病案，古代稱“診籍”，又稱“脈案”，目前稱“醫(yī)案”，是醫(yī)生治療疾病的客觀記錄。病案記錄了病人的詳細病情，包括現(xiàn)病史、過去史、家族史，以及辨證、診斷、治療的全過程。是復(fù)診、轉(zhuǎn)診或討論病例的原始資料，也是統(tǒng)計疾病與研究疾病的重要資料。而且還是處理醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)。
病案源遠流長，《史記。扁鵲倉公列傳》中記載的倉公二十多個病案，是現(xiàn)存最早的病案。這些病案記錄了病情、診斷依據(jù)、治療經(jīng)過以及結(jié)果、為今人留下了寶貴的資料。以后歷代醫(yī)家十分重視病案的記錄，從而使歷代醫(yī)家的臨床經(jīng)驗得以保存下來，成為中醫(yī)學(xué)的寶貴遺產(chǎn)之一。
◆ 病案內(nèi)容
根據(jù)中醫(yī)學(xué)辨證論治的精神，病案的內(nèi)容應(yīng)以四診、辨證、立法、處方用藥等為重點部分。
1.四診部分 應(yīng)把望、聞、問、切所收集的資料，具體如實地記錄下來，這些資料是辨證診斷的依據(jù)。要善于抓住病人的主要癥狀，有重點、有系統(tǒng)的記錄，避免主次不分，輕重不分。對于一些有特殊意義的陰性癥狀或體征也要記錄，以排除其他疾病的可能性。
2.辨證部分 將四診收集得來的資料，進行分析、比較、綜合，指出疾病的病因病機，涉及的臟腑經(jīng)絡(luò)，陰陽虛實盛衰等，進一步辨明屬何病何證，必要時還當(dāng)與相似病證作鑒別，為治療提供依據(jù)。
3.立法部分 根據(jù)辨證得出的結(jié)論，進一步提出治法。立法必須與辨證結(jié)論相符合，病證有主次，或有兼證者，立法也要主次分明，務(wù)必與辨證絲絲入扣，為處方用藥確立法則。
4.處方用藥部分 根據(jù)確立的治療法則，進一步明確用何方治療，或以某方為主加減治療，或用針灸、推拿等方法治療。方劑可以成方加減，也可自己組方，制定新方。并寫上每一味藥物及劑量，先煎或后下等煎服法。用針灸治療的要寫明穴位，用推拿治療的要寫明手法。上述四個部分，務(wù)必做到理、法、方、藥貫通。
◆ 病案要求
1.書寫病案態(tài)度要認真，內(nèi)容要正確，時間要及時。住院病案要在規(guī)定時間內(nèi)完成，門診病案必須當(dāng)時完成。
2.臨床表現(xiàn)的描寫要具體詳細，內(nèi)容要完整，精煉，重點突出，主次分明，條理清晰。
3.文字要通順，字跡要端正，不得涂改、挖補、剪貼，一律要用鋼筆書寫。
4.要體現(xiàn)中醫(yī)理法方藥的一致性，中醫(yī)術(shù)語的表述一定要規(guī)范，要符合辨證論治的精神。
5.病案結(jié)束時，醫(yī)生一定要簽全名，以示負責(zé)。
◆ 病案格式
住院病案住院號：姓名 性別年齡 婚否民族 籍貫職業(yè) 工作單位家庭住址 入院日期病史陳述者 病史采集時間發(fā)病節(jié)氣 家屬姓名
1.問診
（1）主訴：用簡煉的文字，記錄病人自覺最痛苦的一個或幾個癥狀，及其部位、性質(zhì)、特點、時間等。
（2）現(xiàn)病史：詳細記錄本次發(fā)病的時間、誘因、主要臨床表現(xiàn)，伴有的其他癥狀，治療經(jīng)過及實驗室檢查結(jié)果等。
（3）既往史：記錄以往患病情況。
（4）個人史：個人的嗜好、喜惡、居住條件、婦女還應(yīng)記錄月經(jīng)、婚育情況。
（5）家屬史：家屬成員中的健康情況及已故成員的死亡原因。
2.望診 記錄神志、氣色、形態(tài)、舌象、發(fā)澤、排泄物等狀況。
3.聞診 記錄聽到的異常聲音與嗅到的異常氣味等。
4.切診 記錄脈象、皮膚的溫度、壓痛，觸摸到的腫塊，水腫壓痕等。
5.?？扑龅臋z查 如外科、婦科等所作的特殊檢查。
6.辨證論治
（1）中醫(yī)辨證之依據(jù)。
（2）分析病因病機。
（3）治療原則與基本方藥，或其他治法，如針灸、推拿等。
（4）護理等醫(yī)囑。
7.診斷
病證名（或兼夾證）。
醫(yī)生簽名（全名）：
年 月 日 時
8.住院病程錄 每天記錄患者的病情與治療，包括病情的變化以及辨證論治的變動。
門診病案門診號：
