概述
脊髓損傷是脊柱骨折最嚴(yán)重的并發(fā)癥，由于椎體的移位或碎骨片突出于椎管內(nèi)，使脊髓或馬尾神經(jīng)產(chǎn)生不同程度的損傷。胸腰段損傷使下肢的感覺與運(yùn)動產(chǎn)生障礙，稱為截癱；頸段脊髓損傷后，雙上肢也有神經(jīng)功能障礙，為四肢癱瘓，簡稱“四癱”。
病因和發(fā)病機(jī)制
脊髓損傷分為開放性與閉合性兩種。
一、開放性損傷多見于戰(zhàn)時，由火器（槍彈、彈片）或刀戳所造成。火器傷都伴有一處或多處脊柱傷，脊髓的損害多數(shù)為完全性的。刀戳傷由于受到椎骨椎板及棘突的阻擋，刺戳大多偏于一側(cè)，引起脊髓的半斷性損傷。另外，還常伴有胸腹部其他臟器的損傷，創(chuàng)口常有繼發(fā)性感染。
二、閉合性損傷多見于平時，為脊柱直接或間接受到暴力打擊所引起，常伴有脊柱的骨折和脫位。暴力的作用有下列幾種形式：
1、力作用于頭頂或與脊柱縱軸相平行的方向 引起脊柱的過伸或過屈動作，各椎體互相擠軋而致壓縮性骨折，椎間盤后突壓迫神經(jīng)根或脊髓。后縱韌帶及棘上韌帶可斷裂，上一椎體向前移位，脊髓被壓于上一椎板與下一椎體后緣之間而致傷?；蜃饔糜陬i背部，使脊柱呈“折刀樣”向前屈曲，導(dǎo)致椎體的壓縮性骨折，碎骨片突入椎管，壓迫脊髓。
2、力間接作用使脊柱發(fā)生過伸活動 使增厚的黃韌帶皺折突入椎管，脊髓被擠于黃韌帶與增生的椎體后緣之間。
3、力直接作用于脊柱 引起椎板骨折塌陷，關(guān)節(jié)突骨折，前后縱韌帶撕裂。脊髓可因椎板的塌陷而致傷，亦可被壓于上下兩脫位的椎體之間而致傷。
4、其他 胎兒臀位，分娩時牽拉胎兒的力集中于其頸椎，易使脊髓受牽拉而致傷。
病理改變
根據(jù)病理變化的不同脊髓損傷可分為：
1、脊髓震蕩 組織學(xué)上沒有明顯的病變可見，是一種可逆性的生理功能紊亂。
2、脊髓挫傷 從脊髓的輕微挫傷到脊髓廣泛的軟化斷裂都屬之。病理改變可隨時間的遷移而有所發(fā)展。
3、椎管內(nèi)出血 引起脊髓的壓迫，出血可位于硬脊膜外，硬脊膜下或蛛網(wǎng)膜下腔。
4、脊髓血腫 為脊髓實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血。與脊髓挫傷后所引起的中央出血性壞死是不同的。
上述各種損傷類型可以單獨(dú)存在，也可合并發(fā)生。隨著時間的推遲，病變不斷發(fā)展?？煞譃樵?、中、晚三期。
1、早期的病變?yōu)橐徊粩喟l(fā)展的脊髓自體溶解過程，一般在48小時內(nèi)到達(dá)高峰，可持續(xù)2～3周。主要變化為脊髓受損傷區(qū)的水腫，中央灰質(zhì)出現(xiàn)小塊瘀血狀壞死，稱為出血性壞死（HN）。它不斷擴(kuò)大可波及整個脊髓的斷面，并能向上下相鄰節(jié)段擴(kuò)散。脊髓外形變得粗大，色澤紫紅，軟脊膜繃緊，使表面血管模糊不清。蛛網(wǎng)膜下腔被閉塞。甚至可見有液化的脊髓組織存在于硬脊膜下腔。顯微鏡下示脊髓神經(jīng)元破裂，核染色體溶解，毛細(xì)血管后的小靜脈內(nèi)有紅細(xì)胞淤積，血管周圍有紅、白細(xì)胞滲出及水腫并有少量炎性細(xì)胞的浸潤。與此同時神經(jīng)纖維腫脹斷裂，髓鞘脫落。
