【摘要】 原發(fā)性腹膜后腫瘤(PRT）是一類發(fā)病率低而病理類型復(fù)雜的腫瘤。大多數(shù)PRT對放療、化療等輔助治療不敏感，外科治療即手術(shù)切除成為PRT主要的治療方式。完整、整塊切除腫瘤，包括腫瘤周圍受累的組織和器官，術(shù)中不分破腫瘤，不殘留腫瘤組織和腫瘤包膜，是目前公認(rèn)的手術(shù)切除腹膜后腫瘤的原則。完善的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中術(shù)后監(jiān)護(hù)、并發(fā)癥的預(yù)防和治療亦十分重要。
【關(guān)鍵詞】 原發(fā)性腹膜后腫瘤；外科治療；術(shù)中配合；并發(fā)癥
原發(fā)性腹膜后腫瘤（primary ret roperitoneal tumor，PRT）是指起源于腹膜后潛在腔隙內(nèi)的腫瘤，但不包括腹膜后實(shí)質(zhì)性臟器腫瘤和轉(zhuǎn)移性的腫瘤。PRT發(fā)病率低，占全身腫瘤的0.07%～0.2%，惡性腫瘤的0.5%以下，PRT中惡性占60%～85%［1］。由于原發(fā)性腹膜后腫瘤無論良惡性均多呈膨脹性生長，一般具有完整包膜，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生晚，易出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)。這樣的生物學(xué)特性使得巨大的腹膜后腫瘤甚至復(fù)發(fā)病例的手術(shù)切除成為可能［2］。本文將就原發(fā)性腹膜后腫瘤的手術(shù)方法、圍術(shù)期治療、并發(fā)癥的預(yù)防及處理等問題進(jìn)行總結(jié)討論。
1 腹膜后腫瘤的術(shù)前準(zhǔn)備
1.1 全面、準(zhǔn)確的影像學(xué)檢查 如超聲、CT掃描、MRI和血管造影等，根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果全面了解腫瘤的位置、范圍、鄰近器官受累情況，尤其是了解PRT與鄰近重要大血管的關(guān)系，為手術(shù)醫(yī)生提供準(zhǔn)確的病情資料［3］。詳細(xì)、清晰的影像學(xué)資料不僅對判斷腫瘤的良惡性有重要價值，在手術(shù)方案的制訂上，尤其是行根治性或姑息性手術(shù)，以及是否行聯(lián)合臟器切除的選擇上，起到很大作用。
1.2 心肺功能、肝功能、泌尿系統(tǒng)功能檢查 常規(guī)心肺肝功能檢查對于患者基礎(chǔ)情況，對手術(shù)耐受的程度作出評價。此外，腎臟和輸尿管位于腹膜后，并且為成對的器官，90%的原發(fā)性腹膜后腫瘤位于它們的周圍。約52.9%的腫瘤有不同程度的擠壓、推移或包繞腎和（或）輸尿管［4］。對于此類患者，術(shù)前應(yīng)行同位素腎圖檢查，以決定是否保腎，如腫瘤擠壓輸尿管，術(shù)前應(yīng)酌情行輸尿管插管，便于術(shù)中保護(hù)及處理。
1.3 常規(guī)胃腸道準(zhǔn)備，以備術(shù)中腸道切除 大多數(shù)巨大腹膜后腫瘤與腸道關(guān)系密切，腫瘤侵及腸道，術(shù)中損傷腸道或切除部分結(jié)腸的情況經(jīng)常發(fā)生，故手術(shù)前必須作正規(guī)腸道準(zhǔn)備，手術(shù)前一天起口服腸道抗生素及輕瀉藥，并根據(jù)準(zhǔn)備情況酌情行清潔灌腸，手術(shù)前夜起禁食。
