【關(guān)鍵詞】胎母輸血綜合征；病例分析 【中圖分類號】R271.9 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1814-8824(2009)-07-0094-02 胎母輸血綜合征(fetomaternal hemorrhage ，F(xiàn)MH)是一種少見的產(chǎn)科疾病，即因某種原因胎兒紅細(xì)胞由胎盤絨毛間隙進(jìn)入母體血液循環(huán)，引起胎兒不同程度的失血及母體溶
血性輸血反應(yīng)的一組癥侯群，也是胎兒非免疫性水腫的主要原因之一。由于其臨床表現(xiàn)的隱匿性，在產(chǎn)前不易作出診斷，圍產(chǎn)兒死亡率高，現(xiàn)將我院近5年來診治的2例嚴(yán)重FMH病例診治報道如下。
1 病例資料
1．1 病例1 患者35歲，孕4產(chǎn)1，孕期經(jīng)過順利，孕39周因行胎心監(jiān)測提示反應(yīng)差，呈正弦波，并伴有一次減速，生物物理評分提示胎兒呼吸運(yùn)動減弱，考慮胎兒窘迫急行剖宮產(chǎn)術(shù)，順利娩出一男嬰，重2 700g，全身皮膚黏膜蒼白，肌張力稍差，Apgar評分1～8分，予清理呼吸道及吸氧后膚色仍蒼白，即轉(zhuǎn)入新生兒科。胎盤、臍帶檢查未見異常，急查血型為O型，血常規(guī)為WBC 9．7×109/L,PLT 253×1012/L，Hb78 g/L，紅細(xì)胞壓積為0．217，網(wǎng)織紅細(xì)胞0.098。直接抗人球蛋白實(shí)驗(yàn)陰性，游離
抗體陰性，釋放實(shí)驗(yàn)陰性，母血型為0型，Rh( )，血常規(guī)及地中海貧血篩查均正常，即予輸濃縮RBC 30 mL，復(fù)查血色素好轉(zhuǎn)，此后又輸濃縮紅細(xì)胞2次，共約60 mL，出生后1周復(fù)查血常規(guī)恢復(fù)正常，健康出院。
1．2 病例2 患者29歲，孕1產(chǎn)0，孕期經(jīng)過順利，孕38周自覺胎動減少半天入院，行胎心監(jiān)護(hù)為無反應(yīng)型，考慮胎兒窘迫急行剖宮產(chǎn)術(shù)，順利娩出一女嬰，重2 900g，全身皮膚黏膜蒼白，反應(yīng)、肌張力稍差，呼吸稍急促，Apgar評分1～6分，予清理呼吸道及吸氧后，膚色仍蒼白，即轉(zhuǎn)入新生兒科。檢查胎盤臍帶無異常。急查血型為O型，血常規(guī)WBC 24．5×109/L，PLT 288×109/L，RBC1.48×1012/L，Hb51 g／L，紅細(xì)胞比容0．17，母血型為B型，Rh( )，血常規(guī)及地中海貧血篩查均正常。即予輸濃縮O型紅細(xì)胞30 mL，復(fù)查血色素好轉(zhuǎn)，此后又輸濃縮紅細(xì)胞30 mL。出生后即查母血中胎兒血紅蛋白含量為5．1％，估計胎兒失血量約128 mL，出生后1周復(fù)查血常規(guī)恢復(fù)正常，頭顱MRI未見異常，健康出院。
2 討論
