創(chuàng)傷性氣胸的臨床表現(xiàn)
一、閉合性氣胸
根據(jù)胸膜腔積氣量及肺萎陷程度可分為小量、中量和大量氣胸。小量氣胸指肺萎陷在30%以下，病人可無明顯呼吸與循環(huán)功能紊亂。中量氣胸肺萎陷在30%～50%，而大量氣胸肺萎陷在50%以上，均可出現(xiàn)胸悶、氣急等低氧血癥的表現(xiàn)。查體可見氣管向健側偏移，傷側胸部叩診呈鼓音，呼吸音明顯減弱或消失，少部分傷員可出現(xiàn)皮下氣腫且常在肋骨骨折部位。X線胸片是診斷閉合性氣胸的重要手段，但小量氣胸尤其是傷情不允許立位后前位攝片者易被漏診。胸腔穿刺可有助于診斷，也是治療手段。
二、張力性氣胸
病人常表現(xiàn)有嚴重呼吸困難、紫紺，傷側胸部叩診為高度鼓音，聽診呼吸音消失。若用注射器在第2或第3肋間穿刺，針栓可被空氣頂出。這些均具有確診價值。另外，檢查時可發(fā)現(xiàn)脈搏細弱，血壓下降，氣管顯著向健側偏移，傷側胸壁飽滿，肋間隙變平，呼吸動度明顯減弱。并可發(fā)現(xiàn)胸部、頸部和上腹部有皮下氣腫，捫之有捻發(fā)音，嚴重時皮下氣腫可擴展至面部、腹部、陰囊及四肢。X線胸片雖可直觀顯示胸腔大量積氣，肺萎縮成小團，縱隔明顯向健側移位，以及縱隔內、胸大肌內和皮下有氣腫表現(xiàn)，但應強調指出，千萬不可依賴和等待X線檢查而致耽誤時間，引起不良后果。
三、開放性氣胸
開放性氣胸病人常在傷后迅速出現(xiàn)嚴重呼吸困難、惶恐不安、脈搏細弱頻數(shù)、紫紺和休克。檢查時可見胸壁有明顯創(chuàng)口通入胸腔，并可聽到空氣隨呼吸進出的“嘶－嘶”聲音。傷側叩診鼓音，呼吸音消失，有時可聽到縱隔擺動聲。
創(chuàng)傷性氣胸的輔助檢查
1、胸腹腔穿刺
如果患者血氣胸和腹膜刺激征同時存在，則應該及早進行胸腹腔穿刺，胸腹腔穿刺是一種簡便又可靠的診斷方法。
2、X線檢查
X線檢查是診斷氣胸的重要方法 可以顯示肺臟萎縮的程度，肺內病變情況以及有無胸膜粘連、胸腔積液和縱隔移位等?？v隔旁出現(xiàn)透光帶提示有縱隔氣腫。氣胸線以外透亮度增高，無肺紋可見。有時氣胸線不夠顯現(xiàn)，可囑病人呼氣，肺臟體積縮小，密度增高，與外帶積氣透光帶形成對比，有利于發(fā)現(xiàn)氣胸。大量氣胸時，肺臟向肺門回縮，外緣呈弧形或分葉狀。
3、CT檢查
胸部鈍性創(chuàng)傷中血胸與氣胸同時存在，基本由于胸部受擠壓及肋骨骨折所引起相應部位肺挫傷及肺破裂所致。橫貫一側或雙側胸腔的氣液平面為其特征表現(xiàn)。
創(chuàng)傷性氣胸的并發(fā)癥
①心臟大血管損傷的治療：搶救成功的關鍵是快速診斷及早手術。對心臟開放傷同時伴有大出血、休克或疑有心包填塞者，應立即送手術室開胸手術，避免任何延誤救治的檢查。
②胸部損傷時不要漏診腹部損傷：胸腹聯(lián)合傷時，其腹部損傷可能比較隱蔽易被忽略，因為在受傷瞬間，腹壓驟增，膈肌和腹腔內臟上抬而可能導致?lián)p傷。因此，遇到有下胸部損傷時應想到膈肌和內臟損傷。術中若發(fā)現(xiàn)橫膈損傷必須探查腹腔，盡可能對損傷臟器進行修補?；颊呷绻獨庑睾透鼓ご碳ふ魍瑫r存在，應及早做腹腔穿刺和X線檢查，早期明確診斷。一旦確診或高度懷疑時，首先建立有效的靜脈通道，明確危及患者生命的主要矛盾，有針對性地進行搶救。胸部損傷合并多發(fā)傷，尤其是腹部損傷，往往出現(xiàn)休克和呼吸功能衰竭，病死率高。根據(jù)外傷史結合查體，胸腹腔穿刺是一種簡便又可靠的診斷方法。再根據(jù)X線及CT檢查即基本明確診斷。