2、中期的變化約于傷后2～3周開始，可延續(xù)至傷后2年。主要為修復(fù)性改變替代了上述急性期變化。水腫及出血已消失，代之以腔隙形成，可上下延及多個節(jié)段。有大量吞噬細(xì)胞集結(jié)于血管周圍，形成假花朵狀。同時并有不同程度的膠質(zhì)纖維細(xì)胞所形成的疤痕組織。
3、晚期的變化可持續(xù)到傷后5～10年或更長期。病變區(qū)已完全為一無細(xì)胞的膠質(zhì)纖維組織所替代。脊髓、脊膜甚至周圍骨質(zhì)組織都粘結(jié)一起。在此區(qū)的邊緣部位可見到一些神經(jīng)組織的再生跡象。
臨床表現(xiàn)
一、脊髓休克為脊髓受傷以后所表現(xiàn)的在損傷節(jié)段以下即發(fā)的完全性弛緩性癱瘓伴有各種反射、感覺、括約功能喪失的臨床現(xiàn)象。在輕傷病例這一現(xiàn)象可于數(shù)小時或數(shù)日內(nèi)恢復(fù)，不留后遺征。但在較重的損傷時，這一現(xiàn)象將持續(xù)很久，常需3～6周后才逐漸出現(xiàn)損傷節(jié)段以下的脊髓自主活動。在脊髓休克中常難以判斷脊髓的損傷是功能性阻斷還是解剖上的橫斷。但脊髓休克時熱門 考試網(wǎng)www.hot023.cn間越長表示其損害越嚴(yán)重，預(yù)后亦越差。
二、感覺障礙在損傷平面以下各種感覺均喪失。需待脊髓休克恢復(fù)后，感覺才能逐漸出現(xiàn)。有時在脊髓休克期中肛門及會陰部可有部分感覺保留，表示脊髓損傷是不完全性的。
三、運(yùn)動功能橫貫性損傷時在脊髓休克期消逝后損傷節(jié)段以下的運(yùn)動功能完全消失，但肌張力逐漸增高，反射亢進(jìn)。部分損傷者在脊髓休克期恢復(fù)后可逐步出現(xiàn)肌肉的自主活動，但相當(dāng)于損害節(jié)段所管轄的肌群可表現(xiàn)為張力松弛、萎縮、腱反射消失等。臨床上如能找到這種下運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓的體征，當(dāng)有定位診斷的意義。
四、反射休克期消失以后癱瘓肢體的反射逐漸變得亢進(jìn)，肌張力由弛緩轉(zhuǎn)為痙攣。脊髓完全性損傷者最后可呈屈性截癱，脊髓部分性損傷者則呈伸性截癱。如刺激下肢皮膚，可引起不自主的屈曲及排尿，稱為總體反射。
五、膀胱功能在不同時期的脊髓損傷中可出現(xiàn)不同類型的神經(jīng)原性膀胱。在脊髓休克期中表現(xiàn)為無張力性膀胱，休克逐步恢復(fù)時，表現(xiàn)為反射性膀胱和間歇性尿失禁。當(dāng)脊髓恢復(fù)到出現(xiàn)反射時刺激下肢皮膚即可產(chǎn)生不自主的反射性排尿。晚期則表現(xiàn)為攣縮性膀胱。當(dāng)病人出現(xiàn)總體反射時，可表現(xiàn)為無抑制性膀胱。
六、植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂1、陰莖的異常勃起，見于胸中段以上完全性脊髓損傷。
2、頸交感神經(jīng)麻痹（Horner）征群，見于胸1節(jié)段的脊髓損傷。
3、內(nèi)臟功能紊亂，見于胸中段以下的脊髓損傷。由于內(nèi)臟神經(jīng)的功能喪失，內(nèi)臟失去感覺，腸胃道蠕動受抑制，出現(xiàn)麻痹性腸梗阻癥狀，并可有肛門括約肌的痙攣或收縮。