2．1 發(fā)病情況及影響因素 1954年Chow首先報道了大量的胎母輸血可以引起新生兒嚴(yán)重貧血。其后，又相繼有胎母輸血導(dǎo)致圍產(chǎn)兒死亡的報道。胎兒血液漏出可以發(fā)生在絨毛形成后妊娠期的任何階段或分娩時。大量FMH尚未有明確定義，有學(xué)者以胎母輸血超過150 mL為標(biāo)準(zhǔn)，也有學(xué)者以80 mL為標(biāo)準(zhǔn)，胎母輸血綜合征患者的圍產(chǎn)期胎兒死亡率為33％～50％［1］，而發(fā)生率為0.1％～0.3％［2］，胎母輸血綜合征病因不清，目前認(rèn)為是臍動脈和絨毛間隙存在壓力差，胎兒代謝產(chǎn)物可進(jìn)入母體。因此，胎兒血細(xì)胞也可循此途徑，特別是絨毛有缺損時，血細(xì)胞可直接進(jìn)入到絨毛間隙的母血中。胎母輸血綜合征的發(fā)生常與產(chǎn)前出血、腹部創(chuàng)傷、胎盤血管畸形、胎盤早剝、羊膜腔或臍帶穿刺、外倒轉(zhuǎn)術(shù)等有關(guān)，而大部分的胎母輸血綜合征則病因不明［3］。
2．2 臨床表現(xiàn) FMH起病隱匿，缺乏特異性的診斷標(biāo)準(zhǔn)，早期宮內(nèi)診斷較困難，臨床表現(xiàn)與胎兒失血速度有關(guān)，短時間內(nèi)快速大量出血可造成胎兒嚴(yán)重貧血、宮內(nèi)缺氧甚至死胎，Maass［4］等認(rèn)為5％宮內(nèi)死胎由FMH引起。FMH在產(chǎn)前可表現(xiàn)為：胎動減少或消失，胎心監(jiān)護(hù)表現(xiàn)為心動過速或過緩或晚期減速，異常生物物理評分，B超可發(fā)現(xiàn)胎兒水腫、肝腫大，產(chǎn)后新生兒則表現(xiàn)為嚴(yán)重貧血，皮膚蒼白不能用蒼白窒息來解釋。Giacoiat［5］發(fā)現(xiàn)胎母輸血綜合征最常見的臨床表現(xiàn)是新生兒貧血(35．2％)，胎動減少(26.8％)，不明原因胎死宮內(nèi)(12．5％)，胎兒水腫(7.5％)，胎兒窘迫(6．67％)及胎兒生長受限(3．3％)。
3 診斷
FMH產(chǎn)前診斷比較困難，很大程度上依賴一些可疑的臨床表現(xiàn)，如胎動減少，胎心監(jiān)護(hù)胎心率正弦曲線表現(xiàn)及胎兒水腫，而此經(jīng)典的“三聯(lián)征”是胎兒血液進(jìn)入母體血液循環(huán)一段時間后的晚期表現(xiàn)［6］。因此，當(dāng)存在胎母輸血綜合征高危因素的患者出現(xiàn)不明原因新生兒貧血、死胎、死產(chǎn)、胎兒生長受限、胎兒水腫時應(yīng)作下述實(shí)驗(yàn)室檢查。
3．1 紅細(xì)胞酸洗脫實(shí)驗(yàn) 是傳統(tǒng)檢測FMH的實(shí)驗(yàn)室檢查方法：取母體外周血作涂片，放入酸液中，由于母血紅細(xì)胞與胎兒紅細(xì)胞耐酸性不同，母血紅細(xì)胞破壞而被洗脫掉，染色后變成空影。而胎兒紅細(xì)胞形態(tài)完整，顯影呈紅色，在顯微鏡下計數(shù)胎兒紅細(xì)胞和母血紅細(xì)胞個數(shù)并計算出比例。胎兒出血量計算公式［7］：母體血容量×母血紅細(xì)胞比容×胎兒紅細(xì)胞在紅細(xì)胞酸洗脫實(shí)驗(yàn)染色百分比／胎兒紅細(xì)胞比容(母體血容量一般以50 mL計算，胎兒紅細(xì)胞比容以
l％計)。該實(shí)驗(yàn)敏感性高，但費(fèi)時、重現(xiàn)性低，而且血涂片的厚?⑺嵋旱奈露?、pH值、著色過程、計數(shù)涂片時的主觀印象等因素均可影響計算的準(zhǔn)確性。 3．2 母血胎兒血紅蛋白含量測定 胎兒血紅蛋白較穩(wěn)定，不受血液凝固的影響，因此，母血中胎兒血紅蛋白含量測定用于胎母輸血綜合征的診斷有效。胎母輸血綜合征時，母血中胎兒血紅蛋白