1.4 補(bǔ)液及營養(yǎng)支持 許多腹膜后腫瘤患者因病程較長，消耗大，腫瘤壓迫消化道影響進(jìn)食，故營養(yǎng)狀況尤其是白蛋白水平較低。而腹膜后腫瘤創(chuàng)傷大，手術(shù)時間長，失血多，術(shù)后恢復(fù)慢，對營養(yǎng)及熱量的需求大，術(shù)前應(yīng)根據(jù)具體情況給予一定的高能營養(yǎng)補(bǔ)充及白蛋白儲備，以提高對手術(shù)的耐受力，加快恢復(fù)。
1.5 術(shù)前擴(kuò)容治療及適當(dāng)?shù)乃幬镒铚委?對于某些術(shù)前已確診的有內(nèi)分泌功能的腫瘤（如異位嗜鉻細(xì)胞瘤、副節(jié)細(xì)胞瘤等），術(shù)前因行擴(kuò)容治療和適當(dāng)?shù)乃幬镒铚┲委?，以預(yù)防術(shù)中出現(xiàn)難以控制的高血壓引起的大出血［4］。術(shù)前應(yīng)達(dá)到以下要求:（1）血壓控制在正?；蚪咏７秶?；（2）心率不大于90次/min；（3）紅細(xì)胞比容<0.45［5］。
1.6 準(zhǔn)備充足的血源 腹膜后腫瘤與周圍組織有較豐富血運(yùn)聯(lián)系，常累及大血管，術(shù)前有時很難預(yù)料術(shù)中的出血情況，對于巨大、復(fù)雜的腹膜后腫瘤，應(yīng)有3 000～5 000 ml的儲備血，以免因術(shù)中血源不足而導(dǎo)致手術(shù)無法按計劃進(jìn)行，影響手術(shù)效果，甚至危及生命。
2 腹膜后腫瘤的手術(shù)原則
2.1 手術(shù)切口及入路的選擇 切口的形式依腫瘤的部位、擴(kuò)展及大小而各有不同，常見的有縱切口、橫切口、“└”形、“┘”形、“├”形、“┤”形、穹頂形、“十”字形、胸腹聯(lián)合切口等。對于較大的腹膜后腫瘤的手術(shù)，應(yīng)做一個能夠滿足手術(shù)操作需要的腹部大切口。腹部正中切口是較為理想的選擇，它利于切口的上下延長，切口可從劍突延至恥骨聯(lián)合，必要時還可加做左右橫切口，甚至做腹部大十字切口，充分顯露術(shù)野，以免給深部操作帶來困難；或在視線不清的情況下盲目操作而導(dǎo)致的誤傷或大出血等并發(fā)癥。但是，對于一些基礎(chǔ)情況較差，或已多次手術(shù)的患者，不應(yīng)盲目地一味追求大切口，隨意切斷肌纖維，影響傷口愈合。此類患者術(shù)前需制定合理的手術(shù)方案，盡量從原切口，或者正中切口，或者靠近腫瘤部位的合適切口進(jìn)腹，先行探查，在手術(shù)過程中根據(jù)實(shí)際需要適當(dāng)延長。
腹膜后腫瘤手術(shù)時還應(yīng)選擇正確的手術(shù)入路。位于腹部左側(cè)的腫瘤，應(yīng)切開降結(jié)腸外側(cè)的腹膜，將降結(jié)腸連同系膜與腫瘤分開翻向內(nèi)側(cè)，從此間隙分離解剖腫瘤；而位于腹部右側(cè)的腫瘤，應(yīng)切開升結(jié)腸外側(cè)的腹膜，將升結(jié)腸連同系膜與腫瘤分開翻向內(nèi)側(cè)，沿此間隙游離腫瘤四周，直至腫瘤完整切除。應(yīng)避免從腫瘤表面直接切開腹膜，這樣可能損傷小腸和結(jié)腸的系膜血管，導(dǎo)致腸管壞死而不得不切除［2］。