概述
高脂血癥是指血漿中膽固醇和（或）三酰甘油水平升高。由于血漿中的膽固醇和三酰甘油是疏水分子，不能直接在血液中被轉(zhuǎn)運(yùn)，必須與血液中的蛋白質(zhì)及其他類脂，如磷脂一起組成親水性的脂蛋白。高脂血癥表現(xiàn)為血漿中某一類或某幾類脂蛋白升高，嚴(yán)格說來應(yīng)稱為高脂蛋白血癥。
【病因發(fā)病機(jī)制】
高脂血癥的病因包括原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性是由于脂質(zhì)和脂蛋白代謝先天性缺陷（或遺傳性缺陷）及某些環(huán)境因素（包括飲食、營養(yǎng)等）通過未知的機(jī)制而引起的；繼發(fā)性者主要繼發(fā)于某些疾病，如糖尿病、肝臟疾病、腎臟疾病、甲狀腺疾病等，也受環(huán)境因素的影響。
【分型】
臨床上根據(jù)血中升高的脂蛋白（或脂質(zhì)）的不同將高脂蛋白血癥分為五型。
類型 血漿中升高的主要成份
脂蛋白類型 主要脂類
I型 乳糜微粒 三酰甘油
Ⅱa型 LDL 膽固醇
Ⅱb型 LDL和VLDL 膽固醇和三酰甘油
Ⅲ型 乳糜微粒殘余物和IDL 三酰甘油和膽固醇
Ⅳ型 VLDL 三酰甘油
Ⅴ型 VLDL和乳糜微粒 三酰甘油和膽固醇
臨床表現(xiàn)
1．I型高脂蛋白血癥又稱家族性高乳糜微粒血癥、家族性高三酰甘油血癥。以空腹高乳糜微粒血癥為特征，與V型表現(xiàn)相似，但血漿VLDL正常。其生化缺陷是LPL（脂蛋白酯酶）缺乏或激活LPL的Ap.cⅡ先天性缺陷。呈常染色體隱性遺傳，純合子患者臨床表現(xiàn)典型，雜合子患者血脂正常，僅表現(xiàn)為脂肪組織LPL降低。本型在人群中罕見，原發(fā)性者見于兒童，繼發(fā)性者多在20歲后發(fā)病。最常見的癥狀為腹痛，表現(xiàn)輕重不一，重者可酷似急腹癥，腹痛呈彌漫性或局限于上腹，常放射至背部，腹痛的機(jī)制未明。可發(fā)生急性胰腺炎。體檢可發(fā)現(xiàn)肝、脾腫大。特征性改變是視網(wǎng)膜脂血癥和發(fā)疹性黃色瘤??；黃色瘤多在軀干、上臂伸側(cè)、臀部和大腿，在紅斑基礎(chǔ)上有直徑約l～5mm的黃色小丘疹。本型較少合并動脈粥樣硬化。
2．V型高脂蛋白血癥又稱混合型高三酰甘油血癥、混合型高脂血癥。其缺陷未明。癥狀和體征與I型相同，可發(fā)生致 命的急性胰腺炎。常伴有肥胖、葡萄糖耐量異常（或糖尿?。⒏咭葝u素血癥、高尿酸血癥、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。
3．Ⅱ型高脂蛋白血癥又稱家族性高膽固醇血癥、家族性高β脂蛋白血癥、家族性高膽固醇黃色瘤病。本病呈常染色體顯性遺傳。發(fā)病機(jī)制是由于機(jī)體細(xì)胞缺乏LDL受體以致血漿LDL.移除障礙，故本癥以LDL（β一脂蛋白）升高為特征。由于LDL是膽固醇和膽固醇酯進(jìn)入血漿的主要運(yùn)載工具，故本癥患者血漿膽固醇呈中度至重度升高?？煞譃閮蓚€亞型，Ⅱa型血漿三酰甘油正常，Ⅱb型血漿三酰甘油升高。臨床上主要表現(xiàn)為早年發(fā)生動脈粥樣硬化癥、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、結(jié)節(jié)性黃色瘤和腱黃瘤，后兩者為皮膚和筋腱LDL浸潤所致。黃斑瘤呈黃色，扁平狀，多位于上、下眼瞼；腱黃瘤多在肢體伸側(cè)肌腱，如鷹嘴、髕、足跟部。嚴(yán)重高膽固醇血癥者，黃色瘤呈塊狀，多見于手掌、肘、臀部。黃色瘤的發(fā)生與高膽固醇血癥的病程和病情有關(guān)。純合子患者在年幼時甚至出生時已有黃色瘤，雜合子則在20～40歲出現(xiàn)。純合子可在20歲前發(fā)生冠心病，雜合子在40歲前發(fā)生。其他動脈粥樣硬化性疾病（如腦卒中、周圍血管?。┮渤Ｒ姟＜谞钕俟δ軠p退癥和腎病雖然可以引起嚴(yán)重高膽固醇血癥，但其程度低于家族性高膽固醇血癥。
4．Ⅲ型高脂蛋白血癥又稱寬β型或漂浮β型高脂蛋白血癥、家族性異常B脂蛋白血癥。本型相對少見，表現(xiàn)為vLDL、IDL異常。本型患者冠心病和周圍血管病患病率高，特征性的臨床表現(xiàn)是手掌塊狀黃色瘤。
