合。
3.經(jīng)腹直腸癌切除、人工肛門、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)（Hartmann手術(shù)）
若病人因年老、體弱等原因不能行Miles手術(shù)或急性梗阻不宜行Dixon手術(shù)的直腸癌病人，可行經(jīng)腹直腸癌切除，遠(yuǎn)端直腸縫合封
閉，近端結(jié)腸做人工肛門。
4.拉下式直腸癌切除術(shù)
適用于直腸癌下緣距肛門7~10cm之間的病人。
第63題
*****考點:直腸癌的臨床表現(xiàn)及診斷；
1.臨床表現(xiàn)
直腸癌早期病變僅限于粘膜，無明顯癥狀，即使有少量出血，肉眼也不易觀察到，癌腫發(fā)展到潰瘍或感染時才出現(xiàn)癥狀。
（1）直腸刺激癥狀：排便不適，便不盡感，肛門下墜感，腹瀉，里急后重，晚期有下腹痛。
（2）癌腫破潰感染癥狀：大便表面帶血，嚴(yán)重時出現(xiàn)膿血便，大便次數(shù)增多。癥狀出現(xiàn)的頻率為便血80%~90%、便頻60%~70%、
便細(xì)40%、粘液便35%、肛門痛20%、里急后重20%、便秘10%.
（3）腸壁狹窄癥狀：開始時大便變形、變細(xì)，癌腫造成腸腔部分梗阻后，有腹脹、陣發(fā)性腹痛、腸鳴音亢進(jìn)，大便困難等不全腸
梗阻的表現(xiàn)。
（4）直腸癌晚期：侵犯前列腺可發(fā)生尿頻、尿痛、血尿；侵犯骶前神經(jīng)則發(fā)生劇烈持續(xù)性疼痛；有肝轉(zhuǎn)移者出現(xiàn)肝大、腹水、黃
疸、貧血、消瘦、水腫等惡病質(zhì)表現(xiàn)。
2.診斷：根據(jù)病史、體檢、影像學(xué)和內(nèi)鏡檢查診斷并不困難。
（1）直腸指診：我國直腸癌75%以上為低位直腸癌，可在直腸指檢時觸及。因此凡遇到病人有便血、大便習(xí)慣改變、大便變形等癥
狀，均應(yīng)進(jìn)行直腸指檢。指檢可查出癌腫的部位、距肛緣的距離及癌腫的大小、范圍、活動度、與周圍臟器的關(guān)系等。
（2）內(nèi)鏡檢查：因為結(jié)、直腸癌5%~10%為多發(fā)癌，因此應(yīng)行結(jié)腸鏡檢查。內(nèi)鏡檢查不僅可在直視下作出診斷，而且可取活組織進(jìn)
行病理檢查。
（3）影像學(xué)檢查
鋇灌腸檢查：是結(jié)腸癌的重要檢查方法，對直腸癌的診斷意義不大，用以排除結(jié)、直腸多發(fā)癌和息肉病。
腔內(nèi)B超檢查：可檢測癌腫浸潤腸壁的深度及有無侵犯鄰近臟器，可在術(shù)前對直腸癌的局部浸潤程度進(jìn)行評估。
CT檢查：可以了解直腸癌盆腔內(nèi)擴(kuò)散情況，有無侵犯膀胱、子宮及盆壁，有無肝轉(zhuǎn)移。
（4）腫瘤標(biāo)記物：癌胚抗原（CEA）可用于診斷、監(jiān)測復(fù)發(fā)、預(yù)測預(yù)后。
第60題
*****考點:抗精神病藥物的應(yīng)用原則；
1.抗精神病藥物的分類
常用的抗精神病藥物根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)的不同可分為如下幾類：
（1）吩噻嗪類：氯丙嗪、奮乃靜、三氟拉嗪、氟奮乃靜、甲硫噠嗪等。
（2）丁酰苯類：氟哌啶醇、五氟利多等。
（3）二苯氧氮平類：氯氮平。
（4）苯酰胺類：舒必利。
（5）硫雜蒽類：泰爾登、三氟噻噸、氯噻噸等。
（6）長效制劑：口服長效制劑為五氟利多；注射用長效制劑有氟奮乃靜癸酸酯、氟哌啶醇癸酸酯、哌普嗪棕櫚酸酯等。
2.用藥原則
（1）抗精神病藥物治療應(yīng)系統(tǒng)而規(guī)范，強調(diào)早期、足量、足療程的“全病程治療”.