沒有腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移者；對于腫瘤位于單側(cè)，未明顯跨越中線，呈膨脹性生長，且沒有腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移者，可經(jīng)腹膜外途徑切除腫瘤，因其手術(shù)時間短，術(shù)中出血少，輸血少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后住院時間短，但同時不能很好地探查腹腔是其缺點(diǎn)［6］。故對于胞膜不完整或懷疑有轉(zhuǎn)移的病例不能經(jīng)此途徑手術(shù)。
2.2 完整、整塊切除腫瘤 包括腫瘤周圍受累的組織和器官，術(shù)中不分破腫瘤，不殘留腫瘤組織和腫瘤包膜，是手術(shù)切除腹膜后腫瘤的原則［7］。如果手術(shù)中切除腹膜腫瘤的邊界不夠完整，或在術(shù)中將腫瘤分破或分塊切除，腫瘤局部復(fù)發(fā)將十分常見；復(fù)發(fā)率高達(dá)50%，若將腫瘤整塊徹底切除，其復(fù)發(fā)率卻<15%［8］。但是當(dāng)腫瘤惡性程度高，浸潤范圍廣，甚至累及相鄰臟器如腎臟及肝臟或包繞大血管時，常使手術(shù)十分困難，為了免于損傷而不得不留有殘余瘤組織。此時，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況，制定不同的手術(shù)方案：(1）包膜完整者，行一期全切術(shù)；(2）腫瘤巨大，與周圍組織關(guān)系復(fù)雜，可力爭一期切除，否則行包膜內(nèi)切除或部分切除；(3）對復(fù)發(fā)腫瘤應(yīng)盡早再次手術(shù)；(4）腫瘤部分切除后，可輔以其他療法，腫瘤縮小后可能切除者再行二次手術(shù)；(5）腫瘤無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但局部已侵犯重要臟器時，可考慮聯(lián)合切除；(6）患者全身情況不佳或腫瘤解剖關(guān)系復(fù)雜無法分離時，可行腫瘤部分切除或僅行活檢終止手術(shù)［9］。
2.3 聯(lián)合臟器切除 原發(fā)性腹膜后腫瘤早期缺乏特異癥狀，診斷較為困難。由于早期難以發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)壓迫癥狀時腫瘤多為巨大型，常侵犯周圍器官組織。近年來多數(shù)學(xué)者主張對侵犯鄰近組織、器官的原發(fā)性腹膜后腫瘤采用積極的手術(shù)治療方式，因?yàn)楦鼓ず竽[瘤大多惡性程度較低，轉(zhuǎn)移方式以直接蔓延或種植轉(zhuǎn)移為主，很少有重要臟器和遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移［10］。陳凜等報道一組600例原發(fā)性腹膜后腫瘤，其中聯(lián)合臟器切除113例，占可完全切除腫瘤的20.7%［11］。常見聯(lián)合切除的臟器有結(jié)腸、小腸、胰體尾、腎臟、輸尿管、膀胱等。雖然聯(lián)合臟器切除給手術(shù)帶來較大困難和風(fēng)險，但在掌握適應(yīng)證的情況下，聯(lián)合臟器切除可以達(dá)到整塊切除腫瘤的要求［12］。文獻(xiàn)報道聯(lián)合臟器切除術(shù)后死亡率與單純切除死亡率相當(dāng)。