5．Ⅳ型高脂蛋白血癥又稱高前β脂蛋白血癥。主要表現(xiàn)為vLDL升高而無乳糜微粒血癥，LDL也不增加，可為原發(fā)性或繼發(fā)性。許多患者無癥狀而于常規(guī)檢查時發(fā)現(xiàn)。45歲以上易患冠心病，但周圍血管病、黃色瘤、黃斑瘤不常見。繼發(fā)性常見于肥胖、慢性腎功能衰竭、腎病綜合征、糖尿病、甲狀腺功能減退癥、過量飲酒者。
檢查檢驗(yàn)
1．血脂血脂濃度受飲食、性別、年齡等多種因素的影響，很難對血脂規(guī)定一個正常水平。通常認(rèn)為，血漿總膽固醇< 5.2mmool／L（200ma／dl）是理想水平；5．2～6．2mmol／L（200～239mg／dl）為臨界；≥6．2mmol／I（240ma／dl）可肯定過高。血漿三酰甘油<1．7mmol／L（150mg／dl）最為理想；1．7～2．3mmol／L（150～200mg／dl）為臨界；≥2．3mmol／L（200mg／d1）肯定過高。
2．脂蛋白禁食12～14小時抽血，血漿放置4C過夜，然后觀察其分層現(xiàn)象及混濁度，可初步估計(jì)血漿中各種脂蛋白變化情況。如標(biāo)本表面有乳白奶油狀層，示高乳糜微粒血癥；如有前β脂蛋白增高，則無上浮的奶油層，但血漿呈普遍混濁；單純高β脂蛋白血癥血漿澄清。如果血漿膽固醇和（或）三酰甘油水平升高，應(yīng)用電泳法結(jié)合血脂分析，大部分高脂蛋白血癥類型可以確定。
診斷鑒別
（一）血脂和脂蛋白水平危險性界限 血脂或脂蛋白水平經(jīng)常超過正常界限應(yīng)考慮為高脂血癥或高脂蛋白血癥。血脂水平受多種因素的影響，例如性別、年齡、家族史或遺傳、生活方式特別是飲食習(xí)慣、疾病等，因而不適合確立一個規(guī)定的正常值范圍。歐、美國家從血脂或脂蛋白水平達(dá)到某一種程度時對CHD的發(fā)生和發(fā)展有危險性考慮，確定了高血脂和高脂蛋白血癥的危險性界限，便于臨床采取相應(yīng)的預(yù)防和治療措施。
美國國家膽固醇教育規(guī)劃于1988年發(fā)表的第一個ATP（成人治療計(jì)劃，ATPI），概括地提出了一整套治療成人高膽固醇血癥的臨床措施，經(jīng)過5年的實(shí)踐對新出現(xiàn)的問題進(jìn)行了修正和補(bǔ)充，于1993年發(fā)布了ATPⅡ。ATPⅡ再次確認(rèn)血TC增高特別是LDL-C增高可增加CHD危險，反之，降低血TC和LDL-C可減少CHD危險性；HDL-C低下是CHD的危險因素。根據(jù)患者的CHD危險狀態(tài)，給予不同的處理。ATPⅡ的某些具體內(nèi)容對我們有參考價值。例如，非LDL-C的其他CHD危險因素如表14-23；對血清TC和HDL-C水平進(jìn)行了初步分級（表1424）。
目前對于血清TG水平與CHD的因果關(guān)系尚未闡明?；仡櫼酝暮芏嗲罢靶匝芯?，常常將血漿TG與HDL-C，LDL-C，TC水平和其它已知的CHD危險因表14-23非LDL-C的其他CHD危險因素放在一起考慮，結(jié)果經(jīng)多變量統(tǒng)計(jì)分析，血清TG水平就顯得不是一種獨(dú)立的CHD危險因素。單獨(dú)降低TG水平來預(yù)防CHD的臨床試驗(yàn)尚未進(jìn)行。然而，血清TG與HDL-C含量呈顯著負(fù)相關(guān)，從代謝角度考慮TG在調(diào)節(jié)HDL代謝中起重要作用，所以，一致認(rèn)為TG水平過高或HDL-C水平過低，不論血清TC水平如何，通常應(yīng)該采取非藥物或藥物治療。
我國目前尚未建立統(tǒng)一的高脂血癥防治標(biāo)準(zhǔn)，但基本上采用以上標(biāo)準(zhǔn)，制定適合本國和東方世界人群的高脂血癥和高脂蛋白血癥標(biāo)準(zhǔn)和臨床措施已在進(jìn)行之中。
（二）影響血脂和脂蛋白水平的因素 影響血脂水平的因素很多，包括性別、年齡、遺傳、體重、吸煙、飲酒、飲食結(jié)構(gòu)、生活方式、多種疾病、藥物、生理、精神狀態(tài)等等，血脂水平還隨季節(jié)的轉(zhuǎn)變而變動。
血脂水平在出生時較低，以后隨著年齡的增長而增高，成年后，血清TC、TG、LDLC仍隨年齡而增高，且總是男性高于女性，直至50～55歲之后女性增高超過男性，老年期開始血脂水平下降，兩性水平接近。血清HDL-C水平在兒童期較高，男、女性差別不大，少年期略下降，成年后上升緩慢并趨平穩(wěn)，在此期間女性水平高于男性，直至60歲以后兩性水平接近。
