【概述】
白喉（diphtheria）是白喉桿菌引起的急性傳染病。其臨床特征是咽、喉、鼻等處假膜形成，和全身中毒癥狀如發(fā)熱、乏力、惡心嘔吐、頭痛等，嚴重者可并發(fā)心肌炎和神經癱瘓。
【診斷】
白喉的診斷主要依靠病史和臨床癥狀?；颊叽蠖辔唇邮苓^白喉預防接種，有與白喉病人接觸史，臨床表現有假膜，且不易和粘膜下組織分離。鼻、咽有假膜者可作涂片，如發(fā)現有狀似白喉桿菌者可初步擬診為白喉；若培養(yǎng)找到白喉桿菌，則診斷基本上可以肯定。如培養(yǎng)陽性而臨床診斷有懷疑時，應作細菌毒力試驗，以助鑒別。早期治療極為重要，凡臨床癥狀提示白喉可能性大者，可不必等待培養(yǎng)結果而即開始抗毒素治療。培養(yǎng)陰性者不能完全除外白喉。
【治療措施】
一）一般治療 患者應臥床休息和減少活動，一般不少于3周，假膜廣泛者延長至4～6周。要注意口腔和鼻部衛(wèi)生。
二）抗生素治療 抗生素能抑制白喉桿菌生長從而阻止毒素的產生。常選用青霉素，約需7～10天，用至癥狀消失和白喉桿菌培養(yǎng)陰轉為止。對青霉素過敏者或應用青霉素1周后培養(yǎng)仍是陽性者，可改用紅霉素，劑量為40mg/（kg·d），分四次口服或靜脈給藥，療程同上。羥氨芐青霉素、利福平等也可能有效。
三）抗毒素治療 抗毒素可以中和游離的毒素，但不能中和已結合的毒素。在病程初3日應用者效果較好，以后療效即顯著降低，故應盡量早用。劑量決定于假膜的范圍、部位及治療的早晚。咽白喉假膜局限在扁桃體者給2萬～4萬u；假膜范圍廣泛，中毒癥狀重者給4萬～10萬u；喉白喉和鼻白喉患者給1萬～3萬u.發(fā)病3日后方治療者劑量加倍?？苟舅乜梢约∽⒒蛳♂尯箪o滴，一次給完。24小時后病變繼續(xù)擴大者可再以同量肌肉注射一次，注射抗毒素前應詢問過敏史，并作皮膚過敏試驗，試驗陰性者方可應用，陽性者按脫敏法給予。
四）心肌炎的治療 患者應臥床休息，煩躁者給以鎮(zhèn)靜劑。可用強的松20～40mg/天，分四次口服，癥狀好轉后逐漸減量。嚴重病人可用三磷酸腺苷（ATP）20mg，輔酶A50u，溶于5%～10%葡萄糖溶液50～100ml中作靜滴。
五）神經麻痹的治療 吞咽困難者用鼻飼。
六）喉梗阻的治療 對輕度喉梗阻者需密切觀察病情的發(fā)展，隨時準備作氣管切開。呼吸困難較重，出現三凹癥時，應即進行氣管切開，并在切開處鉗取假膜，或滴入胰蛋白酶或糜蛋白酶以溶解假膜。
七）白喉帶菌者的處理 先作白喉桿菌毒力試驗，陽性者隔離，并用青霉素或紅霉素治療，劑量同前，不必用抗毒素。培養(yǎng)連續(xù)3次陰性后解除隔離，對頑固帶菌者可考慮扁桃體摘除。白喉恢復期帶菌者如需作扁桃體摘除，必須在痊愈后3個月，心臟完全正常時進行。
【病原學】