術(shù)后復(fù)發(fā)率也無統(tǒng)計學(xué)差異，說明侵犯周圍器官組織的腹膜后腫瘤患者，不應(yīng)認(rèn)為病情較晚而輕易放棄手術(shù)，技術(shù)條件允許可行聯(lián)合臟器切除和重建，可提高切除率，明顯延長一部分患者的生存時間［13］。原發(fā)性腹膜后腫瘤特殊的解剖學(xué)位置和生長浸潤方式為聯(lián)合臟器切除提供了理論基礎(chǔ)，而準(zhǔn)確判斷受累臟器被侵犯的程度和范圍是聯(lián)合臟器切除手術(shù)成功的關(guān)鍵［12］。對于有可能行聯(lián)合臟器切除的患者，應(yīng)進(jìn)行詳盡的術(shù)前檢查，包括影像學(xué)檢查，凝血功能、肝功能等生化指標(biāo)檢查，對于行腎切除的患者，進(jìn)行腎功能評估，并加強(qiáng)保護(hù)，對于行消化道切除重建的患者，術(shù)前應(yīng)行規(guī)范的腸道準(zhǔn)備。此外，術(shù)前應(yīng)備有充足血源，以應(yīng)對術(shù)中突發(fā)緊急情況。而對于分期較晚的患者手術(shù)以緩解癥狀和盡量延長患者生存期為主要目的，原則上行姑息切除。
2.4 累及大血管的術(shù)中處理 腹膜后間隙含有大量的血管，包括腹主動脈、下腔靜脈、腎血管、腸系膜血管、髂血管等，腹膜后腫瘤?？衫奂吧鲜鲅?，使這類腫瘤的手術(shù)切除變得極為復(fù)雜。隨著外科手術(shù)技術(shù)的提高及血管外科技術(shù)的應(yīng)用，尤其人工血管的廣泛使用，對于腫瘤侵犯重要血管而無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，且可耐受相應(yīng)手術(shù)者，可以行合并血管切除重建的腫瘤切除術(shù)［14，15］。術(shù)前應(yīng)先明確腫瘤的位置及侵犯的重大血管、重要器官。超聲、CT、MRI是術(shù)前診斷和評估最常用的理想手段，可清楚地顯示腫瘤部位、大小、形態(tài)、累及的器官，特別是與重大血管的關(guān)系［16］，有條件者還可行血管造影或CT三維重建，以明確重要血管有無變異，腫瘤的血供情況，血管有無瘤栓及側(cè)支循環(huán)情況，以便更好地應(yīng)對術(shù)中情況。在手術(shù)中，一般先游離出腫瘤遠(yuǎn)近端的主要血管，分別予以阻斷后連同大血管一并切除腫瘤，再行血管重建［1］。
對于浸潤周圍臟器的腫瘤，應(yīng)連同受累臟器一并整塊切除，然后先重建血管再修復(fù)需恢復(fù)臟器完整性的器官。對于合并切除消化、泌尿系統(tǒng)器官者要嚴(yán)格無菌操作，尤其注意腸吻合應(yīng)盡量避免與血管吻合處緊鄰，應(yīng)利用網(wǎng)膜、腸系膜將其分隔以防止發(fā)生移植血管感染導(dǎo)致血管重建失敗的嚴(yán)重并發(fā)癥［17］。絕大多數(shù)腹膜后腫瘤手術(shù)無需切除下腔靜脈，但如腫瘤來源于下腔靜脈者、因腫瘤浸潤下腔靜脈閉鎖呈索條狀或靜脈腔內(nèi)瘤栓形成且不易剝離者、下腔靜脈被腫瘤包繞并浸潤者，應(yīng)行下腔靜脈切除，以提高手術(shù)切除率。對于腫瘤累及腎靜脈以下至骼總靜脈分叉以上的IVC，可行受累IVC切除、殘端結(jié)扎；對于腫瘤累及右腎及IVC或肝靜脈以下IVC完全閉塞者可行受累IVC并右腎切除、左腎靜脈近IVC處結(jié)扎［17］。由于左腎靜脈比右腎靜脈有較多屬支，且左腎靜脈與周圍靜脈如半奇靜脈及椎靜脈叢等有相當(dāng)恒定的吻合干，故于近下腔靜脈端切斷結(jié)扎左腎靜脈，左腎血液仍可正?