2011年中醫(yī)助理醫(yī)師考試指導(dǎo):問診的主要內(nèi)容

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問診的內(nèi)容主要包括:一般項目、主訴和病史、現(xiàn)在癥狀等。
    一、問一般項目
    問一般項目,包括姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、婚否、籍貫、現(xiàn)單位、現(xiàn)住址等。
    詢問和記錄一般項目,可以加強(qiáng)醫(yī)患聯(lián)系,追訪病人,對患者診治負(fù)責(zé)。同時也可做為診斷疾病的參考。性別不同,則疾病不一。男子可有遺精、早泄、陽萎等病;婦女可有經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)等病。年齡不同,發(fā)病亦多有不同,如麻疹、水痘、百日咳等病多見于小兒。同一疾病,因年齡不同而有虛實差異。一般來說,青壯年氣血充足,患病多實證;老年人氣血衰,患病多虛證。問職業(yè)可幫助了解某些病的病因,如水中作業(yè),易中濕邪,還可了解某些職業(yè)病,如鉛中毒、矽毒等。問其婚否?女子已婚可了解有無妊娠、妊娠病及生產(chǎn)史,男子已婚可有男性機(jī)能衰退與過亢等病。問籍貫、住址可以了解地方病。以上這些都是診斷及治療上的重要參考資料。
    二、問主訴和病史
    (一)主訴
    主訴是患者就診時陳述其感受最明顯或最痛苦的主要癥狀及其持續(xù)的時間。主訴通常是患者就診的主要原因,也是疾病的主要矛盾。準(zhǔn)確的主訴可以幫助醫(yī)生判斷疾病的大致類別,病情的輕重緩急。并為調(diào)查、認(rèn)識、分析、處理疾病提供重要線索,具有重要的診斷價值。
    主訴包括不同時間出現(xiàn)的幾個癥狀時,則應(yīng)按其癥狀發(fā)生的先后順序排列。一般主訴所包含的癥狀只能是一個或兩三個,不能過多。記錄主訴時,文字要準(zhǔn)確、簡潔明了,不能繁鎖、籠統(tǒng)、含糊其詞;不能使用正式病名做為主訴;不能記錄疾病演變過程。
    (二)現(xiàn)病史
    現(xiàn)病史包括:疾?。ㄖ髟V所述的疾?。钠鸩≈醯骄驮\時病情演變與診察治療的全部過程,以及就診時的全部自覺癥狀。
    起病情況:要詢問起病的環(huán)境與時間,自覺有否明顯的起病原因或誘因,是否有傳染病接觸史,起病的輕重緩急,疾病初起的癥狀及其部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及程度等。
    病情演變過程:要按時間順序詢問從起病到就診時病情發(fā)展變化的主要情況,癥狀的性質(zhì)、部位、程度有無明顯變化,其變化有無規(guī)律性,影響變化的原因或誘因是否存在,病情演變有無規(guī)律性,其總的趨勢如何?
    診察治療過程:要詢問起病之初到就診前的整個過程中所作過的診斷與治療情況。疾病初起曾到何處就醫(yī)?作過何種檢查?檢查結(jié)果如何?診為何???作何治療?服用何藥物,以及劑量、用法、時間、效果如何?有否出現(xiàn)其它不良反應(yīng)等。以上都應(yīng)重點扼要地加以記錄。
    現(xiàn)在癥狀:要詢問這次就診的全部自覺癥狀,這是問診的主要內(nèi)容,將另列于后詳述。
    現(xiàn)病史,是整個疾病史的主要組成部分,了解現(xiàn)病史,可以幫助醫(yī)生分析病情,摸索疾病的規(guī)律,為確定診斷提供依據(jù)方面有著重要意義。問發(fā)病時間,往往可以判斷目前疾病的
    性質(zhì)是屬表還是屬里,是屬實,還是屬虛。問發(fā)病原因或誘因,??赏茰y致病的病因與疾病的性質(zhì),如寒熱濕燥等。有傳染病接觸史,??蔀槟承﹤魅静〉脑\斷提供依據(jù),如白喉、麻診、痢疾等。問清疾病的演變過程,可以了解邪正斗爭的情況。對機(jī)體正氣的盛衰、預(yù)后的良惡等情況作出初步的判斷。問清疾病的診察治療過程,可為目前疾病診斷提供依據(jù),為進(jìn)一步提供線索,也是決定治療的重要參考。