白喉桿菌（corynebacterium diphtheriae）具明顯的多形性，呈桿狀或稍彎曲，一端或兩端稍肥大，兩端常見異染顆粒，按細菌的形態(tài)生化特性、菌落及毒力的不同，白喉桿菌可分為重型、中間型和輕型，其出現的頻率在不同地區(qū)、不同時期均各異。白喉桿菌侵襲力較弱，但能產生強烈的外毒素，為致病的主要因素。白喉桿菌產生外毒素與其所含有的溶解素生成的β-噬菌體（lysogenic β-phage）有關，此噬菌體帶有形成毒素的基因符號TOX+.在溶解期時，此種噬菌本的循環(huán)DNA整合進入宿主細菌的基因物質中去，結果宿主細胞可以有合成毒素多肽所需要的基因，已知進入溶解循環(huán)的噬菌體，破壞宿主細胞釋放新的β-噬菌體。白喉桿菌中也有因為缺乏溶解素噬菌體因而不產生外毒素的。對此類白喉桿菌可以經過產生溶解力lysogenization（用溶解素的噬菌體感染infection with the lysogenic TOX+）使之成為可以產生毒素，在自然界中也可有此類現象，但在西方還不多見。用Elek試驗可以在體外檢測白喉桿菌的毒力。假白喉桿菌和類白喉桿菌形態(tài)與白喉桿菌相似，存在于鼻咽部，但不產生外毒素，也無致病性，可進行毒力試驗加以鑒別。
白喉桿菌在衣服、床單上可生存數天至數周。能耐寒冷和干燥，在干燥的假膜中可生存3個月。易被消毒劑殺死，5%石炭酸或1∶1000升汞各1分鐘，煮沸1分鐘或加熱至60℃10分鐘，都可滅菌。
【病理改變】
白喉桿菌在易感者的上呼吸道（通常為咽部）粘膜表層組織內或體表皮膚內繁殖，分泌外毒素。外毒素滲入局部及周圍組織，引起組織壞死和急性假膜性炎癥。從血管滲出的液體中含有易凝固的纖維蛋白，將炎性細胞、粘膜壞死組織和白喉桿菌凝固在一起而形成假膜；假膜呈灰白色，邊緣較整齊，假膜與粘膜下組織緊密粘連，不易拭去。少數病人的病變可侵入深層組織而形成潰瘍面。喉、氣管及支氣管粘膜上皮具有纖毛，形成的假膜和粘膜粘連不緊，易從氣管切口處噴出。
白喉外毒素來自局部吸收后，經淋巴和血液散布于全身各組織，與細胞結合引起病變，其中以心肌、末梢神經最敏感，腎臟和腎上腺皮質等處病變也較顯著。外毒素吸收量與假膜的部位和廣泛程度有關，咽部最易吸收，扁桃體次之，喉及氣管最少。假膜越廣泛，吸收的毒素量也越大。毒素和組織結合開始時尚松弛，時間越長結合越牢固，也就不易為抗毒素所中和。白喉桿菌一般停留于局部病灶，不進入血行，偶可到達局部淋巴結。
早期心肌呈水腫、濁腫及脂肪變性，繼而有多發(fā)性、灶性壞死、細胞浸潤及肌纖維斷裂。心傳導束亦可有病變，末梢神經呈中毒性神經炎，神經髓鞘呈脂肪變性，神經軸隨后斷裂，以眼、腭、咽、喉及心臟等神經的損害為最常見。腎有濁腫，腎小管上皮脫落。肝有脂肪浸潤和肝細胞壞死。腎小腺充血、濁腫，偶可見小出血點。
【流行病學】
（一）傳染源 病人和帶菌者是本病的傳染源。潛伏期末即有傳染性，不典型、輕癥、鼻白喉以及皮膚白喉患者，在白喉傳佈中具有重要意義。
帶菌者：可分為恢復期帶菌者和健康帶菌者。恢復期帶菌者帶菌時間的長短與以下因素有關。①治療：單用抗毒素治療時，可有3%的病人成為長期（3個月以上）帶菌者，并用抗毒素和抗生素者絕大多數（90%）在4天內細菌消失，余在12天內消失，偶有3個月后仍帶菌者。②疾病類型：咽白喉比鼻白喉消失快。③伴有鏈球菌感染、慢性扁桃體炎或咽峽炎者細菌消失慢。
健康帶菌者：以前一般占人口1%～2%，流行期間可多達10%～20%，易被忽視而成為重要的傳染源。