；亓鳎虼俗竽I靜脈結(jié)扎是安全的［18］。右腎切除后減少了側(cè)支代償?shù)呢?fù)荷，同時還可以消除瘀血右腎產(chǎn)生的毒素［19］。累及腹主動脈的腫瘤，因腹主動脈壁較厚且堅實(shí)，如能沿腹主動脈壁剝離使腫物完整切除最為理想。當(dāng)腫瘤浸及腎動脈下腹主動脈或髂動脈時可將腫瘤連同受浸腹主動脈和（或）髂動脈一并切除。并用人造血管行動脈重建手術(shù)。當(dāng)腫瘤侵犯腎動脈上腹主動脈時，腎動脈、腸系膜上動脈及腹腔動脈常同時受侵。這四條動脈開口位置相鄰很近難以同時重建。這種情況腫物很難完整切除［20］。目前常用的血管重建材料為PTEF及CORETEX人造血管，術(shù)后的抗凝及抗感染治療尤為重要［14～20］。
2.5 再次手術(shù)的若干問題 腹膜后腫瘤的局部復(fù)發(fā)、生存期與腫瘤是否完全切除、腫瘤大小、腫瘤細(xì)胞的分化程度明顯相關(guān)［21］。如果原發(fā)性腹膜后腫瘤完整切除后3個月左右就復(fù)發(fā)，通常為前次手術(shù)有殘留的腫瘤所致。術(shù)后至少3個月就需常規(guī)作B超檢查，如懷疑，可作CT或MRI，可望早期發(fā)現(xiàn)病灶，以便及時手術(shù)治療［22］。對復(fù)發(fā)性腹膜后腫瘤患者不能輕易放棄再手術(shù)治療的機(jī)會。再手術(shù)時仍應(yīng)遵守腫瘤整塊切除的原則，對于已侵及的臟器，在不影響功能的情況下應(yīng)聯(lián)合切除，腫瘤侵及主要血管需同時切除時可行血管移植術(shù)［23］。同時，對于多次復(fù)發(fā)的腹膜后腫瘤，應(yīng)充分認(rèn)識到再次手術(shù)的目的不在于徹底切除腫瘤，而是解除器官壓迫癥狀、維持器官功能?？煽紤]采用手術(shù)為主+術(shù)后放療或化療的綜合治療方案［24］。不能再次手術(shù)的原因常見的為:首次手術(shù)已行重要臟器切除，再次切除會影響生命，或者風(fēng)險較大；患者身體狀況較差不能耐受再次手術(shù)；患者或者家屬對疾病的認(rèn)識不夠，不了解術(shù)后再次手術(shù)的重要性［25］。
3 腹膜后腫瘤的術(shù)中配合
3.1 腹膜后腫瘤的麻醉 應(yīng)行全身麻醉［2］。因腹膜后腫瘤癥狀隱匿，早期難以明確診斷，腫瘤可在腹膜后間隙或腹腔內(nèi)長得很大，并與腹腔臟器血管、神經(jīng)等緊密粘連，手術(shù)難度及手術(shù)時間難以預(yù)測，全身麻醉不僅能減輕患者痛苦，且便于麻醉師進(jìn)行呼吸、循環(huán)維護(hù)，并監(jiān)測生命體征及血流動力學(xué)變化。
3.2 腹膜后腫瘤的術(shù)中監(jiān)護(hù) 腹膜后腫瘤的手術(shù)時間長，過程復(fù)雜，麻醉師應(yīng)與手術(shù)醫(yī)師緊密配合，以隨時應(yīng)對突發(fā)情況。腹膜后腫瘤與腹膜后重要大血管關(guān)系密切，手術(shù)中易誤傷；腫瘤長得很大時供應(yīng)血管豐富；腫瘤血管壁薄，管壁血管壁發(fā)育不良，不易收縮止血，這些因素均使腹膜后腫瘤術(shù)中出血難以控制。除備有充足的血源外，術(shù)中應(yīng)開放兩條靜脈通路，且一條必須在上肢靜脈、鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈，以備手術(shù)操作壓迫下腔靜脈時有通暢的靜脈通道及時輸液輸血［26］，同時亦可監(jiān)測中心靜脈壓。