2011司法考試新增社會保險法工傷保險解讀(3)

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第三十七條 職工因下列情形之一導(dǎo)致本人在工作中傷亡的,不認(rèn)定為工傷:
    (一)故意犯罪;
    (二)醉酒或者吸毒;
    (三)自殘或者自殺;
    (四)法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他情形。
    【解讀】本條系關(guān)于不認(rèn)定為工傷情形的規(guī)定。
    1、故意犯罪(1)故意犯罪是指明知自己的行為會發(fā)生危害社會的結(jié)果,并且希望或放任這種結(jié)果的發(fā)生,因而構(gòu)成犯罪的情形。職工因故意犯罪遭受事故傷害,僅指因職工本人實施故意犯罪導(dǎo)致的傷害,不包括侵權(quán)第三人實施故意犯罪導(dǎo)致職工受到傷害的情形。
    在工傷認(rèn)定的過程中,犯罪職工的主觀動機,也就是故意或者過失,對職工受傷性質(zhì)的定性起著決定性作用。對于故意犯罪,將其排除在工傷保險制度之外,不予認(rèn)定工傷、支付工傷保險待遇。對于職工究竟是故意犯罪還是過失犯罪,應(yīng)當(dāng)依據(jù)司法機關(guān)的判決來判斷,而不是由工傷認(rèn)定機構(gòu)或是社會保險行政部門自行判斷,否則將有越權(quán)定罪的嫌疑。
    (2)過失犯罪,即當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)預(yù)見自己的行為可能發(fā)生危害社會的結(jié)果,因為疏忽大意而沒有預(yù)見,或者已經(jīng)預(yù)見但輕信能夠避免,以致發(fā)生不利后果。職工因自己過失犯罪遭受事故傷害,不應(yīng)剝奪其基本的社會保險權(quán)利,仍應(yīng)認(rèn)定為工傷。舉重以明輕,對于違反治安管理秩序,尚不構(gòu)成犯罪的情形,更不應(yīng)排除在工傷保險制度之外。
    2、醉酒或者吸毒(1)醉酒。通過對行為人體內(nèi)酒精含量的檢測,如果發(fā)現(xiàn)行為人體內(nèi)的酒精含量達到或超過一定標(biāo)準(zhǔn),就應(yīng)認(rèn)定為醉酒,由于醉酒導(dǎo)致行為失去控制而引發(fā)的各種事故不能作為工傷處理。
    (2)吸毒?,F(xiàn)行《工傷保險條例》籠統(tǒng)地將“違反治安管理傷亡”的情形排除在工傷認(rèn)定范圍之外,沒有特別指出吸毒行為,吸毒行為包含在“違反治安管理”的情形中。由于本法縮小了排除工傷認(rèn)定的范圍,刪去了“違反治安管理”的情形,但吸毒仍應(yīng)排除在工傷認(rèn)定的范圍之外。吸毒是通俗說法,在醫(yī)學(xué)上多稱藥物依賴和藥物濫用,是指不以醫(yī)療為目的,采取各種方式濫用麻醉藥品與精神藥品。相對于醉酒,吸毒在行為人的主觀過錯、社會危害性等方面,有過之而無不及,因此應(yīng)將其排除在工傷保險制度之外。
    3、自殘或者自殺自殘是指通過各種手段和方法傷害自己的身體,并造成傷害結(jié)果的行為,自殘的最極端情況就是自殺。自殘和自殺均與工作沒有必然的因果聯(lián)系,職工本人對自己的傷亡存在著主觀故意,應(yīng)當(dāng)對傷亡自行承擔(dān)后果,不應(yīng)認(rèn)定為工傷。
    4、法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他情形這是對不認(rèn)定為工傷情形的兜底性規(guī)定,授權(quán)法律、行政法規(guī)可以對工傷認(rèn)定的排除作出規(guī)定。
    第三十八條 因工傷發(fā)生的下列費用,按照國家規(guī)定從工傷保險基金中支付:
    (一)治療工傷的醫(yī)療費用和康復(fù)費用;
    (二)住院伙食補助費;
    (三)到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的交通食宿費;
    (四)安裝配置傷殘輔助器具所需費用;
    (五)生活不能自理的,經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認(rèn)的生活護理費;