不同國家和地區(qū)血脂水平隨年齡變化的曲線類型基本相同，但增高的程度則不相同。歐美國家人群的血清TC、LDL-C水平增長較高，HDL-C水平較低，但歐、美國家嬰兒與中國和日本嬰兒臍帶血血脂水平十分接近，這說明血脂水平與人種關(guān)系并不大，而與出生后的飲食結(jié)構(gòu)，生活習(xí)慣不同關(guān)系較大。曾有流行病學(xué)的資料證明日本在美國檀香山的移民因長年來適應(yīng)了當(dāng)?shù)鼐用竦娘嬍辰Y(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣，因而他們的血脂平均水平與當(dāng)?shù)鼐用裣喾隆?BR> 食物膽固醇和飽和脂肪攝入過多會使LDL受體數(shù)目減少，血TC和LDL-C增高，過多熱量的攝入會引起超體重，常常伴有高TG血癥和低HDL-C血癥。許多患者單獨(dú)減輕體重可使血清TG水平正常化，結(jié)合有規(guī)律的身體鍛煉可使HDL-C水平提高10-20％。
吸煙可降低HDL-C水平，而且是一種CHD的強(qiáng)危險因子，戒煙可提高HDL-C并降低CHD危險性。
血脂水平因進(jìn)食和代謝的特點(diǎn)出現(xiàn)晝夜變化，一般以禁食12小時以上晨間取靜脈血為標(biāo)準(zhǔn)。因此，高脂血癥的診斷必需考慮以上各種可能的影響因素，在間隔一定時期內(nèi)多次測定才能反映個體的真正血脂基礎(chǔ)水平。
治療
應(yīng)堅(jiān)持長期綜合治療。強(qiáng)調(diào)以控制飲食及體育鍛煉為主，效果不理想者輔以藥物治療，繼發(fā)性者應(yīng)積極治療原發(fā)病。
（一）飲食治療飲食治療的總目標(biāo)是降低已升高的血脂水平，維持營養(yǎng)上的合理需求，以維持體重在標(biāo)準(zhǔn)水平為準(zhǔn)。飲食治療的主要內(nèi)容是逐步減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入，并通過減少過多的總熱卡和增加需氧的體力活動（或體育鍛煉）減輕體重。因此推薦日常的飲食中脂肪成分不超過總熱量的30％（甚至20％），飽和脂肪攝入量必須低于總熱量的10％（甚至6％～8％），多不飽和脂肪酸為總熱量的10％，但不超過10％，膽固醇攝入量限制在每天250～300mg（一些病人每天只進(jìn)150～200mg），增加食物纖維素成分（每天達(dá)到35～60g），食物蛋白質(zhì)、維生素和無機(jī)物應(yīng)在要求范圍內(nèi)。對特種類型的高脂蛋白血癥飲食治療原則如下：
I型：強(qiáng)調(diào)低脂飲食。由于脂蛋白脂肪酶的缺陷，食物中長鏈脂肪酸（飽和的或不飽和的）吸收后不能被代謝，而聚集于血漿中，故食物脂肪應(yīng)限制在每日25～35g左右，另一方面由于短、中鏈脂肪酸可直接經(jīng)門靜脈吸收入肝，不需經(jīng)過乳糜微粒的中間轉(zhuǎn)運(yùn)階段，這種食物如牛奶、奶油等，對患者有一定效果。對I型目前沒有根本辦法，堅(jiān)持飲食治療可避免急腹癥，一般應(yīng)沒有太大危害。
Ⅱ型：應(yīng)限制食物中的膽固醇（每日＜300mg，）雖然食物中的膽固醇增加時通過負(fù)反饋?zhàn)饔每墒垢闻K內(nèi)膽固醇合成受到抑制，但這種調(diào)節(jié)是不完全的，所以食物膽固醇對血清膽固醇水平仍有影響，飽和脂肪可升高血膽固醇，所以應(yīng)少食動物性脂肪、全脂奶、奶油、黃油、奶酪、動物內(nèi)臟、飽和植物油如棕櫚油和椰子油等。少食蛋黃、動物內(nèi)臟和動物脂肪。動物性食物中特別提倡食魚和某些貝類，魚油中ω-3肪肪酸含量很高，它們具有抑制VLDL-TG合成的獨(dú)特功能，攝入量足夠時還能降低升高的甘油三酯含量，格林蘭愛斯基摩人以魚獵為主，他們不患冠心病，很少糖尿病，即是有力的證據(jù)。Ⅱb型患者同時有膽固醇和甘油三酯的升高，所以應(yīng)該低糖、低脂飲食。哺乳動物容易使過量的糖類轉(zhuǎn)化為脂肪，尤其是單糖，如葡萄糖、果糖和蔗糖，其中特別是蔗糖比等量的碳水化合物更易使甘油三酯增高，另外要限制短、中鏈脂肪酸的攝入，因?yàn)樗鼈兊拇x中間產(chǎn)物是肝臟合成膽固醇和甘油三酯的原料。限制酒精的攝入，因?yàn)榫凭艽碳ぶ窘M織的脂解作用，降低脂蛋白脂酶活力。具體的方案是限制糖類食物的攝取每日在125g左右，食用復(fù)雜碳水化合物如谷類、豆類、蔬菜、水果，少食乳制品，增加魚類等蛋白食品以保證足夠的熱量。
