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六、事故調(diào)查常用工作方式和調(diào)查方法
（一）事故調(diào)查的常用工作方式
對重大事故、特別重大事故的調(diào)查，一般在調(diào)查組中設(shè)置若干工作小組，每一工作小組負責(zé)某一方面的具體調(diào)查工作，通常分設(shè)綜合組、技術(shù)組、管理組等。各工作小組的分工大致如下：
1·綜合組。主要負責(zé)資料搜集和保管、信息報送、協(xié)調(diào)內(nèi)務(wù)、對外聯(lián)絡(luò)、宣傳報道、匯總材料、協(xié)助善后工作、寫出事故調(diào)查報告。
2·技術(shù)分析組。主要負責(zé)現(xiàn)場勘察、收集現(xiàn)場資料和物證，對事故現(xiàn)場技術(shù)狀況進行分析，為事故搶救工作提供決策支持，并對事故的技術(shù)原因進行分析，認定事故性質(zhì)，寫出技術(shù)調(diào)查報告。
3·管理調(diào)查組。主要負責(zé)調(diào)查生產(chǎn)經(jīng)營單位和相關(guān)部門在安全生產(chǎn)管理、安全培訓(xùn)和政府監(jiān)管監(jiān)察等方面存在的問題，并負責(zé)提出對責(zé)任人的處理建議，寫出管理組調(diào)查報告。
上述三個工作小組中，調(diào)查工作任務(wù)重的是技術(shù)分析組和管理調(diào)查組。技術(shù)分析組的工作涉及到對事故的分析是否準(zhǔn)確，能夠經(jīng)得起歷史考驗的問題。在對一些復(fù)雜事故的分析中，特別是在爭議比較大的情況下，可能還要通過試驗或模擬分析的方法進行論證。管理調(diào)查組的工作涉及到生產(chǎn)經(jīng)營單位在安全生產(chǎn)法律法規(guī)執(zhí)行、制度落實等方面存在的問題，直接涉及到有關(guān)責(zé)任人員的處理，并往往影響事故結(jié)案的時間。
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（二）事故調(diào)查常用的工作方法
在開展事故調(diào)查工作中，關(guān)鍵是要重證據(jù)，重第一手材料，《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》對此作出了專門規(guī)定。因此，調(diào)查組開展工作時，應(yīng)首先查看事故現(xiàn)場，封存有關(guān)技術(shù)檔案和記錄，找當(dāng)事人談話做好筆錄，根據(jù)需要復(fù)印有關(guān)材料，針對不同情況，對照有關(guān)法律法規(guī)，查找在制度建設(shè)上、管理工作上、生產(chǎn)技術(shù)和工藝上等存在的問題，舉一反三，反過來查找安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作方面存在的問題，彌補缺陷，調(diào)整和完善國家有關(guān)法律法規(guī)，改進工作方法，強化監(jiān)督管理，杜絕同類事故的發(fā)生。
1．事故調(diào)查的取證
事故發(fā)生后，在進行事故調(diào)查的過程中，事故調(diào)查取證是完成事故調(diào)查過程中非常重要的一個環(huán)節(jié)，這在《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》中作出了明確的規(guī)定，主要有以下幾個方面。
（1）現(xiàn)場處理
1）事故發(fā)生后，應(yīng)救護受傷害者，采取措施制止事故蔓延擴大。
2）認真保護事故現(xiàn)場，凡與事故有關(guān)的物體、痕跡、狀態(tài)，不得破壞。
3）為搶救受傷害者需要移動現(xiàn)場某些物體時，必須做好現(xiàn)場標(biāo)志。
（2）物證搜集
1）現(xiàn)場物證包括：破損部件、碎片、殘留物、致害物等。
2）在現(xiàn)場搜集到的所有物件均應(yīng)貼上標(biāo)簽，。注明地點、時間、管理者。
3）所有物件應(yīng)保持原樣，不準(zhǔn)沖洗擦拭。
4）對健康有危害的物品，應(yīng)采取不損壞原始證據(jù)的安全防護措施。
（3）事故事實材料的搜集
