2011中醫(yī)助理醫(yī)師臨床兒科學(xué)輔導(dǎo):小兒水腫(2)

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    治法:清熱解毒,淡滲利濕。
    方藥:五味消毒飲合五皮飲加減。常用藥:金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、天葵子清熱解毒,桑白皮、生姜皮、大腹皮、茯苓皮利水消腫,陳皮理氣和中。
    高熱口渴加生石膏、知母清熱生津;大便干結(jié)加大黃泄熱通腑;皮膚瘡毒加苦參、白鮮皮清熱解毒;小便灼熱短黃加黃柏、車前子清下焦?jié)駸嵋岳?;尿血加大薊、小薊,并服琥珀粉,以清熱涼血止血。
    3.肺脾氣虛
    證候:浮腫不著,或僅見面目浮腫,面色少華,倦怠乏力,納少便溏,小便略少,易出汗,易感冒,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈緩弱。
    分析:本證常出現(xiàn)在病程較長者中,或出現(xiàn)在陽水后期,或出現(xiàn)在陰水初期。正氣不足,肺脾氣虛,邪少虛多,故浮腫不著,或僅見面目浮腫。面色少華,倦怠乏力,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈緩弱,均為氣虛之征。脾虛運化失職,則納少便溏;肺虛衛(wèi)表失固,則易出汗,易感冒。
    治法:益氣健脾,利水滲濕。
    方藥:參苓白術(shù)散合玉屏風(fēng)散加減。常用藥:黨參、黃芪、白術(shù)、山藥、蓮子補氣益肺以固表、健脾以利濕,薏仁、茯苓健脾利濕,砂仁醒脾開胃,防風(fēng)配黃芪、白術(shù)益氣祛風(fēng)固表,甘草調(diào)和諸藥。
    食少便溏加蒼術(shù)、焦山楂運脾消食以止瀉;脘痞腹脹加陳皮、半夏理氣寬中消脹。若小便清長,四肢欠溫,加附子、桂枝溫陽通經(jīng);鏡下血尿加益母草、丹皮活血止血;水腫明顯,去山藥、蓮子、砂仁,加桑白皮、澤瀉、大腹皮、車前子利水消腫。
    4.脾腎陽虛
    證候:全身浮腫,以腰腹下肢為甚,按之深陷難起,畏寒肢冷,面白無華,神倦乏力,小便少,大便溏,舌淡胖,苔白滑,脈沉細(xì)。
    分析:脾腎陽虛,水液失于氣化和溫運,以致水濕內(nèi)停,外溢肌膚,因濕性趨下,則見全身浮腫,以下肢腰腹為甚,按之凹陷難起。腎陽不足,氣化不利,水液不得下泄,故小便量少甚或無尿;脾陽不足,運化失職,則大便溏;陽氣不足,失于溫煦,精微不足,失于充養(yǎng),故畏寒肢冷,面色無華,神倦乏力;舌淡胖,苔白滑,脈沉細(xì),均為脾腎陽虛之候。
    治法:溫腎健脾,化氣利水。
    方藥:真武湯加減。常用藥:附子、補骨脂溫腎壯陽以化氣行水,白術(shù)、茯苓健脾利水,白芍、生姜和營溫中。
    偏于脾陽虛者,加蒼術(shù)、黨參、干姜溫陽助運;偏于腎陽虛者,加仙靈脾、肉桂溫腎壯陽;神疲氣短乏力,加黨參、黃芪補氣益腎健脾;水腫較甚,尿少,加豬苓、澤瀉、大腹皮、桂枝化氣利水;久病夾瘀,加丹參;水蛭活血化瘀。
    (二)變證
    1.水氣上凌心肺
    證候:肢體浮腫,尿少或尿閉,咳嗽,氣急,心悸,胸悶,煩躁夜間尤甚,喘息不得平臥,口唇青紫,指甲發(fā)紺,苔白或白膩,脈細(xì)數(shù)無力。
    分析:水氣上逆,射肺凌心,肺失肅降,心失所養(yǎng),故咳嗽氣急,胸悶心悸,甚則喘息不能平臥。水阻氣滯,血脈瘀滯,則口唇青紫,指甲發(fā)紺;水濕內(nèi)阻,耗損心陽,神不守舍,則煩躁夜間尤甚,脈細(xì)數(shù)無力。水濕泛濫,膀胱氣化不行,則肢體浮腫,尿少或尿閉。
    治法:瀉肺逐水,溫陽扶正。
    方藥:己椒藶黃丸合參附湯加減。常用藥:葶藶子、大黃瀉肺逐水,椒目、防己利水,人參大補元氣,附子溫陽救逆。
    水腫、喘息較甚,二便不利,體質(zhì)尚好者,可短期應(yīng)用峻下逐水藥物,如商陸、牽牛子、桑白皮、車前子,以瀉肺逐水。胸悶心悸,唇甲青紫,加桃仁、紅花、丹參、赤芍活血祛瘀;痰濁內(nèi)閉,神志不清者,加用蘇合香丸以芳香開竅。
    2.邪陷心肝
    證候:頭痛,眩暈,視物模糊,煩躁,甚則抽搐、昏迷,舌紅,苔黃糙,脈弦。
    分析:濕邪熱毒郁于肝經(jīng),耗損肝陰,使肝氣橫逆,肝陽上亢,故頭痛眩暈,視物模糊,煩躁。水毒之邪內(nèi)陷厥陰,故昏迷,抽搐。舌紅,苔黃糙,脈弦,為熱毒內(nèi)犯之象。
    治法:平肝潛陽,瀉火熄風(fēng)。
    方藥:龍膽瀉肝湯合羚角鉤藤湯加減。常用藥:龍膽草瀉肝經(jīng)實火,山梔、黃芩苦寒瀉火,澤瀉、木通、車前子清熱利濕,羚羊角、鉤藤、菊花平肝熄風(fēng),生地、當(dāng)歸、白芍滋陰養(yǎng)血柔肝,甘草調(diào)和諸藥。
    大便秘結(jié)加大黃瀉火通腑;嘔惡加半夏、膽星化痰降逆;神昏、抽搐者,選用牛黃清心丸或紫雪丹,以清心開竅,熄風(fēng)止痙。
    3.水毒內(nèi)閉
    證候:全身浮腫,尿少或尿閉,頭暈,頭痛,惡心嘔吐,口中氣*,腹脹,甚或昏迷,苔膩,脈弦。