2012年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試外科：骨樣骨瘤之檢查診斷及治療
實(shí)驗(yàn)室及其他檢查
一、X線檢查本病最常見(jiàn)于股骨頸和脛骨上端。但可累及任何骨骼。典型的X線表現(xiàn)是由致密骨包繞的小病灶，大多數(shù)直徑小于1cm，中央呈致密度較小的透射線區(qū)，可有不同程度的鈣化。少數(shù)病例有1個(gè)以上的病灶，但是許多病灶可以不同于上述描述，也無(wú)證據(jù)表明與起病部位及病期有關(guān)。通過(guò)動(dòng)脈造影可使其與慢性骨膿腫、急性或慢性骨髓炎、孤立性?xún)?nèi)生骨疣、無(wú)菌性壞死、骨軟骨炎作出鑒別。骨髓炎雖表現(xiàn)充血，但血管形態(tài)正常或稍有擴(kuò)張，也沒(méi)有骨樣骨瘤的紅暈現(xiàn)象。骨膿腫和無(wú)菌性壞死的壞死中心則表現(xiàn)為無(wú)血管區(qū)。
（一）皮質(zhì)骨樣骨瘤有小的透射線區(qū)域，周?chē)侵旅芄?，病灶位于皮質(zhì)內(nèi)，硬化環(huán)更明顯。骨膜反應(yīng)或是成層或是實(shí)質(zhì)同源性的。在疾病后期，病灶可以完全被隱蔽。
（二）松質(zhì)骨骨樣骨瘤最常見(jiàn)于股骨頸，其次是手足的小骨和椎體。病灶周?chē)o(wú)很多新骨形成，但有密度增加的骨環(huán)包繞病灶。偶見(jiàn)在遠(yuǎn)處發(fā)生反應(yīng)性新骨形成。
（三）骨膜下骨樣骨瘤通常表現(xiàn)為骨附近的軟組織腫塊，最常見(jiàn)于股骨頸的內(nèi)面及手和足。病灶正下方的骨骼有扇形區(qū)域，系由壓迫萎縮或骨吸收所致。病灶接近關(guān)節(jié)時(shí)，無(wú)反應(yīng)性骨生成，但可有關(guān)節(jié)腫脹，充血和疼痛。表現(xiàn)為急性滑膜炎的特征。關(guān)節(jié)兩端骨除了明顯脫鈣外，沒(méi)有其它改變。有證據(jù)表明本病可以自然消退，但必需經(jīng)很長(zhǎng)時(shí)間。
二、CT為低密度的中央瘤巢，周?chē)杏不母呙芏葏^(qū)。瘤巢內(nèi)有時(shí)見(jiàn)鈣化影。
三、MRI骨樣骨瘤的硬化和鈣化部分在T1、T2加權(quán)圖像上都顯示為低信號(hào)，瘤巢在T2加權(quán)圖像上顯示增高的信號(hào)強(qiáng)度。
診斷
診斷標(biāo)準(zhǔn)
1、好發(fā)年齡：20歲左右的青少年多見(jiàn)。
2、好發(fā)部位：脛骨和股骨多見(jiàn)，約占50%-60%.肱骨、手足、脊椎次之。
3、骨樣骨瘤的一個(gè)重要臨床特征是持久性疼痛，夜間加重，多數(shù)可用阿司匹林緩解，臨床上常以此為診斷依據(jù)。瘤體的大小是骨樣骨瘤的另一特點(diǎn)，其大小為1.0-1.5cm.