4、立毛反應(yīng)及出汗反應(yīng)在損傷節(jié)段以下消失。
5、血壓下降，見于高頸段完全性損傷病例，主要由于周圍血管的收縮功能喪失所致。
實(shí)驗(yàn)室及其他檢查
1. H反射試驗(yàn)電刺激腘窩的腓總神經(jīng)可立即引起小腿腓腸肌的收縮，這反應(yīng)幾乎是立即的，因反射中樞是單突觸的。如H反射持續(xù)消失，表示脊髓中央灰質(zhì)內(nèi)的神經(jīng)元聯(lián)合已經(jīng)破壞。
2．感覺誘發(fā)電位（SEP）記錄用每秒1～2次的脈沖電刺激-周圍神經(jīng)達(dá)100次以上可在大腦的相應(yīng)部位記錄到誘發(fā)電位。這SEP的傳導(dǎo)通路位于脊髓后索，并且是交叉的。它與傳統(tǒng)的痛覺通路無關(guān)。雙側(cè)SEP都正常表明脊髓的后索是正常的。在實(shí)驗(yàn)性脊髓損傷中證明用這方法測驗(yàn)脊髓的傳導(dǎo)功能是高度正確的。如SEP能在傷后3小時內(nèi)恢復(fù)，可以預(yù)計(jì)損傷動物將在6周內(nèi)能恢復(fù)到自行步行的程度。反之，如3小時內(nèi)SEP不恢復(fù)，則動物將長期癱瘓。本預(yù)測方法與脊髓損傷的部位有密切關(guān)系。如為頸段損傷，SEP可遲至24小時才恢復(fù)，在臨床應(yīng)用時尚須更多地積累經(jīng)驗(yàn)，以便推廣應(yīng)用。
3．前庭脊髓束傳導(dǎo)試驗(yàn)用熱水灌洗耳道，同時記錄下肢的肌張力和肌電活動，可以測知前庭脊髓束的傳導(dǎo)是否完好。
脊髓損傷是脊柱骨折最嚴(yán)重的并發(fā)癥，由于椎體的移位或碎骨片突出于椎管內(nèi)，使脊髓或馬尾神經(jīng)產(chǎn)生不同程度的損傷。胸腰段損傷使下肢的感覺與運(yùn)動產(chǎn)生障礙，稱為截癱；頸段脊髓損傷后，雙上肢也有神經(jīng)功能障礙，為四肢癱瘓，簡稱“四癱”。
病因和發(fā)病機(jī)制
脊髓損傷分為開放性與閉合性兩種。
一、開放性損傷多見于戰(zhàn)時，由火器（槍彈、彈片）或刀戳所造成。火器傷都伴有一處或多處脊柱傷，脊髓的損害多數(shù)為完全性的。刀戳傷由于受到椎骨椎板及棘突的阻擋，刺戳大多偏于一側(cè)，引起脊髓的半斷性損傷。另外，還常伴有胸腹部其他臟器的損傷，創(chuàng)口常有繼發(fā)性感染。
二、閉合性損傷多見于平時，為脊柱直接或間接受到暴力打擊所引起，常伴有脊柱的骨折和脫位。暴力的作用有下列幾種形式：
1、力作用于頭頂或與脊柱縱軸相平行的方向 引起脊柱的過伸或過屈動作，各椎體互相擠軋而致壓縮性骨折，椎間盤后突壓迫神經(jīng)根或脊髓。后縱韌帶及棘上韌帶可斷裂，上一椎體向前移位，脊髓被壓于上一椎板與下一椎體后緣之間而致傷?；蜃饔糜陬i背部，使脊柱呈“折刀樣”向前屈曲，導(dǎo)致椎體的壓縮性骨折，碎骨片突入椎管，壓迫脊髓。
2、力間接作用使脊柱發(fā)生過伸活動 使增厚的黃韌帶皺折突入椎管，脊髓被擠于黃韌帶與增生的椎體后緣之間。
3、力直接作用于脊柱 引起椎板骨折塌陷，關(guān)節(jié)突骨折，前后縱韌帶撕裂。脊髓可因椎板的塌陷而致傷，亦可被壓于上下兩脫位的椎體之間而致傷。