    (六)一次性傷殘補助金和一至四級傷殘職工按月領(lǐng)取的傷殘津貼;
    (七)終止或者解除勞動合同時,應(yīng)當(dāng)享受的一次性醫(yī)療補助金;
    (八)因工死亡的,其遺屬領(lǐng)取的喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和因工死亡補助金;
    (九)勞動能力鑒定費。
    【解讀】本條系關(guān)于工傷保險基金負(fù)擔(dān)的工傷保險待遇的規(guī)定。
    1、工傷醫(yī)療康復(fù)類待遇(1)治療工傷的醫(yī)療費用和康復(fù)費用,包括治療工傷所需的掛號費、醫(yī)療費、藥費、住院費等費用和進行康復(fù)性治療的費用。但應(yīng)注意以下事項:首先,職工治療工傷應(yīng)當(dāng)在簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī),情況緊急時可以先到就近的醫(yī)療機構(gòu)急救;其次,治療工傷的費用應(yīng)符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄和工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn);最后,工傷職工治療非工傷引發(fā)的疾病,不享受工傷醫(yī)療待遇,按照基本醫(yī)療保險的相關(guān)規(guī)定處理。
    (2)住院伙食補助費和異地就醫(yī)的交通食宿費。職工治療工傷需要住院的,由工傷保險基金按照規(guī)定發(fā)給住院伙食補助費;經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)出具證明,報經(jīng)辦機構(gòu)同意,工傷職工到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的,所需交通、食宿費由工傷保險基金負(fù)擔(dān)。
    (3)護理費。生活不能自理的,經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認(rèn)的生活護理費,由工傷保險基金負(fù)擔(dān)。生活護理費按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理三個不同等級支付,其標(biāo)準(zhǔn)分別為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的50%、40%和30%.(4)勞動能力鑒定費。勞動能力鑒定是職工配置輔助器具、享受生活護理費、延長停工留薪期、享受傷殘待遇等的重要前提和必經(jīng)程序,因此產(chǎn)生的勞動能力鑒定費也由工傷保險基金負(fù)擔(dān)?!豆kU條例》沒有明確規(guī)定勞動能力鑒定費的負(fù)擔(dān)問題,各省規(guī)定也不盡相同。
    2、輔助器具配置待遇工傷職工因日常生活或就業(yè)需要,經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認(rèn),可以安裝矯形器、義肢、義眼、義齒和配置輪椅等輔助器具,所需費用按照國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)從工傷保險基金支付。
    3、傷殘待遇(1)一次性醫(yī)療補助金。職工因工致殘被鑒定為五級至十級傷殘的,該職工與用人單位解除或者終止勞動關(guān)系后,由工傷保險基金支付一次性醫(yī)療補助金。按照現(xiàn)行《工傷保險條例》的規(guī)定,一次性醫(yī)療補助金由工傷職工所在用人單位支付,本法將一次性醫(yī)療補助金列入工傷保險基金的支付范圍,進一步減輕用人單位的負(fù)擔(dān),增加了工傷保險制度對用人單位的吸引力。
