針對利用社?？ǖ官u高價(jià)藥等騙保行為，北京市人社局于24日表示，將利用警告、停藥、?？?、罰款四大措施予以打擊。相關(guān)的“堵漏”規(guī)定也空前嚴(yán)厲和細(xì)致，包括了慢性病一次開藥用量不得超過7天、超量重復(fù)開藥不予報(bào)銷、代開藥須持患者本人身份證和門診病歷等若干條款。
代開藥須持身份證和門診病歷
北京市醫(yī)保信息系統(tǒng)中覆蓋了參保人員在哪家醫(yī)院就醫(yī)、就醫(yī)頻次、看的什么病、開的什么藥、哪位醫(yī)生開的處方、處方中藥品數(shù)量和結(jié)算金額等信息。其中的異常數(shù)據(jù)，今后會(huì)被重點(diǎn)篩查，并交由監(jiān)察部門進(jìn)一步審核。據(jù)市人社局副巡視員張大發(fā)介紹，下一步將專設(shè)監(jiān)督機(jī)構(gòu)，增配監(jiān)督人員，建立起長效監(jiān)管機(jī)制，打擊騙保行為。
根據(jù)日前下發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用管理有關(guān)問題的通知》，參保人員持卡就醫(yī)時(shí)，診治醫(yī)師應(yīng)查驗(yàn)社?？ɑ蜥t(yī)保手冊，并對冒名頂替行為予以制止。
參保人員如因行動(dòng)不便等原因不能就醫(yī)，可由家屬代為開藥，但除了出示社保卡外，還必須持有患者本人的身份證和確診醫(yī)院的就醫(yī)手冊（或其他診斷證明），方能開出藥來。
見病“開藥 慢性病不超7天量
張大發(fā)強(qiáng)調(diào)，醫(yī)師必須核對患者身份，“見人”、“見病”開藥。開藥量應(yīng)按照“急性病不超3天量、慢性病不超7天量、行動(dòng)不便的不超2周量”的規(guī)定執(zhí)行。患有高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、結(jié)核病、精神病、癌癥、腦血管病、前列腺增生疾病，且病情穩(wěn)定需長期服用同一類藥物的，可放寬到不超過一個(gè)月量。
服用期內(nèi)再開藥不報(bào)銷
對有重復(fù)超量取藥等違規(guī)行為的參保者，市人力社保部門將通過社?？ㄏ到y(tǒng)予以監(jiān)控，篩查出疑似人員會(huì)進(jìn)行約談，并向其發(fā)放《醫(yī)療保險(xiǎn)告知書》。
《告知書》上顯示參保人員姓名、于何時(shí)何地開取何種藥品、正常用藥情況下藥量會(huì)持續(xù)到哪一天，提醒參保者不要“造成浪費(fèi)”、“使用不當(dāng)危害健康”，并注明“在服用期內(nèi)再開同種藥，醫(yī)保基金將不予報(bào)銷，全部自費(fèi)”。
個(gè)人騙保罰款?？ìF(xiàn)金墊付
北京市人社局醫(yī)保處負(fù)責(zé)人重申，個(gè)人發(fā)生騙保行為的，將處以騙保金額1至3倍的罰款，繳納罰款后恢復(fù)醫(yī)保待遇。他強(qiáng)調(diào)，醫(yī)保系統(tǒng)會(huì)對其實(shí)行長達(dá)三年的監(jiān)督檢查，在此期間，參保人員門急診、住院、門診特殊病種的醫(yī)療費(fèi)用，將全部由個(gè)人全額現(xiàn)金墊付，在經(jīng)過指定的區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過后，醫(yī)療費(fèi)用才能一年一次地到指定區(qū)縣進(jìn)行報(bào)銷。
醫(yī)院違規(guī)重者取消定點(diǎn)資格
據(jù)介紹，全市1800家定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的參保人員醫(yī)療費(fèi)用，目前每天都會(huì)上傳并進(jìn)行綜合分析，篩查出的“疑似”騙保的就診信息將通知全市定點(diǎn)醫(yī)院。如果醫(yī)院沒按要求采取措施，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。為此，今年年內(nèi)所有的定點(diǎn)醫(yī)院將全部建立“醫(yī)生工作站”，確保信息及時(shí)準(zhǔn)確上傳并互通互聯(lián)，明年1月1日仍未建站的醫(yī)院要被取消定點(diǎn)資格。屆時(shí)，超量開藥行為將有望在開藥前即被系統(tǒng)制止。
據(jù)悉，違反規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)院將被給予通報(bào)批評、黃牌警示、取消定點(diǎn)資格等行政處理，情節(jié)嚴(yán)重的，通過媒體進(jìn)行社會(huì)曝光。
舉報(bào)騙保屬實(shí)獎(jiǎng)勵(lì)5000元
北京市人社局提醒參保者，在任何情況下都不要將自己的社?？ń杞o他人使用，這種行為也被視為騙保，卡主要承擔(dān)法律后果，個(gè)人醫(yī)療待遇也會(huì)受到影響。市民發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為可撥打舉報(bào)電話63167943、12333.經(jīng)查證屬實(shí)的舉報(bào)，可獲獎(jiǎng)勵(lì)5000元。
據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前北京市社保部門已經(jīng)對超量開藥的244人進(jìn)行約談，其中對130人追回報(bào)銷費(fèi)用，86人停用社?？?，13人強(qiáng)行掛失社?？?。此外還正在對77人的違規(guī)行為進(jìn)行約談、調(diào)查、處理之中。多部門聯(lián)動(dòng)已經(jīng)打掉了2個(gè)倒藥團(tuán)伙，涉及金額175萬元，公安檢察機(jī)關(guān)現(xiàn)正在審理之中。