巨大的腹膜后腫瘤常會壓迫腹部大血管，影響下肢靜脈及淋巴回流，引起下腔靜脈壓迫綜合征，一旦腫瘤被切除，血管床容量突然增加，可引起血流動力學(xué)變化，同樣，在行血管重建的手術(shù)中，夾閉血管在開放的瞬間，也會出現(xiàn)循環(huán)變化。所以手術(shù)醫(yī)師應(yīng)與麻醉師配合，在關(guān)鍵步驟前，適當(dāng)補(bǔ)充血容量，并根據(jù)血壓波動及時調(diào)整補(bǔ)液速度和藥物劑量?；瘜W(xué)感受器瘤切除時麻醉師必須密切觀察患者的血壓、脈搏、呼吸等，嚴(yán)防呼吸、心搏驟停；并提醒術(shù)者在分離腫瘤時，必須動作輕柔，盡量減少對腫瘤的刺激［26］。對于已確診的有內(nèi)分泌功能的腫瘤（如異位嗜鉻細(xì)胞瘤，副節(jié)細(xì)胞瘤等）來說，在予以α-受體阻滯劑降壓的同時，還應(yīng)擴(kuò)充血容量，應(yīng)用β-受體阻滯劑控制心律。其次，為防止心衰，術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用去甲腎上腺素維持。值得一提的是，此類患者麻醉的術(shù)中監(jiān)測及內(nèi)科支持是十分重要的，在二氧化碳蓄積時極易并發(fā)嚴(yán)重心律失常，如室性心動過速，甚至心室纖顫［27］，必要時可予靜脈注射利多卡因治療。
4 術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及處理
4.1 大出血的防治 腹膜后腫瘤術(shù)中、術(shù)后均有可能發(fā)生大出血。術(shù)中大出血的原因有以下幾種：腹膜后大血管誤傷破裂；腫瘤周圍的粗大供瘤血管在腫瘤游離過程中破裂出血；盆腔腹膜外腫瘤在游離骶前間隙時，骶前血管破裂出血；腫瘤切除之后瘤床出血不止［2］。手術(shù)時首先應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)重要臟器的血管，如主動脈、腔靜脈及其分支，分別游離并保護(hù)，如腫瘤部分包繞血管，無法判定能否完整游離，可先用止血帶或無損傷鉗控制近端及遠(yuǎn)端。一旦分破血管，立即阻斷，避免出血，待腫瘤切除后，再行修補(bǔ)或重建。骶前或瘤床出血有時難以控制，應(yīng)先予臨時壓迫止血，待腫瘤切除，并吸盡積血后，直視下進(jìn)行縫扎止血。由于手術(shù)時間長，在大量出血的同時，機(jī)體亦損失了很多凝血物質(zhì)，故在輸血時還應(yīng)注意適當(dāng)補(bǔ)充凝血物質(zhì)，改善凝血，減少創(chuàng)面滲血。術(shù)后出血是最常見的并發(fā)癥，因其出現(xiàn)往往較隱匿，若處理不及時，可造成嚴(yán)重后果。腹膜后腫瘤切除后后，腫瘤所形成的壓力驟然消失，使原本處于相對空虛的靜脈叢開放充盈，長期受壓使靜脈變薄，彈性差，在突然增加的血液壓力作用下靜脈壁破裂，小孔狀破損，可致滲血，大裂孔則導(dǎo)致大出血［28］。同時凝血機(jī)制異常，也是創(chuàng)面難以止血的原因之一。術(shù)后應(yīng)常規(guī)使用繼續(xù)使用大劑量的止血藥，嚴(yán)格觀者患者血紅蛋白量的變化，腹腔引流液的性質(zhì)和量［2］。一旦懷疑腹腔內(nèi)出血，需積極輸注新鮮血及血小板，若無好轉(zhuǎn)，果斷行手術(shù)探查，再次止血。
