顱內(nèi)壓（ICP）是指顱內(nèi)容物對顱腔所產(chǎn)生的壓力。正常成人ICP為0.6670-2kPa（5-15mmHg），兒童為0.133-1kPa（4-7.5mmHg）。顱內(nèi)各種疾病，如顱腦損傷、顱內(nèi)腫瘤、感染、血管疾病等，均可導(dǎo)致ICP升高，出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視*水腫、意識障礙、生命體征改變，甚至產(chǎn)生腦疝。為了及時、準確地分析病人ICP變化，判斷顱內(nèi)傷情，指導(dǎo)治療，常需顱內(nèi)壓監(jiān)護。其監(jiān)護方法有腦室內(nèi)壓監(jiān)護、硬腦膜外壓監(jiān)護、腦組織內(nèi)壓監(jiān)護。常見護理問題包括：①焦慮；②自理缺陷；③頭痛；④嘔吐；⑤潛在并發(fā)癥——顱內(nèi)感染；⑥知識缺乏：ICP監(jiān)護要求。
一、焦慮
相關(guān)因素：
1監(jiān)護環(huán)境刺激。如目睹危重病人搶救場面、監(jiān)護儀器使用造成的不安。
2活動受限。
3生活自理能力限制。
主要表現(xiàn)：
1 病人自訴心神不安、感到不幸，缺乏信心，無助感增強。
2 憂郁、易怒、哭泣，拒絕治療，不思飲食，不能入睡等。
護理目標：
1 病人能說出焦慮的原因及其自我感受。
2 病人焦慮減輕或消失。
3 病人能妥善休息，配合治療護理。
護理措施：
1 理解、同情、關(guān)心病人的自我感受。
2 耐心傾聽病人的訴說。
3 給予病人適當(dāng)發(fā)泄機會，如哭泣時，暫緩非急救治療護理。
4 耐心解釋監(jiān)護治療的必要性，以取得病人合作。
5 搶救其他危重病人時避免病人目擊，如使用屏風(fēng)遮擋，避免給病人造成不良刺激。
6 協(xié)助病人改變體位，進食等日常生活。
7 對病人的積極配合、進步及時給予肯定和鼓勵。
重點評價：
1 病人焦慮的原因。
2 病人的焦慮是否減輕或消失。
二、自理缺陷
參照"顱腦外科重癥病人標準護理計劃"中的相關(guān)內(nèi)容。
三、頭痛
相關(guān)因素：
1 ICP升高。
2 腰穿、引流過是，造成低顱壓性頭痛。
主要表現(xiàn)：
1 病人訴說頭部疼痛。
2 病人坐位或半坐臥位，痛苦表情，哭泣，呻吟，坐立不安等。
3 伴有噴射性嘔吐、血壓升高等顱內(nèi)壓增高癥狀。
護理目標：病人頭痛減輕。
護理措施：
1 了解病人頭痛的部位、性質(zhì)。
2 耐心傾聽病人的感受并給予同情。
3 病情允許時抬高床頭10-15度。
4 密切觀察伴隨癥狀和體征，出現(xiàn)發(fā)覺，及時報告醫(yī)師。
5 分析引起頭痛的原因：指導(dǎo)病人用聽輕音樂、與病友聊天等方法，分散注意力，以提高痛閾。
6 對不能忍受的疼痛，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥或脫水藥。
7 腰穿后，囑病人去枕平臥6小時。
8 保持腦室引流袋位置正常，防止腦脊液引流過量造成顱內(nèi)壓降低。
9 遵醫(yī)囑控制顱內(nèi)高壓、腦水腫、癲癇。
重點評價：
1 病人頭痛的性質(zhì)、原因。
2 護理措施是否妥當(dāng)有效。
四、嘔吐
相關(guān)因素；
1 ICP升高。
2 全身麻醉后反應(yīng)。
3 劇烈咳嗽。
主要表現(xiàn)：嘔出胃內(nèi)容物，伴有惡心或呃逆；氣道抽吸出胃內(nèi)容物。
護理目標：
1 病人嘔吐次數(shù)減少或被控制。
2 病人未因嘔吐發(fā)生窒息。
護理措施：
1 全麻未清醒、意識障礙病人取頭側(cè)臥位。
2 吸痰時，勿刺激病人劇烈咳嗽，以免誘發(fā)嘔吐。
3 對呃逆病人，采用壓眶、遵醫(yī)囑肌注海俄辛或氯丙嗪等措施控制，以免頻繁呃逆引起嘔吐。
4 嘔吐期間暫禁食，以免加重胃腸癥狀。
5 密切觀察嘔吐伴隨癥狀、嘔吐物量、氣味、嘔吐次數(shù)，并作好記錄。
6 病人嘔吐時，給予耐心安慰，并隨時清除嘔吐物。
7 疑為顱內(nèi)壓增高所致嘔吐（噴射性嘔吐）者，遵醫(yī)囑降低顱內(nèi)壓。
8 避免進食污染食物，防止發(fā)生食物中毒、消化不良。
重點評價：
1 病人是否有嘔吐發(fā)生的征象，如呃逆、惡心等。
2 嘔吐是否控制或減輕。
