病案，古稱“診籍”、“脈案”和“醫(yī)案”，近又發(fā)展成“病歷”，是醫(yī)生診治疾病經(jīng)過的實(shí)錄。它要求把病人的詳細(xì)病情，既往病史和家屬病史，以及診斷治療過程，病的結(jié)果等都一一如實(shí)記錄下來。它不僅是復(fù)診和轉(zhuǎn)診或病案討論的資料，也是疾病統(tǒng)計(jì)和臨床研究的重要資料。另外，在發(fā)生法律糾紛時(shí)，還能作為原始記錄，為法律提供重要依據(jù)。
準(zhǔn)確、系統(tǒng)、全面，是書寫病案的基本要求。準(zhǔn)確地記錄病人的異常感覺和表現(xiàn)，系統(tǒng)地記述疾病的經(jīng)過，全面記載病人的臨床資料和醫(yī)生診治過程，保證了病案的真實(shí)性和可靠性，使它具有科學(xué)價(jià)值。這樣的病案，能在醫(yī)療、教學(xué)、科研中發(fā)揮重要作用。所以，正確地書寫病案，是醫(yī)生必須掌握的基本技能。
一、中醫(yī)病案的沿革
我國古代醫(yī)學(xué)家很早就對臨床診療作了如實(shí)的記錄?！妒酚洝け怡o倉公列傳》記載了西漢名醫(yī)淳于意治療的25個(gè)病案，是我國現(xiàn)存最早的病案。
宋代已有醫(yī)案專著問世，許叔微《傷寒九十論》是我國第一部病案專著。明清時(shí)期，收集和研究病案的工作被重視，有不少醫(yī)案名著至今仍被人們借鑒。如明代薛己的《薛氏醫(yī)案》，汪機(jī)的《石山醫(yī)案》，清代葉桂的《臨證指南醫(yī)案》等等。尤其是明代江采編纂的《名醫(yī)類案》和清代魏之秀的《續(xù)名醫(yī)類案》二書，收集醫(yī)案八千余個(gè)，并加以分類評注，影響很大。這一時(shí)期也注意到對病案格式的研究，韓懋、李誕、吳昆、喻昌等人都提出自己的病案格式，其中以喻昌的“議病式”影響。
近代何廉臣的《全國名醫(yī)醫(yī)案類編》、秦伯未的《清代名醫(yī)醫(yī)案精華》等具有新的特色，文字通俗，內(nèi)容完整。
雖然前人在病案格式的研究上作出了努力，但由于歷史條件的限制，中醫(yī)病案的格式仍未能做到統(tǒng)一，只有在今天，中醫(yī)病案格式才能做到統(tǒng)一和規(guī)范。
準(zhǔn)確、系統(tǒng)、全面，是書寫病案的基本要求。準(zhǔn)確地記錄病人的異常感覺和表現(xiàn)，系統(tǒng)地記述疾病的經(jīng)過，全面記載病人的臨床資料和醫(yī)生診治過程，保證了病案的真實(shí)性和可靠性，使它具有科學(xué)價(jià)值。這樣的病案，能在醫(yī)療、教學(xué)、科研中發(fā)揮重要作用。所以，正確地書寫病案，是醫(yī)生必須掌握的基本技能。
一、中醫(yī)病案的沿革
我國古代醫(yī)學(xué)家很早就對臨床診療作了如實(shí)的記錄?！妒酚洝け怡o倉公列傳》記載了西漢名醫(yī)淳于意治療的25個(gè)病案，是我國現(xiàn)存最早的病案。
宋代已有醫(yī)案專著問世，許叔微《傷寒九十論》是我國第一部病案專著。明清時(shí)期，收集和研究病案的工作被重視，有不少醫(yī)案名著至今仍被人們借鑒。如明代薛己的《薛氏醫(yī)案》，汪機(jī)的《石山醫(yī)案》，清代葉桂的《臨證指南醫(yī)案》等等。尤其是明代江采編纂的《名醫(yī)類案》和清代魏之秀的《續(xù)名醫(yī)類案》二書，收集醫(yī)案八千余個(gè)，并加以分類評注，影響很大。這一時(shí)期也注意到對病案格式的研究，韓懋、李誕、吳昆、喻昌等人都提出自己的病案格式，其中以喻昌的“議病式”影響。
近代何廉臣的《全國名醫(yī)醫(yī)案類編》、秦伯未的《清代名醫(yī)醫(yī)案精華》等具有新的特色，文字通俗，內(nèi)容完整。
雖然前人在病案格式的研究上作出了努力，但由于歷史條件的限制，中醫(yī)病案的格式仍未能做到統(tǒng)一，只有在今天，中醫(yī)病案格式才能做到統(tǒng)一和規(guī)范。