    (2)一次性傷殘補助金。職工因工致殘并經(jīng)勞動能力鑒定委員會評定傷殘等級的,按照傷殘等級,從工傷保險基金中向職工支付一次性傷殘補助金,其數(shù)額為規(guī)定月數(shù)的本人工資(指工傷職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病前12個月的平均月繳費工資),并且是一次性支付。按照最新政策,一次性傷殘補助金根據(jù)傷殘級別不同,分別為7-27個月的本人工資,一級傷殘為27個月本人工資,二級傷殘為25個月,三級傷殘為23個月,四級傷殘為21個月,五級傷殘為18個月,六級為16個月,七級為13個月,八級為11個月,九級為9個月,十級為7個月。前述標(biāo)準(zhǔn)高于《工傷保險條例》的規(guī)定,一級至四級傷殘的高出3個月,五級、六級高出2個月,七至十級高出1個月。
    (3)傷殘津貼。工傷保險基金需要負(fù)擔(dān)一至四級傷殘職工按月領(lǐng)取的傷殘津貼,一至四級傷殘又稱為完全喪失勞動能力,對該類工傷職工,與用人單位保留勞動關(guān)系,退出工作崗位,由工傷保險基金按月支付傷殘津貼,具體標(biāo)準(zhǔn)為:一級傷殘為本人工資的90%,二級傷殘為85%,三級為80%,四級為75%.傷殘津貼實際數(shù)額低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的,由工傷保險基金補足差額。
    關(guān)于傷殘津貼和養(yǎng)老保險的關(guān)系,工傷職工達到退休年齡并辦理退休手續(xù)后,符合領(lǐng)取基本養(yǎng)老保險待遇條件的,停發(fā)傷殘津貼,按照國家有關(guān)規(guī)定享受基本養(yǎng)老保險待遇?;攫B(yǎng)老保險待遇低于傷殘津貼的,由工傷保險基金補足差額。關(guān)于傷殘津貼和醫(yī)療保險的關(guān)系,職工因工致殘被鑒定為一至四級傷殘的,由用人單位和職工個人以傷殘津貼為基數(shù),繼續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費。
    4、死亡待遇(1)喪葬補助金。職工因工死亡的,傷殘職工在停工留薪期內(nèi)因工導(dǎo)致死亡的,一至四級傷殘職工在停工留薪期滿后死亡的,其近親屬按照規(guī)定從工傷保險基金中領(lǐng)取喪葬補助金。喪葬補助金是安葬工亡職工、處理后事的必需費用。喪葬補助金按6個月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的標(biāo)準(zhǔn)計發(fā),計發(fā)對象是工亡職工的近親屬,一般包括:配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女。
    (2)供養(yǎng)親屬撫恤金。按照因公死亡職工生前本人工資的一定比例計發(fā),計發(fā)對象是由工亡職工生前提供主要生活來源、無勞動能力的親屬。具體標(biāo)準(zhǔn)為:配偶每月40%,其他親屬每人每月30%,孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上增加10%.核定的各供養(yǎng)親屬的撫恤金之和不應(yīng)高于工亡職工生前的工資。該項待遇為長期待遇,一旦供養(yǎng)親屬具備、恢復(fù)能力或者死亡的,供養(yǎng)親屬撫恤金即停止發(fā)放。
    (3)因工死亡補助金?!豆kU條例》規(guī)定,一次性工亡補助金標(biāo)準(zhǔn)為48個月至60個月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資。按照最新政策,因公死亡補助金的標(biāo)準(zhǔn)改為按照上一年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍計發(fā),發(fā)放對象為工亡職工的近親屬,當(dāng)有數(shù)個近親屬時,對于工傷職工生前對其盡了較多照顧義務(wù)的近親屬,應(yīng)當(dāng)予以照顧。
    關(guān)于幾種死亡待遇之間的關(guān)系需明確以下事項:首先,傷殘職工在停工留薪期內(nèi)因工傷導(dǎo)致死亡的,其近親屬僅享受喪葬補助金;其次,一級至四級傷殘職工在停工留薪期滿后死亡的,其近親屬可以享受喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金;最后,職工死亡同時符合領(lǐng)取基本養(yǎng)老保險喪葬補助金、工傷保險喪葬補助金和失業(yè)保險喪葬補助金條件的,其遺屬只能擇一領(lǐng)取,不能同時享受。