（二）傳播途徑 主要由飛沫傳染，亦可經玩具、衣服、用具等間接傳播，或者通過污染的牛奶和食物引起暴發(fā)流行，偶然可經破損的皮膚或粘膜而污染。手術（如扁桃本摘除）后，尤易感染本病。
（三）流行特征 世界各地均有本病發(fā)生，以溫帶多見，熱帶較少。全年可有發(fā)病，但以秋、冬和初春為多見。通常散發(fā)，偶可形成流行或暴發(fā)。
（四）人群易感性 人群對白喉普遍易感，以往50%為5歲以下小兒，后來以學齡兒童為多，但近年來發(fā)現患者大多為成年人。瑞典成人中50%～70%缺乏對白喉的免疫力，因而形成了1984～1985年的較大流行。俄羅斯自1990年起就有白喉暴發(fā)，至1994年已報告白喉病例47802例。感染者有兒童也有成人，平均病死3.65%.是60年代以來發(fā)達國家中發(fā)生的的一次流行。1991年傳入烏克蘭，1993～1994年在獨聯體國家中有12個國家相繼發(fā)生白喉流行。調查表明系因兒童中全程疫苗免疫率低；成人中再免疫覆蓋率低等原因所致，已在進行相應措施。我國白喉已屬少見，在少數地區(qū)性流行中如阜陽地區(qū)患者中85.71%為＞15歲的成人和青少年。這是因為在兒童中廣泛開展計劃免疫，對本病有較強的免疫力，而成年人由于多年來白喉發(fā)病甚少，幾乎無隱性感染，又缺乏人工免疫的機會，因而對白喉的免疫水平偏低，易被感染發(fā)病。6個月以內的嬰兒，有得自母體的免疫力，患病機會較少，得病后可獲得持久免疫。
人體對白喉的免疫力，可作錫克（Schick）氏試驗加以測定。陽性反應者，表示對白喉無免疫力。
白喉（diphtheria）是白喉桿菌引起的急性傳染病。其臨床特征是咽、喉、鼻等處假膜形成，和全身中毒癥狀如發(fā)熱、乏力、惡心嘔吐、頭痛等，嚴重者可并發(fā)心肌炎和神經癱瘓。
【診斷】
白喉的診斷主要依靠病史和臨床癥狀?；颊叽蠖辔唇邮苓^白喉預防接種，有與白喉病人接觸史，臨床表現有假膜，且不易和粘膜下組織分離。鼻、咽有假膜者可作涂片，如發(fā)現有狀似白喉桿菌者可初步擬診為白喉；若培養(yǎng)找到白喉桿菌，則診斷基本上可以肯定。如培養(yǎng)陽性而臨床診斷有懷疑時，應作細菌毒力試驗，以助鑒別。早期治療極為重要，凡臨床癥狀提示白喉可能性大者，可不必等待培養(yǎng)結果而即開始抗毒素治療。培養(yǎng)陰性者不能完全除外白喉。
【治療措施】
一）一般治療 患者應臥床休息和減少活動，一般不少于3周，假膜廣泛者延長至4～6周。要注意口腔和鼻部衛(wèi)生。
二）抗生素治療 抗生素能抑制白喉桿菌生長從而阻止毒素的產生。常選用青霉素，約需7～10天，用至癥狀消失和白喉桿菌培養(yǎng)陰轉為止。對青霉素過敏者或應用青霉素1周后培養(yǎng)仍是陽性者，可改用紅霉素，劑量為40mg/（kg·d），分四次口服或靜脈給藥，療程同上。羥氨芐青霉素、利福平等也可能有效。