含量可>3％。同時可計算胎兒出血量的多少，胎兒出血量計算公式為；胎兒出血量=母血胎兒血紅蛋白含量×母血含量×(1-胎兒紅細(xì)胞比容［8］。
3．3 母血中胎兒紅細(xì)胞鑒定 流式細(xì)胞儀是近年來采用一種先進(jìn)的檢測方法，比紅細(xì)胞酸洗脫實(shí)驗(yàn)更準(zhǔn)確。取母體外周血用特異性HbF抗體標(biāo)記定量檢測母血中的胎兒紅細(xì)胞［9］。
4 治療
診斷明確后應(yīng)盡早治療。治療方案應(yīng)根據(jù)胎齡、病情嚴(yán)重程度制定。胎母輸血綜合征的治療主要有產(chǎn)前宮內(nèi)輸血治療和產(chǎn)后新生兒治療兩種。
對于未足月胎兒可采用宮內(nèi)輸血治療的方法，可以延長孕周，減輕胎兒水腫的癥狀。
對于成熟胎兒，一旦診斷明確，應(yīng)盡快終止妊娠，產(chǎn)后根據(jù)新生兒貧血程度積極血治療。母胎Rh血型不合時，可在FMH發(fā)生72 h內(nèi)預(yù)防性應(yīng)用RhD免疫球蛋白，常規(guī)劑量的RhIg(即300 ug)只能結(jié)合30 mL的血，因此對于大量FMH患者往往不夠，而要根據(jù)實(shí)際計算出的出血量決定免疫球蛋白的劑量［7］。新生兒出生時根據(jù)貧血程度及時給予輸血治療是搶救成功的關(guān)鍵。
本文所報道的2例FMH患者中，產(chǎn)前表現(xiàn)為胎兒監(jiān)護(hù)異常，例2表現(xiàn)為胎動減少和胎心監(jiān)護(hù)異常，例2測定了母血中胎兒血紅蛋白含量，且明顯增加。例1雖未行母血胎血紅蛋白測定，但根據(jù)所作檢查，可排除溶血性貧血及其他原因引起的貧血，根據(jù)臨床表現(xiàn)基本可診斷為FMH。2例患者由于診治及時
血性輸血反應(yīng)的一組癥侯群，也是胎兒非免疫性水腫的主要原因之一。由于其臨床表現(xiàn)的隱匿性，在產(chǎn)前不易作出診斷，圍產(chǎn)兒死亡率高，現(xiàn)將我院近5年來診治的2例嚴(yán)重FMH病例診治報道如下。
1 病例資料
1．1 病例1 患者35歲，孕4產(chǎn)1，孕期經(jīng)過順利，孕39周因行胎心監(jiān)測提示反應(yīng)差，呈正弦波，并伴有一次減速，生物物理評分提示胎兒呼吸運(yùn)動減弱，考慮胎兒窘迫急行剖宮產(chǎn)術(shù)，順利娩出一男嬰，重2 700g，全身皮膚黏膜蒼白，肌張力稍差，Apgar評分1～8分，予清理呼吸道及吸氧后膚色仍蒼白，即轉(zhuǎn)入新生兒科。胎盤、臍帶檢查未見異常，急查血型為O型，血常規(guī)為WBC 9．7×109/L,PLT 253×1012/L，Hb78 g/L，紅細(xì)胞壓積為0．217，網(wǎng)織紅細(xì)胞0.098。直接抗人球蛋白實(shí)驗(yàn)陰性，游離
抗體陰性，釋放實(shí)驗(yàn)陰性，母血型為0型，Rh( )，血常規(guī)及地中海貧血篩查均正常，即予輸濃縮RBC 30 mL，復(fù)查血色素好轉(zhuǎn)，此后又輸濃縮紅細(xì)胞2次，共約60 mL，出生后1周復(fù)查血常規(guī)恢復(fù)正常，健康出院。