（2）明確診斷應(yīng)及早開始用藥。
（3）開始時以小劑量給藥，逐漸加至治療劑量，一般急性治療為期2個月，然后緩慢減量維持。
（4）維持治療對于減少復(fù)發(fā)或再住院具有肯定的作用。
第一次發(fā)作維持治療1~2年，第二次或多次復(fù)發(fā)者維持治療時間應(yīng)更長一些，甚至是終生服藥。維持治療的劑量應(yīng)個體化，一般為
急性治療期劑量的1/2~1/3.精神病藥物維持治療劑量不應(yīng)低于300mg/日（以氯丙嗪折算）。原則上單一用藥。
第61題
****考點:感染的治療原則；
消除感染的病因，消除膿液、壞死組織，增加病人的抗感染與修復(fù)能力，是治療外科感染的原則。根據(jù)病情采取局部和全身治療。
1.局部治療
（1）患部制動與休息，有利于炎癥局限化和消腫，減輕疼痛。
（2）外用藥以改善局部血液循環(huán)，散瘀消腫、加速感染局限化，促進(jìn)肉芽生長。
（3）物理療法有改善局部血液循環(huán)，增加抵抗力，促進(jìn)炎癥的吸收、局限化作用。
（4）手術(shù)治療包括膿腫的切開引流，伴有嚴(yán)重中毒癥狀的感染部位的切開減壓，以及發(fā)炎臟器的切除。
2.全身治療
用于感染較重，特別是全身性感染者，包括支持療法和抗菌藥物治療。
（1）支持療法：目的是改善病人的全身狀況，增強抵抗力。保證病人充分休息，緩解疼痛、發(fā)熱等癥狀。供給高熱量、富含維生
素的飲食。對于不能進(jìn)食者經(jīng)靜脈輸液和營養(yǎng)。有貧血、低蛋白血癥時應(yīng)予輸血，尤其敗血癥時，宜多次適量輸入新鮮血。嚴(yán)重感染者
可給予胎盤球蛋白與丙種球蛋白肌肉注射。搶救危重感染病人，可在使用有效抗菌藥物時適量應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。
（2）抗菌藥物：對較重、范圍較大或有擴(kuò)展趨勢的感染，根據(jù)各種致病菌引起感染的一般規(guī)律、臨床表現(xiàn)、膿液性狀等初步判斷
其致病菌種類，選擇抗菌藥物。如能作細(xì)菌培養(yǎng)與敏感試驗，則可更合理選擇藥物。2~3日后療效不顯著時，應(yīng)更換藥物。必須注意，
抗菌藥物治療應(yīng)有及時正確處理局部感染灶的前提下才能發(fā)揮其應(yīng)有的治療效果。
（3）中藥：可用清熱解毒類中藥作全身治療。
*****考點13:全身化膿性感染的種類及診斷；
1.種類
敗血癥和膿血癥都屬全身性化膿性感染。一種或多種致病菌侵入血液循環(huán)并持續(xù)存在，迅速繁殖，產(chǎn)生大量毒素，引起嚴(yán)重的全身
癥狀，即為敗血癥。局部化膿性病灶的細(xì)菌栓子或脫落的感染血栓，間歇地進(jìn)入血液循環(huán)，并在身體各處的組織或器官內(nèi)發(fā)生轉(zhuǎn)移性膿
腫稱為膿血癥。臨床上可見敗血癥與膿血癥同時存在，并有大量毒素進(jìn)入血液循環(huán)，稱為膿毒血癥。
2.診斷
初步診斷的依據(jù)是在原發(fā)感染灶的基礎(chǔ)上出現(xiàn)典型的敗血癥或膿血癥的臨床表現(xiàn)。
（1）起病急，病情重，發(fā)展迅速，體溫可高達(dá)40℃~41℃。
（2）頭痛、頭暈、食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、大量出汗和貧血。神志淡漠，煩躁、譫妄和昏迷。
（3）脈搏細(xì)速、呼吸急促或困難。肝、脾可腫大。嚴(yán)重者出現(xiàn)黃疸、皮下淤血。
（4）白細(xì)胞計數(shù)明顯增高，核左移、幼稚型增多，出現(xiàn)中毒顆粒。
（5）代謝失調(diào)和肝、腎損害，尿中常出現(xiàn)蛋白、管型和酮體。
（6）病情發(fā)展，可出現(xiàn)感染性休克。
可根據(jù)原發(fā)感染灶的性質(zhì)和一些特征性癥狀來判斷是哪一類型的敗血癥。革蘭陽性細(xì)菌與陰性桿菌敗血癥的臨床鑒別詳見下表：
真菌性敗血癥常見致病菌是白色念珠菌，往往發(fā)生在原有細(xì)菌感染經(jīng)廣譜抗生素治療的基礎(chǔ)上，其臨床表現(xiàn)酷似革蘭陰性桿菌敗血
癥，突然發(fā)生寒戰(zhàn)、高熱、神志淡漠、嗜睡、血壓下降和休克。周圍血有類白血病反應(yīng)，出現(xiàn)晚幼粒細(xì)胞。