③在治療上優(yōu)先處理大出血，如有心臟及大血管損傷，氣管及支氣管損傷應優(yōu)先剖胸。無剖胸指征先剖腹，麻醉前需先安置胸腔閉式引流，可避免術中出現(xiàn)呼吸困難，并可檢測胸內情況。創(chuàng)傷性血氣胸常伴肋骨骨折及肺挫裂傷，如患者休克時間過長并合并感染，抗休克時輸入大量晶體液，容易誘發(fā)ARDS.對于創(chuàng)傷性血氣胸，尤其是雙側肺挫裂傷合并休克及多器官損傷者，應考慮ARDS的可能，休克糾正后嚴格控制輸液量，及早補充血漿及白蛋白，及時檢測肝腎功能及血生化，定時檢測血氣，及時發(fā)現(xiàn)ARDS傾向，以便及早搶救治療。
創(chuàng)傷性氣胸的預防
對于本病的預防，積極觀察，防止并發(fā)癥。因此醫(yī)護人員應盡量做到以下幾點：
1、嚴密觀察患者生命體征
創(chuàng)傷后血氣胸可進一步發(fā)展，且多合并有內臟和其他臟器損傷，合并其它臟器損傷時死亡率高。因此需嚴密地觀察患者，防止合并傷的發(fā)生。
2、血胸的觀察與護理
血胸在胸外傷中的發(fā)生率可高達75%，要及時判斷胸內出血是否繼續(xù)及出血速度，可依照以下2點來判斷：①輸血補液后，病人血壓、呼吸情況改善不明顯；②胸腔閉式引流放出積血后，如平均每小時引流量大于100mL且為鮮血。
3、心理護理
由于創(chuàng)傷多為突發(fā)，病人對突如其來的事故毫無思想準備，難以接受現(xiàn)實，易出現(xiàn)緊張、恐懼的心理。護理人員首先要熱情接待患者，安慰、關心、體貼患者，主動與病人交流，簡單介紹治療方案、注意事項及預后，使其消除緊張心理，樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心并積極配合治療，與此同時盡快進行靜脈輸液、吸氧。對于施行胸腔閉式引流術者，術前應給予必要的解釋，使患者能充分理解并保持良好的心理狀態(tài)，手術時護士應守護在病人身邊，關心體貼病人，使他們的情緒穩(wěn)定，積極配合搶救。
創(chuàng)傷性氣胸的急救
閉合性氣胸
小量氣入胸腔，癥狀不明顯。大量氣入時，有胸悶、胸痛、氣促，用手拍打患胸有“嘭嘭”聲小量氣胸無需治療，可自愈。
開放性氣胸
病人呼吸困難，促迫，如傷口直通胸膜腔，呼吸時有氣體出入的“卟卟”聲同多發(fā)性肋骨骨折急救。至于胸腔穿刺、輸血、補液、吸氧、清創(chuàng)、糾正休克、防止感染以及可疑內臟損傷、止血、開胸探查等由醫(yī)院執(zhí)行。
張力性氣胸
多見肺或支氣管破裂并與胸膜腔相通而發(fā)病?？梢妭麄刃夭棵洕M，肋骨間隔加大，呼吸幅度減低，并有皮下氣腫，用手拍胸有高聲鼓音。呼吸極度困難，病人取坐位，煩躁不安、昏迷等張力性氣胸應立即送醫(yī)院急救。如有條件時，可在傷側鎖骨正中下（相當?shù)诙唛g）插入一粗針頭到胸膜腔內，即能將胸腔的氣排出（在醫(yī)護指導下進行），同時立即請醫(yī)師來急救。