鑒別診斷
一、局限性骨膿腫又名Brodie膿腫。是因毒力較弱的化膿菌感染和病員的抵抗力較高所致，病程反復(fù)，時(shí)好時(shí)壞，時(shí)輕時(shí)重。脛骨為其好發(fā)部位，紅、腫、熱、痛等局部炎癥反應(yīng)明顯。X線表現(xiàn)為骨皮質(zhì)局部性破壞，周?chē)琴|(zhì)硬化時(shí)有時(shí)可見(jiàn)小的死骨形成。
二、成骨細(xì)胞瘤瘤體積大，疼痛及周?chē)M織硬化不如骨樣骨瘤明顯。鏡下顯示成骨細(xì)胞更多，骨小梁排列成網(wǎng)狀。
三、其他位于骨干皮質(zhì)骨中的骨樣骨瘤需與局限性硬化骨髓炎或骨膜下血腫骨化鑒別。腫瘤位于干骺端或骨松質(zhì)時(shí)，其溶骨變化與骨巨細(xì)胞瘤或軟骨母細(xì)胞瘤相似。此外，發(fā)生于關(guān)節(jié)內(nèi)的骨樣骨瘤，常易被誤診為關(guān)節(jié)疾病，檢查時(shí)應(yīng)特別注意。脊柱部位的骨樣骨瘤應(yīng)與骨轉(zhuǎn)移性腫瘤、感染、脊柱炎鑒別。
治療
主要是手術(shù)治療，原則是專(zhuān)確定位，徹底清除。理想的治療是大塊切除，包含有病灶的患骨。徹底切除病灶，癥狀很快消失。一般不主張作刮除術(shù)。認(rèn)為照射和化學(xué)藥物治療無(wú)效。手術(shù)可能難以找到準(zhǔn)確的部位，按照術(shù)中X線攝片進(jìn)行鉆孔，對(duì)定位有幫助。術(shù)后進(jìn)行X線復(fù)查也是必要的。完全切除病灶后很少?gòu)?fù)發(fā)，而不完全的刮除常有復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)時(shí)間長(zhǎng)短不等。還有的病例，術(shù)中找不到病灶。有趣的是，半數(shù)病人在第一次術(shù)后癥狀減輕，1/4病人在第二次術(shù)后緩解，剩下的病人3/4在第三次手術(shù)后癥狀減輕。這可能是多次部分切除的結(jié)果。
預(yù)后
骨樣骨瘤手術(shù)多可治愈，術(shù)后很少?gòu)?fù)發(fā)，預(yù)后良好。
實(shí)驗(yàn)室及其他檢查
一、X線檢查本病最常見(jiàn)于股骨頸和脛骨上端。但可累及任何骨骼。典型的X線表現(xiàn)是由致密骨包繞的小病灶，大多數(shù)直徑小于1cm，中央呈致密度較小的透射線區(qū)，可有不同程度的鈣化。少數(shù)病例有1個(gè)以上的病灶，但是許多病灶可以不同于上述描述，也無(wú)證據(jù)表明與起病部位及病期有關(guān)。通過(guò)動(dòng)脈造影可使其與慢性骨膿腫、急性或慢性骨髓炎、孤立性?xún)?nèi)生骨疣、無(wú)菌性壞死、骨軟骨炎作出鑒別。骨髓炎雖表現(xiàn)充血，但血管形態(tài)正常或稍有擴(kuò)張，也沒(méi)有骨樣骨瘤的紅暈現(xiàn)象。骨膿腫和無(wú)菌性壞死的壞死中心則表現(xiàn)為無(wú)血管區(qū)。
（一）皮質(zhì)骨樣骨瘤有小的透射線區(qū)域，周?chē)侵旅芄?，病灶位于皮質(zhì)內(nèi)，硬化環(huán)更明顯。骨膜反應(yīng)或是成層或是實(shí)質(zhì)同源性的。在疾病后期，病灶可以完全被隱蔽。
（二）松質(zhì)骨骨樣骨瘤最常見(jiàn)于股骨頸，其次是手足的小骨和椎體。病灶周?chē)o(wú)很多新骨形成，但有密度增加的骨環(huán)包繞病灶。偶見(jiàn)在遠(yuǎn)處發(fā)生反應(yīng)性新骨形成。