Ⅲ、Ⅳ型原則相似，首先應(yīng)限制總熱量，肥胖者必須降低體重，因?yàn)榉逝终?，大量脂肪?xì)胞攝取葡萄糖，需要增加胰島素，后者刺激肝臟合成和分泌甘油三酯，特別在進(jìn)食時，因而造成內(nèi)源性高甘油三酯血癥，患者對碳水化合物敏感，故應(yīng)減少食物中碳水化合物的比例，限制甜食，避免飲酒，對膽固醇的攝入只需一般限制。
Ⅴ型，原則上基本同上，首先要限制總熱量、降低過高的體重，限制食物中脂肪和碳水化合物含量，增高蛋白質(zhì)，強(qiáng)調(diào)降低食物中的蔗糖。
（二）藥物治療
1.苯氧芳酸類為氯貝丁酯（安妥明）衍生物，主要作用為增強(qiáng)脂蛋白酯酶活性，對需要藥物治療的高三酰甘油血癥有顯著療效。
（1）非諾貝特（fenofibrate）0．1g，每日2～3次。
（2）氯貝丁酯（clofibrate）0．5g，每日3次。
（3）吉非貝齊（gemfibrozil）0．3g，每日3次。
（4）苯扎貝特（benzafibrate）0．2g，每日3次。
不良反應(yīng)有ALT升高、胃腸道不適、皮疹等。
2. 3-羥-3-甲戊二酰輔酶A（HMG—CoA）還原酶抑制藥 是膽固醇合成的強(qiáng)有力的抑制藥。
（1）辛伐他?。╯imvastatin）5～10mg，每晚1次，作為起始劑量。
（2）洛伐他?。↖ovastatin）常用量20mg，每晚1次，視療效情況增減劑量。
（3）普伐他?。╬ravastatin）每天劑量為10～40mg.不良反應(yīng)：ALT高、皮疹，少數(shù)患者可有肌酸磷酸激酶升高。
3．煙酸類 抑制脂解作用，減少三酰甘油合成原料，抑制VLDL和LDL的合成，可降低膽固醇和三酰甘油。
（1）煙酸：0.1g，每日3次起始，漸加量至3～6g，每日不超過7．5g.不良反應(yīng)有皮膚潮紅、瘙癢、胃部不適，并可引起血糖、血尿酸升高，長期應(yīng)用要注意檢查肝功能。
（2）煙酸肌醇：為煙酸與肌醇的化合物，劑量0．2～0．4g，每日3次。亦有擴(kuò)血管作用，不良反應(yīng)較煙酸少。
（3）阿昔莫司（acimox）：為煙酸衍生物。劑量為0．25g，每日1～2次。不良反應(yīng)較煙酸少。
4．樹脂類降脂藥 這類降脂藥有考來烯胺（cholestyrarnine）和考來替泊（choleStip01）。它們同是不為胃腸道吸收的高分子陰離子交換樹脂，在胃腸道內(nèi)以其氯離子與膽汁酸交換形成多價螯合物排出體外，干擾膽汁酸的腸肝循環(huán)。膽汁酸是膽固醇的最終代謝產(chǎn)物，膽汁酸排泄增加，促使膽固醇更快地轉(zhuǎn)變成膽汁酸，致使細(xì)胞內(nèi)膽固醇含量降低，促進(jìn)LDL受體合成的增加，加速LDL代謝而降低血中膽固醇濃度，是治療Ⅱa型的理想藥物，由于在某些患者可引起三酰甘油濃度升高，故不宜單獨(dú)用于治療Ⅱb型患者。劑量均為4～5g，每日3次，用藥期間宜定期測血常規(guī)、肝功能和血電解質(zhì)。不良反應(yīng)有脹氣、惡心、嘔吐。
5．普羅布考（probucol） 主要降低血清膽固醇，其機(jī)制可能為增加LDL的分解率，增加膽汁酸的排泄，抑制膽固醇的生物合成，改變HDL的結(jié)構(gòu)和代謝功能，促進(jìn)膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)。本藥適用于Ⅱa和lIb型高脂蛋白血癥。劑量為0．5g，每日2次。不良反應(yīng)有腹瀉或糞便松散、胃腸道刺激癥，心電圖見Q—T間期延長。嚴(yán)重心肌損害者慎用。
6．泛硫乙胺（潘特生） 是輔酶A分子的組成成分。臨床研究證實(shí)該藥能明顯降低血清膽固醇，促進(jìn)動脈壁積存的膽固醇消散。本藥適用于各類高脂蛋白血癥。常用劑量為0．2g，每日3次。無明顯不良反應(yīng)，可長期服用，對一些肝腎功能欠佳，不宜用其他降脂藥的患者亦適用。