一、閉合性氣胸
根據(jù)胸膜腔積氣量及肺萎陷程度可分為小量、中量和大量氣胸。小量氣胸指肺萎陷在30%以下，病人可無明顯呼吸與循環(huán)功能紊亂。中量氣胸肺萎陷在30%～50%，而大量氣胸肺萎陷在50%以上，均可出現(xiàn)胸悶、氣急等低氧血癥的表現(xiàn)。查體可見氣管向健側偏移，傷側胸部叩診呈鼓音，呼吸音明顯減弱或消失，少部分傷員可出現(xiàn)皮下氣腫且常在肋骨骨折部位。X線胸片是診斷閉合性氣胸的重要手段，但小量氣胸尤其是傷情不允許立位后前位攝片者易被漏診。胸腔穿刺可有助于診斷，也是治療手段。
二、張力性氣胸
病人常表現(xiàn)有嚴重呼吸困難、紫紺，傷側胸部叩診為高度鼓音，聽診呼吸音消失。若用注射器在第2或第3肋間穿刺，針栓可被空氣頂出。這些均具有確診價值。另外，檢查時可發(fā)現(xiàn)脈搏細弱，血壓下降，氣管顯著向健側偏移，傷側胸壁飽滿，肋間隙變平，呼吸動度明顯減弱。并可發(fā)現(xiàn)胸部、頸部和上腹部有皮下氣腫，捫之有捻發(fā)音，嚴重時皮下氣腫可擴展至面部、腹部、陰囊及四肢。X線胸片雖可直觀顯示胸腔大量積氣，肺萎縮成小團，縱隔明顯向健側移位，以及縱隔內、胸大肌內和皮下有氣腫表現(xiàn)，但應強調指出，千萬不可依賴和等待X線檢查而致耽誤時間，引起不良后果。
三、開放性氣胸
開放性氣胸病人常在傷后迅速出現(xiàn)嚴重呼吸困難、惶恐不安、脈搏細弱頻數(shù)、紫紺和休克。檢查時可見胸壁有明顯創(chuàng)口通入胸腔，并可聽到空氣隨呼吸進出的“嘶－嘶”聲音。傷側叩診鼓音，呼吸音消失，有時可聽到縱隔擺動聲。
創(chuàng)傷性氣胸的輔助檢查
1、胸腹腔穿刺
如果患者血氣胸和腹膜刺激征同時存在，則應該及早進行胸腹腔穿刺，胸腹腔穿刺是一種簡便又可靠的診斷方法。
2、X線檢查
X線檢查是診斷氣胸的重要方法 可以顯示肺臟萎縮的程度，肺內病變情況以及有無胸膜粘連、胸腔積液和縱隔移位等?？v隔旁出現(xiàn)透光帶提示有縱隔氣腫。氣胸線以外透亮度增高，無肺紋可見。有時氣胸線不夠顯現(xiàn)，可囑病人呼氣，肺臟體積縮小，密度增高，與外帶積氣透光帶形成對比，有利于發(fā)現(xiàn)氣胸。大量氣胸時，肺臟向肺門回縮，外緣呈弧形或分葉狀。
3、CT檢查
胸部鈍性創(chuàng)傷中血胸與氣胸同時存在，基本由于胸部受擠壓及肋骨骨折所引起相應部位肺挫傷及肺破裂所致。橫貫一側或雙側胸腔的氣液平面為其特征表現(xiàn)。
創(chuàng)傷性氣胸的并發(fā)癥
①心臟大血管損傷的治療：搶救成功的關鍵是快速診斷及早手術。對心臟開放傷同時伴有大出血、休克或疑有心包填塞者，應立即送手術室開胸手術，避免任何延誤救治的檢查。
②胸部損傷時不要漏診腹部損傷：胸腹聯(lián)合傷時，其腹部損傷可能比較隱蔽易被忽略，因為在受傷瞬間，腹壓驟增，膈肌和腹腔內臟上抬而可能導致?lián)p傷。因此，遇到有下胸部損傷時應想到膈肌和內臟損傷。術中若發(fā)現(xiàn)橫膈損傷必須探查腹腔，盡可能對損傷臟器進行修補?；颊呷绻獨庑睾透鼓ご碳ふ魍瑫r存在，應及早做腹腔穿刺和X線檢查，早期明確診斷。一旦確診或高度懷疑時，首先建立有效的靜脈通道，明確危及患者生命的主要矛盾，有針對性地進行搶救。胸部損傷合并多發(fā)傷，尤其是腹部損傷，往往出現(xiàn)休克和呼吸功能衰竭，病死率高。根據(jù)外傷史結合查體，胸腹腔穿刺是一種簡便又可靠的診斷方法。再根據(jù)X線及CT檢查即基本明確診斷。