代開藥須持身份證和門診病歷
北京市醫(yī)保信息系統(tǒng)中覆蓋了參保人員在哪家醫(yī)院就醫(yī)、就醫(yī)頻次、看的什么病、開的什么藥、哪位醫(yī)生開的處方、處方中藥品數(shù)量和結(jié)算金額等信息。其中的異常數(shù)據(jù)，今后會(huì)被重點(diǎn)篩查，并交由監(jiān)察部門進(jìn)一步審核。據(jù)市人社局副巡視員張大發(fā)介紹，下一步將專設(shè)監(jiān)督機(jī)構(gòu)，增配監(jiān)督人員，建立起長效監(jiān)管機(jī)制，打擊騙保行為。
根據(jù)日前下發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用管理有關(guān)問題的通知》，參保人員持卡就醫(yī)時(shí)，診治醫(yī)師應(yīng)查驗(yàn)社?？ɑ蜥t(yī)保手冊，并對冒名頂替行為予以制止。
參保人員如因行動(dòng)不便等原因不能就醫(yī)，可由家屬代為開藥，但除了出示社保卡外，還必須持有患者本人的身份證和確診醫(yī)院的就醫(yī)手冊（或其他診斷證明），方能開出藥來。
見病“開藥 慢性病不超7天量
張大發(fā)強(qiáng)調(diào)，醫(yī)師必須核對患者身份，“見人”、“見病”開藥。開藥量應(yīng)按照“急性病不超3天量、慢性病不超7天量、行動(dòng)不便的不超2周量”的規(guī)定執(zhí)行。患有高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、結(jié)核病、精神病、癌癥、腦血管病、前列腺增生疾病，且病情穩(wěn)定需長期服用同一類藥物的，可放寬到不超過一個(gè)月量。
服用期內(nèi)再開藥不報(bào)銷
對有重復(fù)超量取藥等違規(guī)行為的參保者，市人力社保部門將通過社?？ㄏ到y(tǒng)予以監(jiān)控，篩查出疑似人員會(huì)進(jìn)行約談，并向其發(fā)放《醫(yī)療保險(xiǎn)告知書》。
《告知書》上顯示參保人員姓名、于何時(shí)何地開取何種藥品、正常用藥情況下藥量會(huì)持續(xù)到哪一天，提醒參保者不要“造成浪費(fèi)”、“使用不當(dāng)危害健康”，并注明“在服用期內(nèi)再開同種藥，醫(yī)保基金將不予報(bào)銷，全部自費(fèi)”。
個(gè)人騙保罰款?？ìF(xiàn)金墊付
北京市人社局醫(yī)保處負(fù)責(zé)人重申，個(gè)人發(fā)生騙保行為的，將處以騙保金額1至3倍的罰款，繳納罰款后恢復(fù)醫(yī)保待遇。他強(qiáng)調(diào)，醫(yī)保系統(tǒng)會(huì)對其實(shí)行長達(dá)三年的監(jiān)督檢查，在此期間，參保人員門急診、住院、門診特殊病種的醫(yī)療費(fèi)用，將全部由個(gè)人全額現(xiàn)金墊付，在經(jīng)過指定的區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過后，醫(yī)療費(fèi)用才能一年一次地到指定區(qū)縣進(jìn)行報(bào)銷。
醫(yī)院違規(guī)重者取消定點(diǎn)資格
據(jù)介紹，全市1800家定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的參保人員醫(yī)療費(fèi)用，目前每天都會(huì)上傳并進(jìn)行綜合分析，篩查出的“疑似”騙保的就診信息將通知全市定點(diǎn)醫(yī)院。如果醫(yī)院沒按要求采取措施，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。為此，今年年內(nèi)所有的定點(diǎn)醫(yī)院將全部建立“醫(yī)生工作站”，確保信息及時(shí)準(zhǔn)確上傳并互通互聯(lián)，明年1月1日仍未建站的醫(yī)院要被取消定點(diǎn)資格。屆時(shí)，超量開藥行為將有望在開藥前即被系統(tǒng)制止。
據(jù)悉，違反規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)院將被給予通報(bào)批評、黃牌警示、取消定點(diǎn)資格等行政處理，情節(jié)嚴(yán)重的，通過媒體進(jìn)行社會(huì)曝光。
舉報(bào)騙保屬實(shí)獎(jiǎng)勵(lì)5000元
北京市人社局提醒參保者，在任何情況下都不要將自己的社?？ń杞o他人使用，這種行為也被視為騙保，卡主要承擔(dān)法律后果，個(gè)人醫(yī)療待遇也會(huì)受到影響。市民發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為可撥打舉報(bào)電話63167943、12333.經(jīng)查證屬實(shí)的舉報(bào)，可獲獎(jiǎng)勵(lì)5000元。
據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前北京市社保部門已經(jīng)對超量開藥的244人進(jìn)行約談，其中對130人追回報(bào)銷費(fèi)用，86人停用社?？?，13人強(qiáng)行掛失社?？?。此外還正在對77人的違規(guī)行為進(jìn)行約談、調(diào)查、處理之中。多部門聯(lián)動(dòng)已經(jīng)打掉了2個(gè)倒藥團(tuán)伙，涉及金額175萬元，公安檢察機(jī)關(guān)現(xiàn)正在審理之中。