4.2 術(shù)中消化道損傷 巨大的腹膜后腫瘤可以推移或壓迫消化道的任何部位，有時正常器官與腫瘤難以分辨，術(shù)中易被傷及。故手術(shù)中應(yīng)注意暴露，一旦發(fā)現(xiàn)腸壁損傷，及時修補(bǔ)或造瘺。術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)重要臟器血管，減少不必要的切扎，避免因器官缺血導(dǎo)致切除，對已出現(xiàn)血運(yùn)障礙的腸管，需行腸切除吻合。如腫瘤與胰尾和脾臟難以分開，可考慮將胰尾和脾臟連同腫瘤一并切除［2］。
4.3 泌尿系統(tǒng)損傷 腹部和腹膜后腫瘤，都可能導(dǎo)致輸尿管損傷，尤其腫瘤導(dǎo)致輸尿管解剖位置改變時，更容易導(dǎo)致輸尿管的損傷，因此術(shù)中要先解剖、分離出輸尿管加以保護(hù)，盆腔手術(shù)時更應(yīng)注意［27］。術(shù)前影像學(xué)檢查表明腫瘤與輸尿管關(guān)系密切者，術(shù)前應(yīng)行患側(cè)輸尿管插管。分離時應(yīng)盡量不損傷供應(yīng)輸尿管的血運(yùn)。若術(shù)中不慎損傷了輸尿管或膀胱，可在腫瘤切除后行修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后適當(dāng)延長導(dǎo)尿管留置時間。如手術(shù)合并切除一側(cè)腎臟，術(shù)后需嚴(yán)密觀察腎功能變化，避免采用對腎臟有毒性作用的藥物，液體補(bǔ)充要適當(dāng)，可酌情用利尿藥［2］。
4.4 聯(lián)合臟器切除后的消化道并發(fā)癥 包括消化道重建后的胃-腸吻合口、腸-腸吻合口瘺、吻合口狹窄或梗阻。除術(shù)后進(jìn)行長時間的胃腸減壓外，局部引流通暢也十分重要。術(shù)中如傷及胰腺包膜或行胰腺部分切除，應(yīng)防治雙腔引流管，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用生長抑素，如出現(xiàn)胰瘺，則經(jīng)引流管沖吸。若有明顯腹膜炎癥狀，應(yīng)及早手術(shù)。
4.5 腹膜后間隙感染 腹膜后間隙是一巨大疏松間隙，無明顯隔層，上下貫通，一旦發(fā)生感染，可以引起廣泛腹膜后間隙感染。因此，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均應(yīng)使用抗生素，尤其術(shù)中合并臟器損傷，如直腸、膀胱損傷，術(shù)后常規(guī)于腹膜后間隙放置引流管，防止腹水［2］。
【關(guān)鍵詞】 原發(fā)性腹膜后腫瘤；外科治療；術(shù)中配合；并發(fā)癥
原發(fā)性腹膜后腫瘤（primary ret roperitoneal tumor，PRT）是指起源于腹膜后潛在腔隙內(nèi)的腫瘤，但不包括腹膜后實(shí)質(zhì)性臟器腫瘤和轉(zhuǎn)移性的腫瘤。PRT發(fā)病率低，占全身腫瘤的0.07%～0.2%，惡性腫瘤的0.5%以下，PRT中惡性占60%～85%［1］。由于原發(fā)性腹膜后腫瘤無論良惡性均多呈膨脹性生長，一般具有完整包膜，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生晚，易出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)。這樣的生物學(xué)特性使得巨大的腹膜后腫瘤甚至復(fù)發(fā)病例的手術(shù)切除成為可能［2］。本文將就原發(fā)性腹膜后腫瘤的手術(shù)方法、圍術(shù)期治療、并發(fā)癥的預(yù)防及處理等問題進(jìn)行總結(jié)討論。