4、其他 胎兒臀位，分娩時牽拉胎兒的力集中于其頸椎，易使脊髓受牽拉而致傷。
病理改變
根據(jù)病理變化的不同脊髓損傷可分為：
1、脊髓震蕩 組織學(xué)上沒有明顯的病變可見，是一種可逆性的生理功能紊亂。
2、脊髓挫傷 從脊髓的輕微挫傷到脊髓廣泛的軟化斷裂都屬之。病理改變可隨時間的遷移而有所發(fā)展。
3、椎管內(nèi)出血 引起脊髓的壓迫，出血可位于硬脊膜外，硬脊膜下或蛛網(wǎng)膜下腔。
4、脊髓血腫 為脊髓實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血。與脊髓挫傷后所引起的中央出血性壞死是不同的。
上述各種損傷類型可以單獨(dú)存在，也可合并發(fā)生。隨著時間的推遲，病變不斷發(fā)展?？煞譃樵?、中、晚三期。
1、早期的病變?yōu)橐徊粩喟l(fā)展的脊髓自體溶解過程，一般在48小時內(nèi)到達(dá)高峰，可持續(xù)2～3周。主要變化為脊髓受損傷區(qū)的水腫，中央灰質(zhì)出現(xiàn)小塊瘀血狀壞死，稱為出血性壞死（HN）。它不斷擴(kuò)大可波及整個脊髓的斷面，并能向上下相鄰節(jié)段擴(kuò)散。脊髓外形變得粗大，色澤紫紅，軟脊膜繃緊，使表面血管模糊不清。蛛網(wǎng)膜下腔被閉塞。甚至可見有液化的脊髓組織存在于硬脊膜下腔。顯微鏡下示脊髓神經(jīng)元破裂，核染色體溶解，毛細(xì)血管后的小靜脈內(nèi)有紅細(xì)胞淤積，血管周圍有紅、白細(xì)胞滲出及水腫并有少量炎性細(xì)胞的浸潤。與此同時神經(jīng)纖維腫脹斷裂，髓鞘脫落。
2、中期的變化約于傷后2～3周開始，可延續(xù)至傷后2年。主要為修復(fù)性改變替代了上述急性期變化。水腫及出血已消失，代之以腔隙形成，可上下延及多個節(jié)段。有大量吞噬細(xì)胞集結(jié)于血管周圍，形成假花朵狀。同時并有不同程度的膠質(zhì)纖維細(xì)胞所形成的疤痕組織。
3、晚期的變化可持續(xù)到傷后5～10年或更長期。病變區(qū)已完全為一無細(xì)胞的膠質(zhì)纖維組織所替代。脊髓、脊膜甚至周圍骨質(zhì)組織都粘結(jié)一起。在此區(qū)的邊緣部位可見到一些神經(jīng)組織的再生跡象。
臨床表現(xiàn)
一、脊髓休克為脊髓受傷以后所表現(xiàn)的在損傷節(jié)段以下即發(fā)的完全性弛緩性癱瘓伴有各種反射、感覺、括約功能喪失的臨床現(xiàn)象。在輕傷病例這一現(xiàn)象可于數(shù)小時或數(shù)日內(nèi)恢復(fù)，不留后遺征。但在較重的損傷時，這一現(xiàn)象將持續(xù)很久，常需3～6周后才逐漸出現(xiàn)損傷節(jié)段以下的脊髓自主活動。在脊髓休克中常難以判斷脊髓的損傷是功能性阻斷還是解剖上的橫斷。但脊髓休克時熱門 考試網(wǎng)www.hot023.cn間越長表示其損害越嚴(yán)重，預(yù)后亦越差。
二、感覺障礙在損傷平面以下各種感覺均喪失。需待脊髓休克恢復(fù)后，感覺才能逐漸出現(xiàn)。有時在脊髓休克期中肛門及會陰部可有部分感覺保留，表示脊髓損傷是不完全性的。