1）與事故鑒別、記錄有關(guān)的材料
①發(fā)生事故的單位、地點、時間；
②受害人和肇事者的姓名、性別、年齡、文化程度、職業(yè)、技術(shù)等級、工齡、本工種工齡、支付工資的形式；
③受害人和肇事者的技術(shù)狀況，接受安全教育情況；
④出事當(dāng)天，受害人和肇事者什么時間開始工作、工作內(nèi)容、工作量、作業(yè)程序、操作時的動作（或位置）；
⑤受害人和肇事者過去的事故記錄。
2）事故發(fā)生的有關(guān)事實
①事故發(fā)生前設(shè)備、設(shè)施等的性能和質(zhì)量狀況；
②使用的材料，必要時進行物理性能或化學(xué)性能實驗與分析；
③有關(guān)設(shè)計和工藝方面的技術(shù)文件、工作指令和規(guī)章制度方面的資料及執(zhí)行情況；
④關(guān)于工作環(huán)境方面的狀況。包括照明、濕度、溫度、通風(fēng)、聲響、色彩度、道路、工作面狀況及工作環(huán)境中的有毒、有害物質(zhì)取樣分析記錄；
⑤個人防護措施狀況，應(yīng)注意它的有效性、質(zhì)量、使用范圍；
⑥出事前受害人或肇事者的健康狀況；
⑦其他可能與事故致因有關(guān)的細節(jié)或因素。
（4）證人材料搜集
事故發(fā)生后，要盡快找被調(diào)查者搜集材料，認真詢問當(dāng)事人。對證人的口述材料，應(yīng)認真考證其真實程度。
（5）現(xiàn)場攝影及繪圖
1）顯示殘骸和受害者原始存息地的所有照片。
2）可能被清除或被踐踏的痕跡，如剎車痕跡、地面和建筑物的傷痕、火災(zāi)引起損害的照片、冒頂下落物的空間等。
3）事故現(xiàn)場全貌。
4）利用攝影或錄像，提供較完善的信息內(nèi)容。
5）必要時，繪出事故現(xiàn)場示意圖、流程圖、受害者位置圖等。
2．技術(shù)鑒定
事故調(diào)查中需要進行技術(shù)鑒定的，事故調(diào)查組應(yīng)當(dāng)委托具有國家規(guī)定資質(zhì)的單位進行技術(shù)鑒定。必要時，事故調(diào)查組可以直接組織專家進行技術(shù)鑒定。技術(shù)鑒定所需時間不計人事故調(diào)查期限。
事故發(fā)生不僅涉及人的操作行為、管理行為等，而且會涉及生產(chǎn)作業(yè)環(huán)境的安全狀態(tài)和設(shè)備、設(shè)施的安全狀況，在事故調(diào)查中進行技術(shù)鑒定往往是確定事故發(fā)生的直接原因的有效途徑和技術(shù)支持。
3．事故調(diào)查常用的技術(shù)方法
事故調(diào)查常用的技術(shù)方法有故障樹分析方法、故障類型和影響分析方法和變更分析方法。第四章已經(jīng)介紹了一些方法，這里只介紹變更分析方法。
從變更分析方法的名字就可以看出，該技術(shù)方法重點在于變更。為了完成事故調(diào)查，查找原因，調(diào)查人員必須尋找與標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范相背離的東西。調(diào)查有關(guān)預(yù)期變更所導(dǎo)致的所有問題。對每一項變更進行分析，以便確定其發(fā)生的原因。這種技術(shù)方法應(yīng)遵循以下步驟：
（1）確定問題，即發(fā)生了什么。
（2）相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的確立。
（3）辨明發(fā)生什么變更、變更的位置以及對變更的描述，即發(fā)生什么變更、在哪兒發(fā)生的變更、什么時間發(fā)生的以及變更的程度如何。
（4）影響變更的因素具體化的描述和不影響變更的因素描述。
（5）辨明變更的特點、特征及具體情況。
（6）對發(fā)生變更的可能原因作一詳細的列表。
（7）從中選擇可能的變更原因。
（8）找出相關(guān)變更帶來的危險因素的防范措施。'
4．事故分析
對一起事故的原因分析，通常有兩個層次，即直接原因和間接原因。直接原因通常是一種或多種不安全行為、不安全狀態(tài)或兩者共同作用的結(jié)果。間接原因可追蹤于管理措施及決策的缺陷，或者環(huán)境的因素。分析事故時，應(yīng)從直接原因人手，逐步深入到間接原因，從而掌握事故的全部原因。在事故原因分析時通常要明確以下內(nèi)容：
①在事故發(fā)生之前存在什么樣的征兆。
