2011年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導:運動系統(tǒng)的檢查方法及臨床意義

字號:

1.肌力:先觀察自主活動時肢體動度,再用作對抗動作的方式測試上、下肢伸肌和屈肌的肌力,雙手的握力和分指力等。須排除因疼痛、關節(jié)強直或肌張力過高所致的活動受限。
    輕微肌力減退檢查方法:①雙手同時迅速握緊檢查手指。患側握手較慢,力量稍輕。②雙手指盡力分開后手掌相對,觀察兩側指間隙大小?;紓确珠_較小。③兩臂前伸,患臂逐漸下垂(Barre試驗)。④仰臥、伸直下肢時,可見患側足外旋;或雙腿屈曲,使膝、髖關節(jié)均呈直角,可見患側小腿逐漸下垂(Magazini試驗)。
    肌力按六級分法記錄,肌力的減退或喪失,稱為癱瘓?!?級”一完全癱瘓?!?級”至“4級”,為不全性癱瘓或輕癱:“1級”一有肌肉收縮而無肢體運動:“2級”一肢體能在床面移動而不能抬起:“3級”一肢體可抬離床面:“4級”一能抵抗部份外界阻力:“5級”一正常肌力。
    癱瘓就其性質而言,可分為:
    (1) 下運動神經元性(周圍性)癱瘓:見于脊髓前角細胞、前根以及運動神經病變。表現為肌力減退或完全不能活動,肌張力減低,深反射消失,肌肉萎縮,可有肌纖維或肌束震顫。
    (2)上運動神經元性(中樞性)癱瘓:見于中央前回或皮質脊髂束損害。也出現肢體肌力減退或完全不能活動,但由于其對下運動神經元的抑制被解除,故出現肌張力痙攣性增高(上肢屈肌下肢伸肌張力增高),深反射亢進,常有髕、踝陣攣,病理反射陽性,但淺反射減弱或消失。除廢用性萎縮外,肌肉無局限性萎縮,亦無肌震顫。但在嚴重病變的急性期可出現為肌張力降低,深反射消失。
    2.肌容積:觀察、觸摸肢體、軀干乃至顏面的肌肉有無萎縮及其分布情況,兩側對比。必要時用尺測理骨性標志如髕、踝、腕骨上下一定距離處兩側肢體對等位置上的周徑。
    肌萎縮見于下運動神經元性癱瘓,亦可見于各種肌病,如肌營養(yǎng)不良癥等。后者稱肌源性肌萎縮。廢用性肌萎縮見于上運動神經元性癱瘓,關節(jié)固定等。
    肌病時還須注意腓腸肌等處有無假性肥大。
    3.肌張力:指肌肉的緊張度。除觸摸肌肉測試其硬度外,并測試完全放松的肢體被動活動時的阻力大小。兩側對比。
    (1) 肌張力減低:見于①“牽張反射弧”中斷時,如下運動神經元性癱瘓和后根、后索病變等。②上運動神經元性癱瘓的休克期。③小腦病變。④某些錐體外系病變,如舞蹈癥等。
    (2) 肌張力增高:①痙攣性肌張力增高:見于錐體束病變,系牽張反射被釋放而增強所致。上肢屈肌張力增高,呈“折刀狀”,下肢伸肌張力增高。②強直性肌張力增高:見于錐體外系病變,如震顫麻痹等。伸、屈肌張力均增高,呈“鉛管樣”或“齒輪狀”。
    此外,腦干前庭核水平以下病變還可見去大腦強直—四肢呈現強直性伸直。皮質廣泛病變可見去皮制強直,表現為上肢屈曲內收,日新月異臂緊貼胸前,下肢強直性伸直。
    4.共濟運動:平衡與共濟運動除與小腦有關外,尚有深感覺參與,故檢查時應睜、閉眼各作一次。肌力減退或肌張力異常時,此項檢查意義不大。
    共濟運動檢查通常沿用以下方法:①指鼻試驗:囑用食指尖來回觸碰自己的鼻尖及檢查者手指,先慢后快;②跟膝脛試驗:仰臥,抬起一側下肢,然后將足跟放在對側膝蓋上,再使足跟沿脛骨前緣向下移動。此外,也可觀察患者作各種精細動作如穿衣、扣扣、寫字時表現。
    平衡檢查常用Romberg試驗:并足站立,兩臂前伸,觀察有無晃動和站立不穩(wěn)。
    (1)小腦性共濟失調:睜閉眼均有共濟失調表現,肌張力減低。小腦半球病變以肢體共濟失調為主,小腦蚓部病變以軀干共濟失調即平衡障礙為主。
    (2)感覺性共濟失調:深感覺缺失所致,故睜眼視力代償后,共濟失調不明顯。多累及下肢,出現肌張力減低,腱反射消失,震顫覺和關節(jié)位置覺喪失,行走時有如踩棉花感,為此,行走時舉足過高,踏地過重,呈現“跨閾步態(tài)”。黑暗中癥狀更加明顯。見于后索及嚴重的周圍神經病變。
    5.不自主運動:不自主發(fā)生的無目的異常運動。注意觀察其形式、部位,速度、幅度、頻率、節(jié)律等,并注意與自主運動、休息、睡眠和情緒改變的關系。兩側對比。
    (1)震顫:為主動肌與拮抗肌交替收縮的節(jié)律性擺動樣運動,可為生理性呀病理性;后者按與隨意運動的關系,分為:①靜止性震顫:指肢體靜止狀態(tài)下出現的震顫。如震顫麻痹癥,震顫多見于手及手指,典型者呈“搓藥丸”樣。②運動性(意向性)震顫:指肢體運動且指向一定目標時出現的震顫。震顫在肢體快到達目標時開始出現或變得更明顯,多見于小腦病變。
    (2)肌纖維震顫和肌束震顫:為局限于肌肉的細小、快速或蠕動樣顫動,不引起關節(jié)的活動。發(fā)生于下運動神經元變性期,肌肉極度萎縮時可消失。
    (3) 抽搐:分為兩種:①陣攣性抽搐:陣發(fā)性發(fā)作的主動肌群與拮抗肌群的有節(jié)律的交替性收縮。可見于顏面(如面肌抽搐facial tics)、肢體(如局限性運動性癲癇)或全身(如強直性痙攣性癲癇發(fā)作的痙攣期)。②強直性抽搐:陣發(fā)性發(fā)作的肌肉或肌群持續(xù)性強直收縮??删窒抻谀骋患∪猓ㄈ珉枘c肌痛性痙攣)、某一肌群(如手足搐搦)或全身(如強直性痙攣性癲癇發(fā)作的強直期)。
    (4) 舞蹈樣動作:為不規(guī)律的、不對稱的、幅度不等的急促動作。如突發(fā)的肢體伸展、擠眉、眨眼、伸舌、擺頭等。見于錐體外路病變。
    6.姿式步態(tài)改變:
    臨床上最常見的為偏癱步態(tài):癱側上肢內收、旋前、屈曲,并貼近身體不擺動;下肢則伸直,不能屈曲,行走似劃圈。見于錐體束病變恢復期。
    此外,尚有雙下肢張力增高引起的剪刀(痙攣)步態(tài),小腦病變引起的酒醉(蹣跚)步態(tài),震顫麻痹引起的慌張步態(tài),下肢弛緩性癱瘓如進行性肌營養(yǎng)不良引起的搖擺(鴨行)步態(tài)等,均參見各有關節(jié)章節(jié)。