三、運(yùn)動功能橫貫性損傷時在脊髓休克期消逝后損傷節(jié)段以下的運(yùn)動功能完全消失，但肌張力逐漸增高，反射亢進(jìn)。部分損傷者在脊髓休克期恢復(fù)后可逐步出現(xiàn)肌肉的自主活動，但相當(dāng)于損害節(jié)段所管轄的肌群可表現(xiàn)為張力松弛、萎縮、腱反射消失等。臨床上如能找到這種下運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓的體征，當(dāng)有定位診斷的意義。
四、反射休克期消失以后癱瘓肢體的反射逐漸變得亢進(jìn)，肌張力由弛緩轉(zhuǎn)為痙攣。脊髓完全性損傷者最后可呈屈性截癱，脊髓部分性損傷者則呈伸性截癱。如刺激下肢皮膚，可引起不自主的屈曲及排尿，稱為總體反射。
五、膀胱功能在不同時期的脊髓損傷中可出現(xiàn)不同類型的神經(jīng)原性膀胱。在脊髓休克期中表現(xiàn)為無張力性膀胱，休克逐步恢復(fù)時，表現(xiàn)為反射性膀胱和間歇性尿失禁。當(dāng)脊髓恢復(fù)到出現(xiàn)反射時刺激下肢皮膚即可產(chǎn)生不自主的反射性排尿。晚期則表現(xiàn)為攣縮性膀胱。當(dāng)病人出現(xiàn)總體反射時，可表現(xiàn)為無抑制性膀胱。
六、植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂1、陰莖的異常勃起，見于胸中段以上完全性脊髓損傷。
2、頸交感神經(jīng)麻痹（Horner）征群，見于胸1節(jié)段的脊髓損傷。
3、內(nèi)臟功能紊亂，見于胸中段以下的脊髓損傷。由于內(nèi)臟神經(jīng)的功能喪失，內(nèi)臟失去感覺，腸胃道蠕動受抑制，出現(xiàn)麻痹性腸梗阻癥狀，并可有肛門括約肌的痙攣或收縮。
4、立毛反應(yīng)及出汗反應(yīng)在損傷節(jié)段以下消失。
5、血壓下降，見于高頸段完全性損傷病例，主要由于周圍血管的收縮功能喪失所致。
實(shí)驗(yàn)室及其他檢查
1. H反射試驗(yàn)電刺激腘窩的腓總神經(jīng)可立即引起小腿腓腸肌的收縮，這反應(yīng)幾乎是立即的，因反射中樞是單突觸的。如H反射持續(xù)消失，表示脊髓中央灰質(zhì)內(nèi)的神經(jīng)元聯(lián)合已經(jīng)破壞。
2．感覺誘發(fā)電位（SEP）記錄用每秒1～2次的脈沖電刺激-周圍神經(jīng)達(dá)100次以上可在大腦的相應(yīng)部位記錄到誘發(fā)電位。這SEP的傳導(dǎo)通路位于脊髓后索，并且是交叉的。它與傳統(tǒng)的痛覺通路無關(guān)。雙側(cè)SEP都正常表明脊髓的后索是正常的。在實(shí)驗(yàn)性脊髓損傷中證明用這方法測驗(yàn)脊髓的傳導(dǎo)功能是高度正確的。如SEP能在傷后3小時內(nèi)恢復(fù)，可以預(yù)計(jì)損傷動物將在6周內(nèi)能恢復(fù)到自行步行的程度。反之，如3小時內(nèi)SEP不恢復(fù)，則動物將長期癱瘓。本預(yù)測方法與脊髓損傷的部位有密切關(guān)系。如為頸段損傷，SEP可遲至24小時才恢復(fù)，在臨床應(yīng)用時尚須更多地積累經(jīng)驗(yàn)，以便推廣應(yīng)用。
3．前庭脊髓束傳導(dǎo)試驗(yàn)用熱水灌洗耳道，同時記錄下肢的肌張力和肌電活動，可以測知前庭脊髓束的傳導(dǎo)是否完好。