③在治療上優(yōu)先處理大出血，如有心臟及大血管損傷，氣管及支氣管損傷應優(yōu)先剖胸。無剖胸指征先剖腹，麻醉前需先安置胸腔閉式引流，可避免術中出現(xiàn)呼吸困難，并可檢測胸內情況。創(chuàng)傷性血氣胸常伴肋骨骨折及肺挫裂傷，如患者休克時間過長并合并感染，抗休克時輸入大量晶體液，容易誘發(fā)ARDS.對于創(chuàng)傷性血氣胸，尤其是雙側肺挫裂傷合并休克及多器官損傷者，應考慮ARDS的可能，休克糾正后嚴格控制輸液量，及早補充血漿及白蛋白，及時檢測肝腎功能及血生化，定時檢測血氣，及時發(fā)現(xiàn)ARDS傾向，以便及早搶救治療。
創(chuàng)傷性氣胸的預防
對于本病的預防，積極觀察，防止并發(fā)癥。因此醫(yī)護人員應盡量做到以下幾點：
1、嚴密觀察患者生命體征
創(chuàng)傷后血氣胸可進一步發(fā)展，且多合并有內臟和其他臟器損傷，合并其它臟器損傷時死亡率高。因此需嚴密地觀察患者，防止合并傷的發(fā)生。
2、血胸的觀察與護理
血胸在胸外傷中的發(fā)生率可高達75%，要及時判斷胸內出血是否繼續(xù)及出血速度，可依照以下2點來判斷：①輸血補液后，病人血壓、呼吸情況改善不明顯；②胸腔閉式引流放出積血后，如平均每小時引流量大于100mL且為鮮血。
3、心理護理
由于創(chuàng)傷多為突發(fā)，病人對突如其來的事故毫無思想準備，難以接受現(xiàn)實，易出現(xiàn)緊張、恐懼的心理。護理人員首先要熱情接待患者，安慰、關心、體貼患者，主動與病人交流，簡單介紹治療方案、注意事項及預后，使其消除緊張心理，樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心并積極配合治療，與此同時盡快進行靜脈輸液、吸氧。對于施行胸腔閉式引流術者，術前應給予必要的解釋，使患者能充分理解并保持良好的心理狀態(tài)，手術時護士應守護在病人身邊，關心體貼病人，使他們的情緒穩(wěn)定，積極配合搶救。
創(chuàng)傷性氣胸的急救
閉合性氣胸
小量氣入胸腔，癥狀不明顯。大量氣入時，有胸悶、胸痛、氣促，用手拍打患胸有“嘭嘭”聲小量氣胸無需治療，可自愈。
開放性氣胸
病人呼吸困難，促迫，如傷口直通胸膜腔，呼吸時有氣體出入的“卟卟”聲同多發(fā)性肋骨骨折急救。至于胸腔穿刺、輸血、補液、吸氧、清創(chuàng)、糾正休克、防止感染以及可疑內臟損傷、止血、開胸探查等由醫(yī)院執(zhí)行。
張力性氣胸
多見肺或支氣管破裂并與胸膜腔相通而發(fā)病?？梢妭麄刃夭棵洕M，肋骨間隔加大，呼吸幅度減低，并有皮下氣腫，用手拍胸有高聲鼓音。呼吸極度困難，病人取坐位，煩躁不安、昏迷等張力性氣胸應立即送醫(yī)院急救。如有條件時，可在傷側鎖骨正中下（相當?shù)诙唛g）插入一粗針頭到胸膜腔內，即能將胸腔的氣排出（在醫(yī)護指導下進行），同時立即請醫(yī)師來急救。