參保人員就醫(yī)超量開藥、跨院重復(fù)開藥等行為，都會被重點監(jiān)測。市人力社保局昨天發(fā)布，醫(yī)療保險費用審核結(jié)算信息系統(tǒng)將日夜“值守”，一旦發(fā)現(xiàn)就醫(yī)頻次和交易金額等出現(xiàn)異常情況就會發(fā)出提示，便于打擊騙保行為。
市人力社保局醫(yī)保中心相關(guān)負責人介紹，目前已經(jīng)建立了醫(yī)保費用審核及監(jiān)控管理的框架，完善了醫(yī)保費用審核結(jié)算信息系統(tǒng)。通過此系統(tǒng)可以針對參保人員的門、急診開藥量，同院、跨院重復(fù)開藥，就醫(yī)頻次和交易金額等異常情況進行提示，工作人員根據(jù)異常數(shù)據(jù)采取調(diào)查分析，確定是否違反醫(yī)保規(guī)定。
對于是否違規(guī)，不光針對參保人員，還涉及定點醫(yī)院。對于如何界定，該負責人表示，如果參保人在同一家醫(yī)院重復(fù)超量開藥，可認為是醫(yī)院問題；如果是個人跨院重復(fù)超量開藥，由于目前各醫(yī)院間尚未聯(lián)網(wǎng)，則認定為個人問題。
審核人員監(jiān)控個人主要看兩個指標：即就醫(yī)頻次和費用累計。就醫(yī)頻次指標可以對當日或一段時間內(nèi)在定點醫(yī)院就醫(yī)達到一定次數(shù)的參保人員進行篩選；費用累計指標則能篩選出當日或者一段時間內(nèi)在定點醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生醫(yī)保內(nèi)費用達到一定額度的參保人員。從前期調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有的參保人員就是利用頻繁就醫(yī)重復(fù)大量開藥，達到倒賣藥品的目的。
“這兩項指標的次數(shù)和額度是可以根據(jù)需要隨機調(diào)整的，對于篩查出的人選，不是所有人都有問題，只是其中有可能有違規(guī)行為?！痹撠撠熑苏f，每天都有專人監(jiān)控，逐條判斷異常數(shù)據(jù)，看所發(fā)生的費用是否合理。
該負責人說，一旦發(fā)現(xiàn)參保人員違規(guī)，將通過區(qū)、縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對其下發(fā)《醫(yī)療保險告知書》。具體內(nèi)容是告知其重復(fù)或超量開藥的藥品名稱和服藥天數(shù)，并且說明在藥品正常服用期內(nèi)再重復(fù)開藥，醫(yī)?；鸩挥鑸箐N，全部自費。對騙保等情節(jié)嚴重的參保人員，人力社保部門將進行詢問并做筆錄，由市勞動監(jiān)察大隊、醫(yī)保處、基金監(jiān)督處、法規(guī)處、市醫(yī)保中心五部門聯(lián)合處理，作出追回費用、強制掛失社?？ā⑼Ｖ故褂蒙绫？ǖ葲Q定。
如果發(fā)現(xiàn)是醫(yī)院的問題，人保部門也要下發(fā)通報。明確該院哪個科室的大夫、對哪個病人，在哪天開了什么藥品，涉及的違規(guī)金額，提示醫(yī)院加強內(nèi)部管理，并拒付這筆違規(guī)費用。
據(jù)悉，市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)設(shè)立監(jiān)管部門對各區(qū)縣異常數(shù)據(jù)的處理情況和結(jié)果進行監(jiān)督，保證全市審核標準統(tǒng)一。
相關(guān)現(xiàn)場
一位糖尿病患者一天開了1.2萬元的藥
昨天，醫(yī)保中心工作人員現(xiàn)場演示了醫(yī)保費用審核結(jié)算信息系統(tǒng)分析情況，記者看到，工作人員界面上會出現(xiàn)每天1800家定點醫(yī)院每天就醫(yī)的情況。
以3月15日費用累計指標為例：篩選當天就醫(yī)費用到異常額度的參保人員，可以看到全市共涉及68人次，費用達546520.66元，涉及醫(yī)保內(nèi)總額為493854.22元。
然后再具體看各區(qū)縣情況，以東城區(qū)張某為例：工作人員進入“個人信息”頁面后，可以看到包括姓名、社會保障號、單位和報銷區(qū)縣等個人基本信息，以及就醫(yī)交易的費用金額。當天，他先后在A醫(yī)院和B醫(yī)院兩次就診，分別發(fā)生費用4357.23元和8281.86元。然后，工作人員又進入“明細及診斷信息”頁面，先按項目名稱排序，能看到阿卡波糖片有兩次交易，分別是在當天11時33分和12時16分時開出的，均為30天的藥。此外，還有阿托伐他汀鈣片、苯磺酸氨氯地平片、海昆腎喜膠囊、金水寶膠囊、通心絡(luò)膠囊、諾和靈50R注射液等6種藥品均存在當日跨院重復(fù)開藥行為。