（三）骨膜下骨樣骨瘤通常表現(xiàn)為骨附近的軟組織腫塊，最常見(jiàn)于股骨頸的內(nèi)面及手和足。病灶正下方的骨骼有扇形區(qū)域，系由壓迫萎縮或骨吸收所致。病灶接近關(guān)節(jié)時(shí)，無(wú)反應(yīng)性骨生成，但可有關(guān)節(jié)腫脹，充血和疼痛。表現(xiàn)為急性滑膜炎的特征。關(guān)節(jié)兩端骨除了明顯脫鈣外，沒(méi)有其它改變。有證據(jù)表明本病可以自然消退，但必需經(jīng)很長(zhǎng)時(shí)間。
二、CT為低密度的中央瘤巢，周?chē)杏不母呙芏葏^(qū)。瘤巢內(nèi)有時(shí)見(jiàn)鈣化影。
三、MRI骨樣骨瘤的硬化和鈣化部分在T1、T2加權(quán)圖像上都顯示為低信號(hào)，瘤巢在T2加權(quán)圖像上顯示增高的信號(hào)強(qiáng)度。
診斷
診斷標(biāo)準(zhǔn)
1、好發(fā)年齡：20歲左右的青少年多見(jiàn)。
2、好發(fā)部位：脛骨和股骨多見(jiàn)，約占50%-60%.肱骨、手足、脊椎次之。
3、骨樣骨瘤的一個(gè)重要臨床特征是持久性疼痛，夜間加重，多數(shù)可用阿司匹林緩解，臨床上常以此為診斷依據(jù)。瘤體的大小是骨樣骨瘤的另一特點(diǎn)，其大小為1.0-1.5cm.
鑒別診斷
一、局限性骨膿腫又名Brodie膿腫。是因毒力較弱的化膿菌感染和病員的抵抗力較高所致，病程反復(fù)，時(shí)好時(shí)壞，時(shí)輕時(shí)重。脛骨為其好發(fā)部位，紅、腫、熱、痛等局部炎癥反應(yīng)明顯。X線表現(xiàn)為骨皮質(zhì)局部性破壞，周?chē)琴|(zhì)硬化時(shí)有時(shí)可見(jiàn)小的死骨形成。
二、成骨細(xì)胞瘤瘤體積大，疼痛及周?chē)M織硬化不如骨樣骨瘤明顯。鏡下顯示成骨細(xì)胞更多，骨小梁排列成網(wǎng)狀。
三、其他位于骨干皮質(zhì)骨中的骨樣骨瘤需與局限性硬化骨髓炎或骨膜下血腫骨化鑒別。腫瘤位于干骺端或骨松質(zhì)時(shí)，其溶骨變化與骨巨細(xì)胞瘤或軟骨母細(xì)胞瘤相似。此外，發(fā)生于關(guān)節(jié)內(nèi)的骨樣骨瘤，常易被誤診為關(guān)節(jié)疾病，檢查時(shí)應(yīng)特別注意。脊柱部位的骨樣骨瘤應(yīng)與骨轉(zhuǎn)移性腫瘤、感染、脊柱炎鑒別。
治療
主要是手術(shù)治療，原則是專(zhuān)確定位，徹底清除。理想的治療是大塊切除，包含有病灶的患骨。徹底切除病灶，癥狀很快消失。一般不主張作刮除術(shù)。認(rèn)為照射和化學(xué)藥物治療無(wú)效。手術(shù)可能難以找到準(zhǔn)確的部位，按照術(shù)中X線攝片進(jìn)行鉆孔，對(duì)定位有幫助。術(shù)后進(jìn)行X線復(fù)查也是必要的。完全切除病灶后很少?gòu)?fù)發(fā)，而不完全的刮除常有復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)時(shí)間長(zhǎng)短不等。還有的病例，術(shù)中找不到病灶。有趣的是，半數(shù)病人在第一次術(shù)后癥狀減輕，1/4病人在第二次術(shù)后緩解，剩下的病人3/4在第三次手術(shù)后癥狀減輕。這可能是多次部分切除的結(jié)果。
預(yù)后
骨樣骨瘤手術(shù)多可治愈，術(shù)后很少?gòu)?fù)發(fā)，預(yù)后良好。