高脂血癥是指血漿中膽固醇和（或）三酰甘油水平升高。由于血漿中的膽固醇和三酰甘油是疏水分子，不能直接在血液中被轉(zhuǎn)運(yùn)，必須與血液中的蛋白質(zhì)及其他類脂，如磷脂一起組成親水性的脂蛋白。高脂血癥表現(xiàn)為血漿中某一類或某幾類脂蛋白升高，嚴(yán)格說來應(yīng)稱為高脂蛋白血癥。
【病因發(fā)病機(jī)制】
高脂血癥的病因包括原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性是由于脂質(zhì)和脂蛋白代謝先天性缺陷（或遺傳性缺陷）及某些環(huán)境因素（包括飲食、營養(yǎng)等）通過未知的機(jī)制而引起的；繼發(fā)性者主要繼發(fā)于某些疾病，如糖尿病、肝臟疾病、腎臟疾病、甲狀腺疾病等，也受環(huán)境因素的影響。
【分型】
臨床上根據(jù)血中升高的脂蛋白（或脂質(zhì)）的不同將高脂蛋白血癥分為五型。
類型 血漿中升高的主要成份
脂蛋白類型 主要脂類
I型 乳糜微粒 三酰甘油
Ⅱa型 LDL 膽固醇
Ⅱb型 LDL和VLDL 膽固醇和三酰甘油
Ⅲ型 乳糜微粒殘余物和IDL 三酰甘油和膽固醇
Ⅳ型 VLDL 三酰甘油
Ⅴ型 VLDL和乳糜微粒 三酰甘油和膽固醇
臨床表現(xiàn)
1．I型高脂蛋白血癥又稱家族性高乳糜微粒血癥、家族性高三酰甘油血癥。以空腹高乳糜微粒血癥為特征，與V型表現(xiàn)相似，但血漿VLDL正常。其生化缺陷是LPL（脂蛋白酯酶）缺乏或激活LPL的Ap.cⅡ先天性缺陷。呈常染色體隱性遺傳，純合子患者臨床表現(xiàn)典型，雜合子患者血脂正常，僅表現(xiàn)為脂肪組織LPL降低。本型在人群中罕見，原發(fā)性者見于兒童，繼發(fā)性者多在20歲后發(fā)病。最常見的癥狀為腹痛，表現(xiàn)輕重不一，重者可酷似急腹癥，腹痛呈彌漫性或局限于上腹，常放射至背部，腹痛的機(jī)制未明。可發(fā)生急性胰腺炎。體檢可發(fā)現(xiàn)肝、脾腫大。特征性改變是視網(wǎng)膜脂血癥和發(fā)疹性黃色瘤??；黃色瘤多在軀干、上臂伸側(cè)、臀部和大腿，在紅斑基礎(chǔ)上有直徑約l～5mm的黃色小丘疹。本型較少合并動脈粥樣硬化。
2．V型高脂蛋白血癥又稱混合型高三酰甘油血癥、混合型高脂血癥。其缺陷未明。癥狀和體征與I型相同，可發(fā)生致 命的急性胰腺炎。常伴有肥胖、葡萄糖耐量異常（或糖尿?。⒏咭葝u素血癥、高尿酸血癥、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。
3．Ⅱ型高脂蛋白血癥又稱家族性高膽固醇血癥、家族性高β脂蛋白血癥、家族性高膽固醇黃色瘤病。本病呈常染色體顯性遺傳。發(fā)病機(jī)制是由于機(jī)體細(xì)胞缺乏LDL受體以致血漿LDL.移除障礙，故本癥以LDL（β一脂蛋白）升高為特征。由于LDL是膽固醇和膽固醇酯進(jìn)入血漿的主要運(yùn)載工具，故本癥患者血漿膽固醇呈中度至重度升高?？煞譃閮蓚€亞型，Ⅱa型血漿三酰甘油正常，Ⅱb型血漿三酰甘油升高。臨床上主要表現(xiàn)為早年發(fā)生動脈粥樣硬化癥、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、結(jié)節(jié)性黃色瘤和腱黃瘤，后兩者為皮膚和筋腱LDL浸潤所致。黃斑瘤呈黃色，扁平狀，多位于上、下眼瞼；腱黃瘤多在肢體伸側(cè)肌腱，如鷹嘴、髕、足跟部。嚴(yán)重高膽固醇血癥者，黃色瘤呈塊狀，多見于手掌、肘、臀部。黃色瘤的發(fā)生與高膽固醇血癥的病程和病情有關(guān)。純合子患者在年幼時甚至出生時已有黃色瘤，雜合子則在20～40歲出現(xiàn)。純合子可在20歲前發(fā)生冠心病，雜合子在40歲前發(fā)生。其他動脈粥樣硬化性疾病（如腦卒中、周圍血管?。┮渤Ｒ姟＜谞钕俟δ軠p退癥和腎病雖然可以引起嚴(yán)重高膽固醇血癥，但其程度低于家族性高膽固醇血癥。
4．Ⅲ型高脂蛋白血癥又稱寬β型或漂浮β型高脂蛋白血癥、家族性異常B脂蛋白血癥。本型相對少見，表現(xiàn)為vLDL、IDL異常。本型患者冠心病和周圍血管病患病率高，特征性的臨床表現(xiàn)是手掌塊狀黃色瘤。