三）抗毒素治療 抗毒素可以中和游離的毒素，但不能中和已結合的毒素。在病程初3日應用者效果較好，以后療效即顯著降低，故應盡量早用。劑量決定于假膜的范圍、部位及治療的早晚。咽白喉假膜局限在扁桃體者給2萬～4萬u；假膜范圍廣泛，中毒癥狀重者給4萬～10萬u；喉白喉和鼻白喉患者給1萬～3萬u.發(fā)病3日后方治療者劑量加倍?？苟舅乜梢约∽⒒蛳♂尯箪o滴，一次給完。24小時后病變繼續(xù)擴大者可再以同量肌肉注射一次，注射抗毒素前應詢問過敏史，并作皮膚過敏試驗，試驗陰性者方可應用，陽性者按脫敏法給予。
四）心肌炎的治療 患者應臥床休息，煩躁者給以鎮(zhèn)靜劑。可用強的松20～40mg/天，分四次口服，癥狀好轉后逐漸減量。嚴重病人可用三磷酸腺苷（ATP）20mg，輔酶A50u，溶于5%～10%葡萄糖溶液50～100ml中作靜滴。
五）神經麻痹的治療 吞咽困難者用鼻飼。
六）喉梗阻的治療 對輕度喉梗阻者需密切觀察病情的發(fā)展，隨時準備作氣管切開。呼吸困難較重，出現三凹癥時，應即進行氣管切開，并在切開處鉗取假膜，或滴入胰蛋白酶或糜蛋白酶以溶解假膜。
七）白喉帶菌者的處理 先作白喉桿菌毒力試驗，陽性者隔離，并用青霉素或紅霉素治療，劑量同前，不必用抗毒素。培養(yǎng)連續(xù)3次陰性后解除隔離，對頑固帶菌者可考慮扁桃體摘除。白喉恢復期帶菌者如需作扁桃體摘除，必須在痊愈后3個月，心臟完全正常時進行。
【病原學】
白喉桿菌（corynebacterium diphtheriae）具明顯的多形性，呈桿狀或稍彎曲，一端或兩端稍肥大，兩端常見異染顆粒，按細菌的形態(tài)生化特性、菌落及毒力的不同，白喉桿菌可分為重型、中間型和輕型，其出現的頻率在不同地區(qū)、不同時期均各異。白喉桿菌侵襲力較弱，但能產生強烈的外毒素，為致病的主要因素。白喉桿菌產生外毒素與其所含有的溶解素生成的β-噬菌體（lysogenic β-phage）有關，此噬菌體帶有形成毒素的基因符號TOX+.在溶解期時，此種噬菌本的循環(huán)DNA整合進入宿主細菌的基因物質中去，結果宿主細胞可以有合成毒素多肽所需要的基因，已知進入溶解循環(huán)的噬菌體，破壞宿主細胞釋放新的β-噬菌體。白喉桿菌中也有因為缺乏溶解素噬菌體因而不產生外毒素的。對此類白喉桿菌可以經過產生溶解力lysogenization（用溶解素的噬菌體感染infection with the lysogenic TOX+）使之成為可以產生毒素，在自然界中也可有此類現象，但在西方還不多見。用Elek試驗可以在體外檢測白喉桿菌的毒力。假白喉桿菌和類白喉桿菌形態(tài)與白喉桿菌相似，存在于鼻咽部，但不產生外毒素，也無致病性，可進行毒力試驗加以鑒別。
白喉桿菌在衣服、床單上可生存數天至數周。能耐寒冷和干燥，在干燥的假膜中可生存3個月。易被消毒劑殺死，5%石炭酸或1∶1000升汞各1分鐘，煮沸1分鐘或加熱至60℃10分鐘，都可滅菌。
【病理改變】
白喉桿菌在易感者的上呼吸道（通常為咽部）粘膜表層組織內或體表皮膚內繁殖，分泌外毒素。外毒素滲入局部及周圍組織，引起組織壞死和急性假膜性炎癥。從血管滲出的液體中含有易凝固的纖維蛋白，將炎性細胞、粘膜壞死組織和白喉桿菌凝固在一起而形成假膜；假膜呈灰白色，邊緣較整齊，假膜與粘膜下組織緊密粘連，不易拭去。少數病人的病變可侵入深層組織而形成潰瘍面。喉、氣管及支氣管粘膜上皮具有纖毛，形成的假膜和粘膜粘連不緊，易從氣管切口處噴出。