②不正常的狀態(tài)是在哪兒發(fā)生的。
③在什么時候首先注意到不正常的狀態(tài)。
④不正常狀態(tài)是如何發(fā)生的。
⑤事故為什么會發(fā)生。
⑥事件發(fā)生的可能順序以及可能的原因（直接原因、間接原因）。
⑦分析可選擇的事件發(fā)生順序。
（1）事故原因分析的基本步驟
《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》中，給出了分析事故原因的步驟。
1）整理和閱讀調(diào)查材料
2）按以下7項內(nèi)容進行分析
①受傷部位；
②受傷性質(zhì)；
③起因物；
④致害物：
⑤傷害方式；
⑥不安全狀態(tài)：
⑦不安全行為。
3）確定事故的直接原因
4）確定事故的間接原因
5）確定事故責(zé)任者
（2）直接原因分析
在《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》中規(guī)定，屬于下列情況者為直接原因：
1）機械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)。見《企業(yè)職工傷亡事故分類》附錄A中A．6不安全狀態(tài)。
2）人的不安全行為。見《企業(yè)職工傷亡事故分類》附錄中A中A．7不安全行為。
（3）間接原因分析
在《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》中規(guī)定，屬下列情況者為間接原因：
1）技術(shù)和設(shè)計上有缺陷——工業(yè)構(gòu)件、建筑物、機械設(shè)備、儀器儀表、工藝過程、操作方法、維修檢驗等的設(shè)計、施工和材料使用存在問題；
2）教育培訓(xùn)不夠、未經(jīng)培訓(xùn)、缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識；
3）勞動組織不合理；
4）對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯誤；
5）沒有安全操作規(guī)程或不健全；
6）沒有或不認真實施事故防范措施，對事故隱患整改不力；
7）其他。
六、事故調(diào)查常用工作方式和調(diào)查方法
（一）事故調(diào)查的常用工作方式
對重大事故、特別重大事故的調(diào)查，一般在調(diào)查組中設(shè)置若干工作小組，每一工作小組負責(zé)某一方面的具體調(diào)查工作，通常分設(shè)綜合組、技術(shù)組、管理組等。各工作小組的分工大致如下：
1·綜合組。主要負責(zé)資料搜集和保管、信息報送、協(xié)調(diào)內(nèi)務(wù)、對外聯(lián)絡(luò)、宣傳報道、匯總材料、協(xié)助善后工作、寫出事故調(diào)查報告。
2·技術(shù)分析組。主要負責(zé)現(xiàn)場勘察、收集現(xiàn)場資料和物證，對事故現(xiàn)場技術(shù)狀況進行分析，為事故搶救工作提供決策支持，并對事故的技術(shù)原因進行分析，認定事故性質(zhì)，寫出技術(shù)調(diào)查報告。
3·管理調(diào)查組。主要負責(zé)調(diào)查生產(chǎn)經(jīng)營單位和相關(guān)部門在安全生產(chǎn)管理、安全培訓(xùn)和政府監(jiān)管監(jiān)察等方面存在的問題，并負責(zé)提出對責(zé)任人的處理建議，寫出管理組調(diào)查報告。
上述三個工作小組中，調(diào)查工作任務(wù)重的是技術(shù)分析組和管理調(diào)查組。技術(shù)分析組的工作涉及到對事故的分析是否準(zhǔn)確，能夠經(jīng)得起歷史考驗的問題。在對一些復(fù)雜事故的分析中，特別是在爭議比較大的情況下，可能還要通過試驗或模擬分析的方法進行論證。管理調(diào)查組的工作涉及到生產(chǎn)經(jīng)營單位在安全生產(chǎn)法律法規(guī)執(zhí)行、制度落實等方面存在的問題，直接涉及到有關(guān)責(zé)任人員的處理，并往往影響事故結(jié)案的時間。
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（二）事故調(diào)查常用的工作方法