1．2 病例2 患者29歲，孕1產(chǎn)0，孕期經(jīng)過順利，孕38周自覺胎動減少半天入院，行胎心監(jiān)護(hù)為無反應(yīng)型，考慮胎兒窘迫急行剖宮產(chǎn)術(shù)，順利娩出一女嬰，重2 900g，全身皮膚黏膜蒼白，反應(yīng)、肌張力稍差，呼吸稍急促，Apgar評分1～6分，予清理呼吸道及吸氧后，膚色仍蒼白，即轉(zhuǎn)入新生兒科。檢查胎盤臍帶無異常。急查血型為O型，血常規(guī)WBC 24．5×109/L，PLT 288×109/L，RBC1.48×1012/L，Hb51 g／L，紅細(xì)胞比容0．17，母血型為B型，Rh( )，血常規(guī)及地中海貧血篩查均正常。即予輸濃縮O型紅細(xì)胞30 mL，復(fù)查血色素好轉(zhuǎn)，此后又輸濃縮紅細(xì)胞30 mL。出生后即查母血中胎兒血紅蛋白含量為5．1％，估計胎兒失血量約128 mL，出生后1周復(fù)查血常規(guī)恢復(fù)正常，頭顱MRI未見異常，健康出院。
2 討論
2．1 發(fā)病情況及影響因素 1954年Chow首先報道了大量的胎母輸血可以引起新生兒嚴(yán)重貧血。其后，又相繼有胎母輸血導(dǎo)致圍產(chǎn)兒死亡的報道。胎兒血液漏出可以發(fā)生在絨毛形成后妊娠期的任何階段或分娩時。大量FMH尚未有明確定義，有學(xué)者以胎母輸血超過150 mL為標(biāo)準(zhǔn)，也有學(xué)者以80 mL為標(biāo)準(zhǔn)，胎母輸血綜合征患者的圍產(chǎn)期胎兒死亡率為33％～50％［1］，而發(fā)生率為0.1％～0.3％［2］，胎母輸血綜合征病因不清，目前認(rèn)為是臍動脈和絨毛間隙存在壓力差，胎兒代謝產(chǎn)物可進(jìn)入母體。因此，胎兒血細(xì)胞也可循此途徑，特別是絨毛有缺損時，血細(xì)胞可直接進(jìn)入到絨毛間隙的母血中。胎母輸血綜合征的發(fā)生常與產(chǎn)前出血、腹部創(chuàng)傷、胎盤血管畸形、胎盤早剝、羊膜腔或臍帶穿刺、外倒轉(zhuǎn)術(shù)等有關(guān)，而大部分的胎母輸血綜合征則病因不明［3］。
2．2 臨床表現(xiàn) FMH起病隱匿，缺乏特異性的診斷標(biāo)準(zhǔn)，早期宮內(nèi)診斷較困難，臨床表現(xiàn)與胎兒失血速度有關(guān)，短時間內(nèi)快速大量出血可造成胎兒嚴(yán)重貧血、宮內(nèi)缺氧甚至死胎，Maass［4］等認(rèn)為5％宮內(nèi)死胎由FMH引起。FMH在產(chǎn)前可表現(xiàn)為：胎動減少或消失，胎心監(jiān)護(hù)表現(xiàn)為心動過速或過緩或晚期減速，異常生物物理評分，B超可發(fā)現(xiàn)胎兒水腫、肝腫大，產(chǎn)后新生兒則表現(xiàn)為嚴(yán)重貧血，皮膚蒼白不能用蒼白窒息來解釋。Giacoiat［5］發(fā)現(xiàn)胎母輸血綜合征最常見的臨床表現(xiàn)是新生兒貧血(35．2％)，胎動減少(26.8％)，不明原因胎死宮內(nèi)(12．5％)，胎兒水腫(7.5％)，胎兒窘迫(6．67％)及胎兒生長受限(3．3％)。
3 診斷