五、潛在并發(fā)癥——顱內(nèi)感染
相關(guān)因素：
1 ICP監(jiān)護探頭進入顱內(nèi)。
2 腦室外引流。
3 腰椎穿刺。
4 腦脊液外漏。
主要表現(xiàn)：
1 體溫升高>37.5℃。
2 意識改變或意識障礙加重、頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。
3 腦脊液培養(yǎng)陽性，引流量增加、性狀混濁、有絮狀物。
護理目標：
1 病人不發(fā)生顱內(nèi)感染。
2 病人發(fā)生顱內(nèi)感染的征象被及時發(fā)現(xiàn)，并得以有效控制。
護理措施：
1 密切觀察并評估病人是否有顱內(nèi)感染征象。
2 遵醫(yī)囑合理使用抗生素。
3 防止ICP監(jiān)護探頭脫出，引流管扭曲、脫出，保持引流通暢。
4 每天更換引流袋1次。
5 保持傷口敷料干燥，一旦滲濕，及時更換。
6 腦脊液外漏者不宜腰穿，并加強腦脊液外漏的護理（參照"顱腦損傷病人標準護理計劃"中的相關(guān)內(nèi)容），以免造成逆行感染。
7 腰穿針眼以無菌敷料覆蓋24-48小時。
8 ICP監(jiān)護時間一般3-5天，不宜過長。
重點評價：是否存在顱內(nèi)感染征象：體溫>37.5℃，脈搏增速，呼吸加快，引流量增加，有絮狀物、性狀混濁，意識改變等。
六、知識缺乏：ICP監(jiān)護要求
相關(guān)因素：
1 病人或家屬從未接受過此方面的知識。
2 缺乏信息來源。
主要表現(xiàn)：
1 病人或家屬不接受ICP監(jiān)測。
2 病人或家屬不能正確配合ICP監(jiān)測。
護理目標：病人或家屬理解、配合ICP監(jiān)測。
護理措施：
1 向病人、家屬講解ICP監(jiān)測的目的是為了及時監(jiān)測顱內(nèi)傷情，以便提供病情動態(tài)信息，指導(dǎo)治療。
2 向病人、家屬講述監(jiān)測過程的要求：
（1）病人靜臥，保持頭高10-15度，以保證ICP數(shù)據(jù)的準確性。
（2）病人躁動時，予以鎮(zhèn)靜處理，以免引起ICP升高。
（3）病人行腰穿后去枕平臥4-6小時，以免體位改變使ICP值降低。
（4）妥善保護監(jiān)測裝置的接頭導(dǎo)線，防止扭曲，折疊或脫出。
3 向病人及家屬講解防止顱內(nèi)壓增高的知識（參照"顱腦外科重癥病人標準護理計劃"中的相關(guān)內(nèi)容）。
4 向病人宣教顱內(nèi)感染的預(yù)防知識。如防止探頭、引流管脫出，不可上提引流袋。
重點評價：
1 病人是否按要求配合ICP監(jiān)測。
2 是否存在感染的危險因素。
一、焦慮
相關(guān)因素：
1監(jiān)護環(huán)境刺激。如目睹危重病人搶救場面、監(jiān)護儀器使用造成的不安。
2活動受限。
3生活自理能力限制。
主要表現(xiàn)：
1 病人自訴心神不安、感到不幸，缺乏信心，無助感增強。
2 憂郁、易怒、哭泣，拒絕治療，不思飲食，不能入睡等。
護理目標：
1 病人能說出焦慮的原因及其自我感受。
2 病人焦慮減輕或消失。
3 病人能妥善休息，配合治療護理。
護理措施：
1 理解、同情、關(guān)心病人的自我感受。
2 耐心傾聽病人的訴說。
3 給予病人適當(dāng)發(fā)泄機會，如哭泣時，暫緩非急救治療護理。
4 耐心解釋監(jiān)護治療的必要性，以取得病人合作。
5 搶救其他危重病人時避免病人目擊，如使用屏風(fēng)遮擋，避免給病人造成不良刺激。
6 協(xié)助病人改變體位，進食等日常生活。
7 對病人的積極配合、進步及時給予肯定和鼓勵。
重點評價：
1 病人焦慮的原因。
2 病人的焦慮是否減輕或消失。
二、自理缺陷
參照"顱腦外科重癥病人標準護理計劃"中的相關(guān)內(nèi)容。
三、頭痛
相關(guān)因素：
1 ICP升高。
2 腰穿、引流過是，造成低顱壓性頭痛。
主要表現(xiàn)：
1 病人訴說頭部疼痛。
2 病人坐位或半坐臥位，痛苦表情，哭泣，呻吟，坐立不安等。
3 伴有噴射性嘔吐、血壓升高等顱內(nèi)壓增高癥狀。
護理目標：病人頭痛減輕。
護理措施：
1 了解病人頭痛的部位、性質(zhì)。
2 耐心傾聽病人的感受并給予同情。
3 病情允許時抬高床頭10-15度。
4 密切觀察伴隨癥狀和體征，出現(xiàn)發(fā)覺，及時報告醫(yī)師。