5．Ⅳ型高脂蛋白血癥又稱高前β脂蛋白血癥。主要表現(xiàn)為vLDL升高而無乳糜微粒血癥，LDL也不增加，可為原發(fā)性或繼發(fā)性。許多患者無癥狀而于常規(guī)檢查時發(fā)現(xiàn)。45歲以上易患冠心病，但周圍血管病、黃色瘤、黃斑瘤不常見。繼發(fā)性常見于肥胖、慢性腎功能衰竭、腎病綜合征、糖尿病、甲狀腺功能減退癥、過量飲酒者。
檢查檢驗(yàn)
1．血脂血脂濃度受飲食、性別、年齡等多種因素的影響，很難對血脂規(guī)定一個正常水平。通常認(rèn)為，血漿總膽固醇< 5.2mmool／L（200ma／dl）是理想水平；5．2～6．2mmol／L（200～239mg／dl）為臨界；≥6．2mmol／I（240ma／dl）可肯定過高。血漿三酰甘油<1．7mmol／L（150mg／dl）最為理想；1．7～2．3mmol／L（150～200mg／dl）為臨界；≥2．3mmol／L（200mg／d1）肯定過高。
2．脂蛋白禁食12～14小時抽血，血漿放置4C過夜，然后觀察其分層現(xiàn)象及混濁度，可初步估計(jì)血漿中各種脂蛋白變化情況。如標(biāo)本表面有乳白奶油狀層，示高乳糜微粒血癥；如有前β脂蛋白增高，則無上浮的奶油層，但血漿呈普遍混濁；單純高β脂蛋白血癥血漿澄清。如果血漿膽固醇和（或）三酰甘油水平升高，應(yīng)用電泳法結(jié)合血脂分析，大部分高脂蛋白血癥類型可以確定。
診斷鑒別
（一）血脂和脂蛋白水平危險性界限 血脂或脂蛋白水平經(jīng)常超過正常界限應(yīng)考慮為高脂血癥或高脂蛋白血癥。血脂水平受多種因素的影響，例如性別、年齡、家族史或遺傳、生活方式特別是飲食習(xí)慣、疾病等，因而不適合確立一個規(guī)定的正常值范圍。歐、美國家從血脂或脂蛋白水平達(dá)到某一種程度時對CHD的發(fā)生和發(fā)展有危險性考慮，確定了高血脂和高脂蛋白血癥的危險性界限，便于臨床采取相應(yīng)的預(yù)防和治療措施。
美國國家膽固醇教育規(guī)劃于1988年發(fā)表的第一個ATP（成人治療計(jì)劃，ATPI），概括地提出了一整套治療成人高膽固醇血癥的臨床措施，經(jīng)過5年的實(shí)踐對新出現(xiàn)的問題進(jìn)行了修正和補(bǔ)充，于1993年發(fā)布了ATPⅡ。ATPⅡ再次確認(rèn)血TC增高特別是LDL-C增高可增加CHD危險，反之，降低血TC和LDL-C可減少CHD危險性；HDL-C低下是CHD的危險因素。根據(jù)患者的CHD危險狀態(tài)，給予不同的處理。ATPⅡ的某些具體內(nèi)容對我們有參考價值。例如，非LDL-C的其他CHD危險因素如表14-23；對血清TC和HDL-C水平進(jìn)行了初步分級（表1424）。
目前對于血清TG水平與CHD的因果關(guān)系尚未闡明?；仡櫼酝暮芏嗲罢靶匝芯?，常常將血漿TG與HDL-C，LDL-C，TC水平和其它已知的CHD危險因表14-23非LDL-C的其他CHD危險因素放在一起考慮，結(jié)果經(jīng)多變量統(tǒng)計(jì)分析，血清TG水平就顯得不是一種獨(dú)立的CHD危險因素。單獨(dú)降低TG水平來預(yù)防CHD的臨床試驗(yàn)尚未進(jìn)行。然而，血清TG與HDL-C含量呈顯著負(fù)相關(guān)，從代謝角度考慮TG在調(diào)節(jié)HDL代謝中起重要作用，所以，一致認(rèn)為TG水平過高或HDL-C水平過低，不論血清TC水平如何，通常應(yīng)該采取非藥物或藥物治療。
我國目前尚未建立統(tǒng)一的高脂血癥防治標(biāo)準(zhǔn)，但基本上采用以上標(biāo)準(zhǔn)，制定適合本國和東方世界人群的高脂血癥和高脂蛋白血癥標(biāo)準(zhǔn)和臨床措施已在進(jìn)行之中。
（二）影響血脂和脂蛋白水平的因素 影響血脂水平的因素很多，包括性別、年齡、遺傳、體重、吸煙、飲酒、飲食結(jié)構(gòu)、生活方式、多種疾病、藥物、生理、精神狀態(tài)等等，血脂水平還隨季節(jié)的轉(zhuǎn)變而變動。
血脂水平在出生時較低，以后隨著年齡的增長而增高，成年后，血清TC、TG、LDLC仍隨年齡而增高，且總是男性高于女性，直至50～55歲之后女性增高超過男性，老年期開始血脂水平下降，兩性水平接近。血清HDL-C水平在兒童期較高，男、女性差別不大，少年期略下降，成年后上升緩慢并趨平穩(wěn)，在此期間女性水平高于男性，直至60歲以后兩性水平接近。