FMH產(chǎn)前診斷比較困難，很大程度上依賴一些可疑的臨床表現(xiàn)，如胎動減少，胎心監(jiān)護(hù)胎心率正弦曲線表現(xiàn)及胎兒水腫，而此經(jīng)典的“三聯(lián)征”是胎兒血液進(jìn)入母體血液循環(huán)一段時間后的晚期表現(xiàn)［6］。因此，當(dāng)存在胎母輸血綜合征高危因素的患者出現(xiàn)不明原因新生兒貧血、死胎、死產(chǎn)、胎兒生長受限、胎兒水腫時應(yīng)作下述實(shí)驗(yàn)室檢查。
3．1 紅細(xì)胞酸洗脫實(shí)驗(yàn) 是傳統(tǒng)檢測FMH的實(shí)驗(yàn)室檢查方法：取母體外周血作涂片，放入酸液中，由于母血紅細(xì)胞與胎兒紅細(xì)胞耐酸性不同，母血紅細(xì)胞破壞而被洗脫掉，染色后變成空影。而胎兒紅細(xì)胞形態(tài)完整，顯影呈紅色，在顯微鏡下計數(shù)胎兒紅細(xì)胞和母血紅細(xì)胞個數(shù)并計算出比例。胎兒出血量計算公式［7］：母體血容量×母血紅細(xì)胞比容×胎兒紅細(xì)胞在紅細(xì)胞酸洗脫實(shí)驗(yàn)染色百分比／胎兒紅細(xì)胞比容(母體血容量一般以50 mL計算，胎兒紅細(xì)胞比容以
l％計)。該實(shí)驗(yàn)敏感性高，但費(fèi)時、重現(xiàn)性低，而且血涂片的厚?⑺嵋旱奈露?、pH值、著色過程、計數(shù)涂片時的主觀印象等因素均可影響計算的準(zhǔn)確性。 3．2 母血胎兒血紅蛋白含量測定 胎兒血紅蛋白較穩(wěn)定，不受血液凝固的影響，因此，母血中胎兒血紅蛋白含量測定用于胎母輸血綜合征的診斷有效。胎母輸血綜合征時，母血中胎兒血紅蛋白
含量可>3％。同時可計算胎兒出血量的多少，胎兒出血量計算公式為；胎兒出血量=母血胎兒血紅蛋白含量×母血含量×(1-胎兒紅細(xì)胞比容［8］。
3．3 母血中胎兒紅細(xì)胞鑒定 流式細(xì)胞儀是近年來采用一種先進(jìn)的檢測方法，比紅細(xì)胞酸洗脫實(shí)驗(yàn)更準(zhǔn)確。取母體外周血用特異性HbF抗體標(biāo)記定量檢測母血中的胎兒紅細(xì)胞［9］。
4 治療
診斷明確后應(yīng)盡早治療。治療方案應(yīng)根據(jù)胎齡、病情嚴(yán)重程度制定。胎母輸血綜合征的治療主要有產(chǎn)前宮內(nèi)輸血治療和產(chǎn)后新生兒治療兩種。
對于未足月胎兒可采用宮內(nèi)輸血治療的方法，可以延長孕周，減輕胎兒水腫的癥狀。
對于成熟胎兒，一旦診斷明確，應(yīng)盡快終止妊娠，產(chǎn)后根據(jù)新生兒貧血程度積極血治療。母胎Rh血型不合時，可在FMH發(fā)生72 h內(nèi)預(yù)防性應(yīng)用RhD免疫球蛋白，常規(guī)劑量的RhIg(即300 ug)只能結(jié)合30 mL的血，因此對于大量FMH患者往往不夠，而要根據(jù)實(shí)際計算出的出血量決定免疫球蛋白的劑量［7］。新生兒出生時根據(jù)貧血程度及時給予輸血治療是搶救成功的關(guān)鍵。
本文所報道的2例FMH患者中，產(chǎn)前表現(xiàn)為胎兒監(jiān)護(hù)異常，例2表現(xiàn)為胎動減少和胎心監(jiān)護(hù)異常，例2測定了母血中胎兒血紅蛋白含量，且明顯增加。例1雖未行母血胎血紅蛋白測定，但根據(jù)所作檢查，可排除溶血性貧血及其他原因引起的貧血，根據(jù)臨床表現(xiàn)基本可診斷為FMH。2例患者由于診治及時