在開展事故調(diào)查工作中，關(guān)鍵是要重證據(jù)，重第一手材料，《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》對此作出了專門規(guī)定。因此，調(diào)查組開展工作時，應(yīng)首先查看事故現(xiàn)場，封存有關(guān)技術(shù)檔案和記錄，找當(dāng)事人談話做好筆錄，根據(jù)需要復(fù)印有關(guān)材料，針對不同情況，對照有關(guān)法律法規(guī)，查找在制度建設(shè)上、管理工作上、生產(chǎn)技術(shù)和工藝上等存在的問題，舉一反三，反過來查找安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作方面存在的問題，彌補缺陷，調(diào)整和完善國家有關(guān)法律法規(guī)，改進工作方法，強化監(jiān)督管理，杜絕同類事故的發(fā)生。
1．事故調(diào)查的取證
事故發(fā)生后，在進行事故調(diào)查的過程中，事故調(diào)查取證是完成事故調(diào)查過程中非常重要的一個環(huán)節(jié)，這在《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》中作出了明確的規(guī)定，主要有以下幾個方面。
（1）現(xiàn)場處理
1）事故發(fā)生后，應(yīng)救護受傷害者，采取措施制止事故蔓延擴大。
2）認真保護事故現(xiàn)場，凡與事故有關(guān)的物體、痕跡、狀態(tài)，不得破壞。
3）為搶救受傷害者需要移動現(xiàn)場某些物體時，必須做好現(xiàn)場標(biāo)志。
（2）物證搜集
1）現(xiàn)場物證包括：破損部件、碎片、殘留物、致害物等。
2）在現(xiàn)場搜集到的所有物件均應(yīng)貼上標(biāo)簽，。注明地點、時間、管理者。
3）所有物件應(yīng)保持原樣，不準(zhǔn)沖洗擦拭。
4）對健康有危害的物品，應(yīng)采取不損壞原始證據(jù)的安全防護措施。
（3）事故事實材料的搜集
1）與事故鑒別、記錄有關(guān)的材料
①發(fā)生事故的單位、地點、時間；
②受害人和肇事者的姓名、性別、年齡、文化程度、職業(yè)、技術(shù)等級、工齡、本工種工齡、支付工資的形式；
③受害人和肇事者的技術(shù)狀況，接受安全教育情況；
④出事當(dāng)天，受害人和肇事者什么時間開始工作、工作內(nèi)容、工作量、作業(yè)程序、操作時的動作（或位置）；
⑤受害人和肇事者過去的事故記錄。
2）事故發(fā)生的有關(guān)事實
①事故發(fā)生前設(shè)備、設(shè)施等的性能和質(zhì)量狀況；
②使用的材料，必要時進行物理性能或化學(xué)性能實驗與分析；
③有關(guān)設(shè)計和工藝方面的技術(shù)文件、工作指令和規(guī)章制度方面的資料及執(zhí)行情況；
④關(guān)于工作環(huán)境方面的狀況。包括照明、濕度、溫度、通風(fēng)、聲響、色彩度、道路、工作面狀況及工作環(huán)境中的有毒、有害物質(zhì)取樣分析記錄；
⑤個人防護措施狀況，應(yīng)注意它的有效性、質(zhì)量、使用范圍；
⑥出事前受害人或肇事者的健康狀況；
⑦其他可能與事故致因有關(guān)的細節(jié)或因素。
（4）證人材料搜集
事故發(fā)生后，要盡快找被調(diào)查者搜集材料，認真詢問當(dāng)事人。對證人的口述材料，應(yīng)認真考證其真實程度。
（5）現(xiàn)場攝影及繪圖
1）顯示殘骸和受害者原始存息地的所有照片。
2）可能被清除或被踐踏的痕跡，如剎車痕跡、地面和建筑物的傷痕、火災(zāi)引起損害的照片、冒頂下落物的空間等。
3）事故現(xiàn)場全貌。
4）利用攝影或錄像，提供較完善的信息內(nèi)容。
5）必要時，繪出事故現(xiàn)場示意圖、流程圖、受害者位置圖等。
2．技術(shù)鑒定
事故調(diào)查中需要進行技術(shù)鑒定的，事故調(diào)查組應(yīng)當(dāng)委托具有國家規(guī)定資質(zhì)的單位進行技術(shù)鑒定。必要時，事故調(diào)查組可以直接組織專家進行技術(shù)鑒定。技術(shù)鑒定所需時間不計人事故調(diào)查期限。