對臨床診斷為敗血癥或可疑者，應(yīng)做血和膿液的細(xì)菌培養(yǎng)，如所得細(xì)菌相同，則診斷可以確立。一天內(nèi)連續(xù)數(shù)次抽血，尤其在寒
戰(zhàn)、發(fā)熱前抽血做細(xì)菌培養(yǎng)可提高陽性率，必要時可抽骨髓做細(xì)菌培養(yǎng)。疑為厭氧菌敗血癥時，應(yīng)抽血做厭氧菌培養(yǎng)。對真菌性敗血
癥，可做尿和血液真菌檢查與培養(yǎng)。
第62題
*****考點:直腸癌的手術(shù)方法及適應(yīng)證；
根治性手術(shù)是治療直腸癌的主要方法，凡能切除的直腸癌如無手術(shù)禁忌證，都應(yīng)盡早施行直腸癌根治術(shù)。臨床上將直腸癌分為低位
直腸癌（距肛門5cm以內(nèi)）；中位直腸癌（距肛門5~10cm）；高位直腸癌（距肛門10cm以上）。主要有以下4種手術(shù)。其選擇要根據(jù)腫
瘤的部位、大小、活動度及術(shù)前的排便控制能力等因素而定。
1.經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)）
適用于距肛門緣7cm以內(nèi)的直腸癌。原則上適用于腹膜反折以下的直腸癌。左下腹永久性乙狀結(jié)腸單腔造口。
2.經(jīng)腹腔直腸癌切除術(shù)（Dixon手術(shù)）
又叫直腸前切除術(shù)。適用于直腸癌下緣距肛門10cm以上者，手術(shù)時尚能留下足夠的直腸，可在腹腔內(nèi)與乙狀結(jié)腸行對端吻合。
3.經(jīng)腹直腸癌切除、人工肛門、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)（Hartmann手術(shù)）
若病人因年老、體弱等原因不能行Miles手術(shù)或急性梗阻不宜行Dixon手術(shù)的直腸癌病人，可行經(jīng)腹直腸癌切除，遠(yuǎn)端直腸縫合封
閉，近端結(jié)腸做人工肛門。
4.拉下式直腸癌切除術(shù)
適用于直腸癌下緣距肛門7~10cm之間的病人。
第63題
*****考點:直腸癌的臨床表現(xiàn)及診斷；
1.臨床表現(xiàn)
直腸癌早期病變僅限于粘膜，無明顯癥狀，即使有少量出血，肉眼也不易觀察到，癌腫發(fā)展到潰瘍或感染時才出現(xiàn)癥狀。
（1）直腸刺激癥狀：排便不適，便不盡感，肛門下墜感，腹瀉，里急后重，晚期有下腹痛。
（2）癌腫破潰感染癥狀：大便表面帶血，嚴(yán)重時出現(xiàn)膿血便，大便次數(shù)增多。癥狀出現(xiàn)的頻率為便血80%~90%、便頻60%~70%、
便細(xì)40%、粘液便35%、肛門痛20%、里急后重20%、便秘10%.
（3）腸壁狹窄癥狀：開始時大便變形、變細(xì)，癌腫造成腸腔部分梗阻后，有腹脹、陣發(fā)性腹痛、腸鳴音亢進(jìn)，大便困難等不全腸
梗阻的表現(xiàn)。
（4）直腸癌晚期：侵犯前列腺可發(fā)生尿頻、尿痛、血尿；侵犯骶前神經(jīng)則發(fā)生劇烈持續(xù)性疼痛；有肝轉(zhuǎn)移者出現(xiàn)肝大、腹水、黃
疸、貧血、消瘦、水腫等惡病質(zhì)表現(xiàn)。
2.診斷：根據(jù)病史、體檢、影像學(xué)和內(nèi)鏡檢查診斷并不困難。
（1）直腸指診：我國直腸癌75%以上為低位直腸癌，可在直腸指檢時觸及。因此凡遇到病人有便血、大便習(xí)慣改變、大便變形等癥
狀，均應(yīng)進(jìn)行直腸指檢。指檢可查出癌腫的部位、距肛緣的距離及癌腫的大小、范圍、活動度、與周圍臟器的關(guān)系等。
（2）內(nèi)鏡檢查：因為結(jié)、直腸癌5%~10%為多發(fā)癌，因此應(yīng)行結(jié)腸鏡檢查。內(nèi)鏡檢查不僅可在直視下作出診斷，而且可取活組織進(jìn)
行病理檢查。
（3）影像學(xué)檢查
鋇灌腸檢查：是結(jié)腸癌的重要檢查方法，對直腸癌的診斷意義不大，用以排除結(jié)、直腸多發(fā)癌和息肉病。
腔內(nèi)B超檢查：可檢測癌腫浸潤腸壁的深度及有無侵犯鄰近臟器，可在術(shù)前對直腸癌的局部浸潤程度進(jìn)行評估。
CT檢查：可以了解直腸癌盆腔內(nèi)擴(kuò)散情況，有無侵犯膀胱、子宮及盆壁，有無肝轉(zhuǎn)移。
（4）腫瘤標(biāo)記物：癌胚抗原（CEA）可用于診斷、監(jiān)測復(fù)發(fā)、預(yù)測預(yù)后。