5 分析引起頭痛的原因：指導(dǎo)病人用聽輕音樂、與病友聊天等方法，分散注意力，以提高痛閾。
6 對不能忍受的疼痛，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥或脫水藥。
7 腰穿后，囑病人去枕平臥6小時。
8 保持腦室引流袋位置正常，防止腦脊液引流過量造成顱內(nèi)壓降低。
9 遵醫(yī)囑控制顱內(nèi)高壓、腦水腫、癲癇。
重點評價：
1 病人頭痛的性質(zhì)、原因。
2 護理措施是否妥當(dāng)有效。
四、嘔吐
相關(guān)因素；
1 ICP升高。
2 全身麻醉后反應(yīng)。
3 劇烈咳嗽。
主要表現(xiàn)：嘔出胃內(nèi)容物，伴有惡心或呃逆；氣道抽吸出胃內(nèi)容物。
護理目標：
1 病人嘔吐次數(shù)減少或被控制。
2 病人未因嘔吐發(fā)生窒息。
護理措施：
1 全麻未清醒、意識障礙病人取頭側(cè)臥位。
2 吸痰時，勿刺激病人劇烈咳嗽，以免誘發(fā)嘔吐。
3 對呃逆病人，采用壓眶、遵醫(yī)囑肌注海俄辛或氯丙嗪等措施控制，以免頻繁呃逆引起嘔吐。
4 嘔吐期間暫禁食，以免加重胃腸癥狀。
5 密切觀察嘔吐伴隨癥狀、嘔吐物量、氣味、嘔吐次數(shù)，并作好記錄。
6 病人嘔吐時，給予耐心安慰，并隨時清除嘔吐物。
7 疑為顱內(nèi)壓增高所致嘔吐（噴射性嘔吐）者，遵醫(yī)囑降低顱內(nèi)壓。
8 避免進食污染食物，防止發(fā)生食物中毒、消化不良。
重點評價：
1 病人是否有嘔吐發(fā)生的征象，如呃逆、惡心等。
2 嘔吐是否控制或減輕。
五、潛在并發(fā)癥——顱內(nèi)感染
相關(guān)因素：
1 ICP監(jiān)護探頭進入顱內(nèi)。
2 腦室外引流。
3 腰椎穿刺。
4 腦脊液外漏。
主要表現(xiàn)：
1 體溫升高>37.5℃。
2 意識改變或意識障礙加重、頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。
3 腦脊液培養(yǎng)陽性，引流量增加、性狀混濁、有絮狀物。
護理目標：
1 病人不發(fā)生顱內(nèi)感染。
2 病人發(fā)生顱內(nèi)感染的征象被及時發(fā)現(xiàn)，并得以有效控制。
護理措施：
1 密切觀察并評估病人是否有顱內(nèi)感染征象。
2 遵醫(yī)囑合理使用抗生素。
3 防止ICP監(jiān)護探頭脫出，引流管扭曲、脫出，保持引流通暢。
4 每天更換引流袋1次。
5 保持傷口敷料干燥，一旦滲濕，及時更換。
6 腦脊液外漏者不宜腰穿，并加強腦脊液外漏的護理（參照"顱腦損傷病人標準護理計劃"中的相關(guān)內(nèi)容），以免造成逆行感染。
7 腰穿針眼以無菌敷料覆蓋24-48小時。
8 ICP監(jiān)護時間一般3-5天，不宜過長。
重點評價：是否存在顱內(nèi)感染征象：體溫>37.5℃，脈搏增速，呼吸加快，引流量增加，有絮狀物、性狀混濁，意識改變等。
六、知識缺乏：ICP監(jiān)護要求
相關(guān)因素：
1 病人或家屬從未接受過此方面的知識。
2 缺乏信息來源。
主要表現(xiàn)：
1 病人或家屬不接受ICP監(jiān)測。
2 病人或家屬不能正確配合ICP監(jiān)測。
護理目標：病人或家屬理解、配合ICP監(jiān)測。
護理措施：
1 向病人、家屬講解ICP監(jiān)測的目的是為了及時監(jiān)測顱內(nèi)傷情，以便提供病情動態(tài)信息，指導(dǎo)治療。
2 向病人、家屬講述監(jiān)測過程的要求：
（1）病人靜臥，保持頭高10-15度，以保證ICP數(shù)據(jù)的準確性。
（2）病人躁動時，予以鎮(zhèn)靜處理，以免引起ICP升高。
（3）病人行腰穿后去枕平臥4-6小時，以免體位改變使ICP值降低。
（4）妥善保護監(jiān)測裝置的接頭導(dǎo)線，防止扭曲，折疊或脫出。
3 向病人及家屬講解防止顱內(nèi)壓增高的知識（參照"顱腦外科重癥病人標準護理計劃"中的相關(guān)內(nèi)容）。
4 向病人宣教顱內(nèi)感染的預(yù)防知識。如防止探頭、引流管脫出，不可上提引流袋。
重點評價：
1 病人是否按要求配合ICP監(jiān)測。
2 是否存在感染的危險因素。