事故發(fā)生不僅涉及人的操作行為、管理行為等，而且會涉及生產(chǎn)作業(yè)環(huán)境的安全狀態(tài)和設(shè)備、設(shè)施的安全狀況，在事故調(diào)查中進行技術(shù)鑒定往往是確定事故發(fā)生的直接原因的有效途徑和技術(shù)支持。
3．事故調(diào)查常用的技術(shù)方法
事故調(diào)查常用的技術(shù)方法有故障樹分析方法、故障類型和影響分析方法和變更分析方法。第四章已經(jīng)介紹了一些方法，這里只介紹變更分析方法。
從變更分析方法的名字就可以看出，該技術(shù)方法重點在于變更。為了完成事故調(diào)查，查找原因，調(diào)查人員必須尋找與標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范相背離的東西。調(diào)查有關(guān)預(yù)期變更所導(dǎo)致的所有問題。對每一項變更進行分析，以便確定其發(fā)生的原因。這種技術(shù)方法應(yīng)遵循以下步驟：
（1）確定問題，即發(fā)生了什么。
（2）相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的確立。
（3）辨明發(fā)生什么變更、變更的位置以及對變更的描述，即發(fā)生什么變更、在哪兒發(fā)生的變更、什么時間發(fā)生的以及變更的程度如何。
（4）影響變更的因素具體化的描述和不影響變更的因素描述。
（5）辨明變更的特點、特征及具體情況。
（6）對發(fā)生變更的可能原因作一詳細的列表。
（7）從中選擇可能的變更原因。
（8）找出相關(guān)變更帶來的危險因素的防范措施。'
4．事故分析
對一起事故的原因分析，通常有兩個層次，即直接原因和間接原因。直接原因通常是一種或多種不安全行為、不安全狀態(tài)或兩者共同作用的結(jié)果。間接原因可追蹤于管理措施及決策的缺陷，或者環(huán)境的因素。分析事故時，應(yīng)從直接原因人手，逐步深入到間接原因，從而掌握事故的全部原因。在事故原因分析時通常要明確以下內(nèi)容：
①在事故發(fā)生之前存在什么樣的征兆。
②不正常的狀態(tài)是在哪兒發(fā)生的。
③在什么時候首先注意到不正常的狀態(tài)。
④不正常狀態(tài)是如何發(fā)生的。
⑤事故為什么會發(fā)生。
⑥事件發(fā)生的可能順序以及可能的原因（直接原因、間接原因）。
⑦分析可選擇的事件發(fā)生順序。
（1）事故原因分析的基本步驟
《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》中，給出了分析事故原因的步驟。
1）整理和閱讀調(diào)查材料
2）按以下7項內(nèi)容進行分析
①受傷部位；
②受傷性質(zhì)；
③起因物；
④致害物：
⑤傷害方式；
⑥不安全狀態(tài)：
⑦不安全行為。
3）確定事故的直接原因
4）確定事故的間接原因
5）確定事故責(zé)任者
（2）直接原因分析
在《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》中規(guī)定，屬于下列情況者為直接原因：
1）機械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)。見《企業(yè)職工傷亡事故分類》附錄A中A．6不安全狀態(tài)。
2）人的不安全行為。見《企業(yè)職工傷亡事故分類》附錄中A中A．7不安全行為。
（3）間接原因分析
在《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》中規(guī)定，屬下列情況者為間接原因：
1）技術(shù)和設(shè)計上有缺陷——工業(yè)構(gòu)件、建筑物、機械設(shè)備、儀器儀表、工藝過程、操作方法、維修檢驗等的設(shè)計、施工和材料使用存在問題；
2）教育培訓(xùn)不夠、未經(jīng)培訓(xùn)、缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識；
3）勞動組織不合理；
4）對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯誤；
5）沒有安全操作規(guī)程或不健全；
6）沒有或不認真實施事故防范措施，對事故隱患整改不力；
7）其他。