姓名 性別 年齡 職業(yè) 工作單位 就診時間問診：主訴：
病史：
望、聞、切診：
辨證分析：
診斷；（病名后的括號內(nèi)寫證型）治法：
方藥：（方名、藥物及劑量） 醫(yī)囑：
醫(yī)生簽名（全名）：
病案源遠流長，《史記。扁鵲倉公列傳》中記載的倉公二十多個病案，是現(xiàn)存最早的病案。這些病案記錄了病情、診斷依據(jù)、治療經(jīng)過以及結(jié)果、為今人留下了寶貴的資料。以后歷代醫(yī)家十分重視病案的記錄，從而使歷代醫(yī)家的臨床經(jīng)驗得以保存下來，成為中醫(yī)學(xué)的寶貴遺產(chǎn)之一。
◆ 病案內(nèi)容
根據(jù)中醫(yī)學(xué)辨證論治的精神，病案的內(nèi)容應(yīng)以四診、辨證、立法、處方用藥等為重點部分。
1.四診部分 應(yīng)把望、聞、問、切所收集的資料，具體如實地記錄下來，這些資料是辨證診斷的依據(jù)。要善于抓住病人的主要癥狀，有重點、有系統(tǒng)的記錄，避免主次不分，輕重不分。對于一些有特殊意義的陰性癥狀或體征也要記錄，以排除其他疾病的可能性。
2.辨證部分 將四診收集得來的資料，進行分析、比較、綜合，指出疾病的病因病機，涉及的臟腑經(jīng)絡(luò)，陰陽虛實盛衰等，進一步辨明屬何病何證，必要時還當(dāng)與相似病證作鑒別，為治療提供依據(jù)。
3.立法部分 根據(jù)辨證得出的結(jié)論，進一步提出治法。立法必須與辨證結(jié)論相符合，病證有主次，或有兼證者，立法也要主次分明，務(wù)必與辨證絲絲入扣，為處方用藥確立法則。
4.處方用藥部分 根據(jù)確立的治療法則，進一步明確用何方治療，或以某方為主加減治療，或用針灸、推拿等方法治療。方劑可以成方加減，也可自己組方，制定新方。并寫上每一味藥物及劑量，先煎或后下等煎服法。用針灸治療的要寫明穴位，用推拿治療的要寫明手法。上述四個部分，務(wù)必做到理、法、方、藥貫通。
◆ 病案要求
1.書寫病案態(tài)度要認真，內(nèi)容要正確，時間要及時。住院病案要在規(guī)定時間內(nèi)完成，門診病案必須當(dāng)時完成。
2.臨床表現(xiàn)的描寫要具體詳細，內(nèi)容要完整，精煉，重點突出，主次分明，條理清晰。
3.文字要通順，字跡要端正，不得涂改、挖補、剪貼，一律要用鋼筆書寫。
4.要體現(xiàn)中醫(yī)理法方藥的一致性，中醫(yī)術(shù)語的表述一定要規(guī)范，要符合辨證論治的精神。
5.病案結(jié)束時，醫(yī)生一定要簽全名，以示負責(zé)。
◆ 病案格式
住院病案住院號：姓名 性別年齡 婚否民族 籍貫職業(yè) 工作單位家庭住址 入院日期病史陳述者 病史采集時間發(fā)病節(jié)氣 家屬姓名
1.問診
（1）主訴：用簡煉的文字，記錄病人自覺最痛苦的一個或幾個癥狀，及其部位、性質(zhì)、特點、時間等。
（2）現(xiàn)病史：詳細記錄本次發(fā)病的時間、誘因、主要臨床表現(xiàn)，伴有的其他癥狀，治療經(jīng)過及實驗室檢查結(jié)果等。
（3）既往史：記錄以往患病情況。
（4）個人史：個人的嗜好、喜惡、居住條件、婦女還應(yīng)記錄月經(jīng)、婚育情況。
（5）家屬史：家屬成員中的健康情況及已故成員的死亡原因。
2.望診 記錄神志、氣色、形態(tài)、舌象、發(fā)澤、排泄物等狀況。
3.聞診 記錄聽到的異常聲音與嗅到的異常氣味等。
4.切診 記錄脈象、皮膚的溫度、壓痛，觸摸到的腫塊，水腫壓痕等。
5.?？扑龅臋z查 如外科、婦科等所作的特殊檢查。
6.辨證論治
（1）中醫(yī)辨證之依據(jù)。
（2）分析病因病機。
（3）治療原則與基本方藥，或其他治法，如針灸、推拿等。
（4）護理等醫(yī)囑。
7.診斷
病證名（或兼夾證）。
醫(yī)生簽名（全名）：
年 月 日 時
8.住院病程錄 每天記錄患者的病情與治療，包括病情的變化以及辨證論治的變動。
門診病案門診號：
姓名 性別 年齡 職業(yè) 工作單位 就診時間問診：主訴：
病史：
望、聞、切診：
辨證分析：
診斷；（病名后的括號內(nèi)寫證型）治法：
方藥：（方名、藥物及劑量） 醫(yī)囑：
醫(yī)生簽名（全名）：