可以看到，張某的疾病診斷為糖尿病，阿卡波糖片正是治療糖尿病的藥品。根據(jù)醫(yī)保規(guī)定，糖尿病等10種慢性病最長可以開30天的藥量，但其前后相差不到一個小時在兩家不同的醫(yī)院重復(fù)開取相同的藥品，違反了醫(yī)療保險規(guī)定，造成了醫(yī)療保險基金的浪費。
市人力社保局醫(yī)保中心相關(guān)負責人介紹，目前已經(jīng)建立了醫(yī)保費用審核及監(jiān)控管理的框架，完善了醫(yī)保費用審核結(jié)算信息系統(tǒng)。通過此系統(tǒng)可以針對參保人員的門、急診開藥量，同院、跨院重復(fù)開藥，就醫(yī)頻次和交易金額等異常情況進行提示，工作人員根據(jù)異常數(shù)據(jù)采取調(diào)查分析，確定是否違反醫(yī)保規(guī)定。
對于是否違規(guī)，不光針對參保人員，還涉及定點醫(yī)院。對于如何界定，該負責人表示，如果參保人在同一家醫(yī)院重復(fù)超量開藥，可認為是醫(yī)院問題；如果是個人跨院重復(fù)超量開藥，由于目前各醫(yī)院間尚未聯(lián)網(wǎng)，則認定為個人問題。
審核人員監(jiān)控個人主要看兩個指標：即就醫(yī)頻次和費用累計。就醫(yī)頻次指標可以對當日或一段時間內(nèi)在定點醫(yī)院就醫(yī)達到一定次數(shù)的參保人員進行篩選；費用累計指標則能篩選出當日或者一段時間內(nèi)在定點醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生醫(yī)保內(nèi)費用達到一定額度的參保人員。從前期調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有的參保人員就是利用頻繁就醫(yī)重復(fù)大量開藥，達到倒賣藥品的目的。
“這兩項指標的次數(shù)和額度是可以根據(jù)需要隨機調(diào)整的，對于篩查出的人選，不是所有人都有問題，只是其中有可能有違規(guī)行為?！痹撠撠熑苏f，每天都有專人監(jiān)控，逐條判斷異常數(shù)據(jù)，看所發(fā)生的費用是否合理。
該負責人說，一旦發(fā)現(xiàn)參保人員違規(guī)，將通過區(qū)、縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對其下發(fā)《醫(yī)療保險告知書》。具體內(nèi)容是告知其重復(fù)或超量開藥的藥品名稱和服藥天數(shù)，并且說明在藥品正常服用期內(nèi)再重復(fù)開藥，醫(yī)?；鸩挥鑸箐N，全部自費。對騙保等情節(jié)嚴重的參保人員，人力社保部門將進行詢問并做筆錄，由市勞動監(jiān)察大隊、醫(yī)保處、基金監(jiān)督處、法規(guī)處、市醫(yī)保中心五部門聯(lián)合處理，作出追回費用、強制掛失社?？ā⑼Ｖ故褂蒙绫？ǖ葲Q定。
如果發(fā)現(xiàn)是醫(yī)院的問題，人保部門也要下發(fā)通報。明確該院哪個科室的大夫、對哪個病人，在哪天開了什么藥品，涉及的違規(guī)金額，提示醫(yī)院加強內(nèi)部管理，并拒付這筆違規(guī)費用。
據(jù)悉，市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)設(shè)立監(jiān)管部門對各區(qū)縣異常數(shù)據(jù)的處理情況和結(jié)果進行監(jiān)督，保證全市審核標準統(tǒng)一。
相關(guān)現(xiàn)場
一位糖尿病患者一天開了1.2萬元的藥
昨天，醫(yī)保中心工作人員現(xiàn)場演示了醫(yī)保費用審核結(jié)算信息系統(tǒng)分析情況，記者看到，工作人員界面上會出現(xiàn)每天1800家定點醫(yī)院每天就醫(yī)的情況。
以3月15日費用累計指標為例：篩選當天就醫(yī)費用到異常額度的參保人員，可以看到全市共涉及68人次，費用達546520.66元，涉及醫(yī)保內(nèi)總額為493854.22元。
然后再具體看各區(qū)縣情況，以東城區(qū)張某為例：工作人員進入“個人信息”頁面后，可以看到包括姓名、社會保障號、單位和報銷區(qū)縣等個人基本信息，以及就醫(yī)交易的費用金額。當天，他先后在A醫(yī)院和B醫(yī)院兩次就診，分別發(fā)生費用4357.23元和8281.86元。然后，工作人員又進入“明細及診斷信息”頁面，先按項目名稱排序，能看到阿卡波糖片有兩次交易，分別是在當天11時33分和12時16分時開出的，均為30天的藥。此外，還有阿托伐他汀鈣片、苯磺酸氨氯地平片、海昆腎喜膠囊、金水寶膠囊、通心絡(luò)膠囊、諾和靈50R注射液等6種藥品均存在當日跨院重復(fù)開藥行為。
可以看到，張某的疾病診斷為糖尿病，阿卡波糖片正是治療糖尿病的藥品。根據(jù)醫(yī)保規(guī)定，糖尿病等10種慢性病最長可以開30天的藥量，但其前后相差不到一個小時在兩家不同的醫(yī)院重復(fù)開取相同的藥品，違反了醫(yī)療保險規(guī)定，造成了醫(yī)療保險基金的浪費。