不同國家和地區(qū)血脂水平隨年齡變化的曲線類型基本相同，但增高的程度則不相同。歐美國家人群的血清TC、LDL-C水平增長較高，HDL-C水平較低，但歐、美國家嬰兒與中國和日本嬰兒臍帶血血脂水平十分接近，這說明血脂水平與人種關(guān)系并不大，而與出生后的飲食結(jié)構(gòu)，生活習(xí)慣不同關(guān)系較大。曾有流行病學(xué)的資料證明日本在美國檀香山的移民因長年來適應(yīng)了當(dāng)?shù)鼐用竦娘嬍辰Y(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣，因而他們的血脂平均水平與當(dāng)?shù)鼐用裣喾隆?BR> 食物膽固醇和飽和脂肪攝入過多會使LDL受體數(shù)目減少，血TC和LDL-C增高，過多熱量的攝入會引起超體重，常常伴有高TG血癥和低HDL-C血癥。許多患者單獨(dú)減輕體重可使血清TG水平正常化，結(jié)合有規(guī)律的身體鍛煉可使HDL-C水平提高10-20％。
吸煙可降低HDL-C水平，而且是一種CHD的強(qiáng)危險因子，戒煙可提高HDL-C并降低CHD危險性。
血脂水平因進(jìn)食和代謝的特點(diǎn)出現(xiàn)晝夜變化，一般以禁食12小時以上晨間取靜脈血為標(biāo)準(zhǔn)。因此，高脂血癥的診斷必需考慮以上各種可能的影響因素，在間隔一定時期內(nèi)多次測定才能反映個體的真正血脂基礎(chǔ)水平。
治療
應(yīng)堅(jiān)持長期綜合治療。強(qiáng)調(diào)以控制飲食及體育鍛煉為主，效果不理想者輔以藥物治療，繼發(fā)性者應(yīng)積極治療原發(fā)病。
（一）飲食治療飲食治療的總目標(biāo)是降低已升高的血脂水平，維持營養(yǎng)上的合理需求，以維持體重在標(biāo)準(zhǔn)水平為準(zhǔn)。飲食治療的主要內(nèi)容是逐步減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入，并通過減少過多的總熱卡和增加需氧的體力活動（或體育鍛煉）減輕體重。因此推薦日常的飲食中脂肪成分不超過總熱量的30％（甚至20％），飽和脂肪攝入量必須低于總熱量的10％（甚至6％～8％），多不飽和脂肪酸為總熱量的10％，但不超過10％，膽固醇攝入量限制在每天250～300mg（一些病人每天只進(jìn)150～200mg），增加食物纖維素成分（每天達(dá)到35～60g），食物蛋白質(zhì)、維生素和無機(jī)物應(yīng)在要求范圍內(nèi)。對特種類型的高脂蛋白血癥飲食治療原則如下：
I型：強(qiáng)調(diào)低脂飲食。由于脂蛋白脂肪酶的缺陷，食物中長鏈脂肪酸（飽和的或不飽和的）吸收后不能被代謝，而聚集于血漿中，故食物脂肪應(yīng)限制在每日25～35g左右，另一方面由于短、中鏈脂肪酸可直接經(jīng)門靜脈吸收入肝，不需經(jīng)過乳糜微粒的中間轉(zhuǎn)運(yùn)階段，這種食物如牛奶、奶油等，對患者有一定效果。對I型目前沒有根本辦法，堅(jiān)持飲食治療可避免急腹癥，一般應(yīng)沒有太大危害。
Ⅱ型：應(yīng)限制食物中的膽固醇（每日＜300mg，）雖然食物中的膽固醇增加時通過負(fù)反饋?zhàn)饔每墒垢闻K內(nèi)膽固醇合成受到抑制，但這種調(diào)節(jié)是不完全的，所以食物膽固醇對血清膽固醇水平仍有影響，飽和脂肪可升高血膽固醇，所以應(yīng)少食動物性脂肪、全脂奶、奶油、黃油、奶酪、動物內(nèi)臟、飽和植物油如棕櫚油和椰子油等。少食蛋黃、動物內(nèi)臟和動物脂肪。動物性食物中特別提倡食魚和某些貝類，魚油中ω-3肪肪酸含量很高，它們具有抑制VLDL-TG合成的獨(dú)特功能，攝入量足夠時還能降低升高的甘油三酯含量，格林蘭愛斯基摩人以魚獵為主，他們不患冠心病，很少糖尿病，即是有力的證據(jù)。Ⅱb型患者同時有膽固醇和甘油三酯的升高，所以應(yīng)該低糖、低脂飲食。哺乳動物容易使過量的糖類轉(zhuǎn)化為脂肪，尤其是單糖，如葡萄糖、果糖和蔗糖，其中特別是蔗糖比等量的碳水化合物更易使甘油三酯增高，另外要限制短、中鏈脂肪酸的攝入，因?yàn)樗鼈兊拇x中間產(chǎn)物是肝臟合成膽固醇和甘油三酯的原料。限制酒精的攝入，因?yàn)榫凭艽碳ぶ窘M織的脂解作用，降低脂蛋白脂酶活力。具體的方案是限制糖類食物的攝取每日在125g左右，食用復(fù)雜碳水化合物如谷類、豆類、蔬菜、水果，少食乳制品，增加魚類等蛋白食品以保證足夠的熱量。