白喉外毒素來自局部吸收后，經淋巴和血液散布于全身各組織，與細胞結合引起病變，其中以心肌、末梢神經最敏感，腎臟和腎上腺皮質等處病變也較顯著。外毒素吸收量與假膜的部位和廣泛程度有關，咽部最易吸收，扁桃體次之，喉及氣管最少。假膜越廣泛，吸收的毒素量也越大。毒素和組織結合開始時尚松弛，時間越長結合越牢固，也就不易為抗毒素所中和。白喉桿菌一般停留于局部病灶，不進入血行，偶可到達局部淋巴結。
早期心肌呈水腫、濁腫及脂肪變性，繼而有多發(fā)性、灶性壞死、細胞浸潤及肌纖維斷裂。心傳導束亦可有病變，末梢神經呈中毒性神經炎，神經髓鞘呈脂肪變性，神經軸隨后斷裂，以眼、腭、咽、喉及心臟等神經的損害為最常見。腎有濁腫，腎小管上皮脫落。肝有脂肪浸潤和肝細胞壞死。腎小腺充血、濁腫，偶可見小出血點。
【流行病學】
（一）傳染源 病人和帶菌者是本病的傳染源。潛伏期末即有傳染性，不典型、輕癥、鼻白喉以及皮膚白喉患者，在白喉傳佈中具有重要意義。
帶菌者：可分為恢復期帶菌者和健康帶菌者。恢復期帶菌者帶菌時間的長短與以下因素有關。①治療：單用抗毒素治療時，可有3%的病人成為長期（3個月以上）帶菌者，并用抗毒素和抗生素者絕大多數（90%）在4天內細菌消失，余在12天內消失，偶有3個月后仍帶菌者。②疾病類型：咽白喉比鼻白喉消失快。③伴有鏈球菌感染、慢性扁桃體炎或咽峽炎者細菌消失慢。
健康帶菌者：以前一般占人口1%～2%，流行期間可多達10%～20%，易被忽視而成為重要的傳染源。
（二）傳播途徑 主要由飛沫傳染，亦可經玩具、衣服、用具等間接傳播，或者通過污染的牛奶和食物引起暴發(fā)流行，偶然可經破損的皮膚或粘膜而污染。手術（如扁桃本摘除）后，尤易感染本病。
（三）流行特征 世界各地均有本病發(fā)生，以溫帶多見，熱帶較少。全年可有發(fā)病，但以秋、冬和初春為多見。通常散發(fā)，偶可形成流行或暴發(fā)。
（四）人群易感性 人群對白喉普遍易感，以往50%為5歲以下小兒，后來以學齡兒童為多，但近年來發(fā)現患者大多為成年人。瑞典成人中50%～70%缺乏對白喉的免疫力，因而形成了1984～1985年的較大流行。俄羅斯自1990年起就有白喉暴發(fā)，至1994年已報告白喉病例47802例。感染者有兒童也有成人，平均病死3.65%.是60年代以來發(fā)達國家中發(fā)生的的一次流行。1991年傳入烏克蘭，1993～1994年在獨聯體國家中有12個國家相繼發(fā)生白喉流行。調查表明系因兒童中全程疫苗免疫率低；成人中再免疫覆蓋率低等原因所致，已在進行相應措施。我國白喉已屬少見，在少數地區(qū)性流行中如阜陽地區(qū)患者中85.71%為＞15歲的成人和青少年。這是因為在兒童中廣泛開展計劃免疫，對本病有較強的免疫力，而成年人由于多年來白喉發(fā)病甚少，幾乎無隱性感染，又缺乏人工免疫的機會，因而對白喉的免疫水平偏低，易被感染發(fā)病。6個月以內的嬰兒，有得自母體的免疫力，患病機會較少，得病后可獲得持久免疫。
人體對白喉的免疫力，可作錫克（Schick）氏試驗加以測定。陽性反應者，表示對白喉無免疫力。