Ⅲ、Ⅳ型原則相似，首先應(yīng)限制總熱量，肥胖者必須降低體重，因?yàn)榉逝终?，大量脂肪?xì)胞攝取葡萄糖，需要增加胰島素，后者刺激肝臟合成和分泌甘油三酯，特別在進(jìn)食時，因而造成內(nèi)源性高甘油三酯血癥，患者對碳水化合物敏感，故應(yīng)減少食物中碳水化合物的比例，限制甜食，避免飲酒，對膽固醇的攝入只需一般限制。
Ⅴ型，原則上基本同上，首先要限制總熱量、降低過高的體重，限制食物中脂肪和碳水化合物含量，增高蛋白質(zhì)，強(qiáng)調(diào)降低食物中的蔗糖。
（二）藥物治療
1.苯氧芳酸類為氯貝丁酯（安妥明）衍生物，主要作用為增強(qiáng)脂蛋白酯酶活性，對需要藥物治療的高三酰甘油血癥有顯著療效。
（1）非諾貝特（fenofibrate）0．1g，每日2～3次。
（2）氯貝丁酯（clofibrate）0．5g，每日3次。
（3）吉非貝齊（gemfibrozil）0．3g，每日3次。
（4）苯扎貝特（benzafibrate）0．2g，每日3次。
不良反應(yīng)有ALT升高、胃腸道不適、皮疹等。
2. 3-羥-3-甲戊二酰輔酶A（HMG—CoA）還原酶抑制藥 是膽固醇合成的強(qiáng)有力的抑制藥。
（1）辛伐他?。╯imvastatin）5～10mg，每晚1次，作為起始劑量。
（2）洛伐他?。↖ovastatin）常用量20mg，每晚1次，視療效情況增減劑量。
（3）普伐他?。╬ravastatin）每天劑量為10～40mg.不良反應(yīng)：ALT高、皮疹，少數(shù)患者可有肌酸磷酸激酶升高。
3．煙酸類 抑制脂解作用，減少三酰甘油合成原料，抑制VLDL和LDL的合成，可降低膽固醇和三酰甘油。
（1）煙酸：0.1g，每日3次起始，漸加量至3～6g，每日不超過7．5g.不良反應(yīng)有皮膚潮紅、瘙癢、胃部不適，并可引起血糖、血尿酸升高，長期應(yīng)用要注意檢查肝功能。
（2）煙酸肌醇：為煙酸與肌醇的化合物，劑量0．2～0．4g，每日3次。亦有擴(kuò)血管作用，不良反應(yīng)較煙酸少。
（3）阿昔莫司（acimox）：為煙酸衍生物。劑量為0．25g，每日1～2次。不良反應(yīng)較煙酸少。
4．樹脂類降脂藥 這類降脂藥有考來烯胺（cholestyrarnine）和考來替泊（choleStip01）。它們同是不為胃腸道吸收的高分子陰離子交換樹脂，在胃腸道內(nèi)以其氯離子與膽汁酸交換形成多價螯合物排出體外，干擾膽汁酸的腸肝循環(huán)。膽汁酸是膽固醇的最終代謝產(chǎn)物，膽汁酸排泄增加，促使膽固醇更快地轉(zhuǎn)變成膽汁酸，致使細(xì)胞內(nèi)膽固醇含量降低，促進(jìn)LDL受體合成的增加，加速LDL代謝而降低血中膽固醇濃度，是治療Ⅱa型的理想藥物，由于在某些患者可引起三酰甘油濃度升高，故不宜單獨(dú)用于治療Ⅱb型患者。劑量均為4～5g，每日3次，用藥期間宜定期測血常規(guī)、肝功能和血電解質(zhì)。不良反應(yīng)有脹氣、惡心、嘔吐。
5．普羅布考（probucol） 主要降低血清膽固醇，其機(jī)制可能為增加LDL的分解率，增加膽汁酸的排泄，抑制膽固醇的生物合成，改變HDL的結(jié)構(gòu)和代謝功能，促進(jìn)膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)。本藥適用于Ⅱa和lIb型高脂蛋白血癥。劑量為0．5g，每日2次。不良反應(yīng)有腹瀉或糞便松散、胃腸道刺激癥，心電圖見Q—T間期延長。嚴(yán)重心肌損害者慎用。
6．泛硫乙胺（潘特生） 是輔酶A分子的組成成分。臨床研究證實(shí)該藥能明顯降低血清膽固醇，促進(jìn)動脈壁積存的膽固醇消散。本藥適用于各類高脂蛋白血癥。常用劑量為0．2g，每日3次。無明顯不良反應(yīng)，可長期服用，對一些肝腎功能欠佳，不宜用其他降脂藥的患者亦適用。