1 腹膜后腫瘤的術(shù)前準(zhǔn)備
1.1 全面、準(zhǔn)確的影像學(xué)檢查 如超聲、CT掃描、MRI和血管造影等，根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果全面了解腫瘤的位置、范圍、鄰近器官受累情況，尤其是了解PRT與鄰近重要大血管的關(guān)系，為手術(shù)醫(yī)生提供準(zhǔn)確的病情資料［3］。詳細(xì)、清晰的影像學(xué)資料不僅對判斷腫瘤的良惡性有重要價值，在手術(shù)方案的制訂上，尤其是行根治性或姑息性手術(shù)，以及是否行聯(lián)合臟器切除的選擇上，起到很大作用。
1.2 心肺功能、肝功能、泌尿系統(tǒng)功能檢查 常規(guī)心肺肝功能檢查對于患者基礎(chǔ)情況，對手術(shù)耐受的程度作出評價。此外，腎臟和輸尿管位于腹膜后，并且為成對的器官，90%的原發(fā)性腹膜后腫瘤位于它們的周圍。約52.9%的腫瘤有不同程度的擠壓、推移或包繞腎和（或）輸尿管［4］。對于此類患者，術(shù)前應(yīng)行同位素腎圖檢查，以決定是否保腎，如腫瘤擠壓輸尿管，術(shù)前應(yīng)酌情行輸尿管插管，便于術(shù)中保護(hù)及處理。
1.3 常規(guī)胃腸道準(zhǔn)備，以備術(shù)中腸道切除 大多數(shù)巨大腹膜后腫瘤與腸道關(guān)系密切，腫瘤侵及腸道，術(shù)中損傷腸道或切除部分結(jié)腸的情況經(jīng)常發(fā)生，故手術(shù)前必須作正規(guī)腸道準(zhǔn)備，手術(shù)前一天起口服腸道抗生素及輕瀉藥，并根據(jù)準(zhǔn)備情況酌情行清潔灌腸，手術(shù)前夜起禁食。
1.4 補(bǔ)液及營養(yǎng)支持 許多腹膜后腫瘤患者因病程較長，消耗大，腫瘤壓迫消化道影響進(jìn)食，故營養(yǎng)狀況尤其是白蛋白水平較低。而腹膜后腫瘤創(chuàng)傷大，手術(shù)時間長，失血多，術(shù)后恢復(fù)慢，對營養(yǎng)及熱量的需求大，術(shù)前應(yīng)根據(jù)具體情況給予一定的高能營養(yǎng)補(bǔ)充及白蛋白儲備，以提高對手術(shù)的耐受力，加快恢復(fù)。
1.5 術(shù)前擴(kuò)容治療及適當(dāng)?shù)乃幬镒铚委?對于某些術(shù)前已確診的有內(nèi)分泌功能的腫瘤（如異位嗜鉻細(xì)胞瘤、副節(jié)細(xì)胞瘤等），術(shù)前因行擴(kuò)容治療和適當(dāng)?shù)乃幬镒铚┲委?，以預(yù)防術(shù)中出現(xiàn)難以控制的高血壓引起的大出血［4］。術(shù)前應(yīng)達(dá)到以下要求:（1）血壓控制在正?；蚪咏７秶?；（2）心率不大于90次/min；（3）紅細(xì)胞比容<0.45［5］。
1.6 準(zhǔn)備充足的血源 腹膜后腫瘤與周圍組織有較豐富血運(yùn)聯(lián)系，常累及大血管，術(shù)前有時很難預(yù)料術(shù)中的出血情況，對于巨大、復(fù)雜的腹膜后腫瘤，應(yīng)有3 000～5 000 ml的儲備血，以免因術(shù)中血源不足而導(dǎo)致手術(shù)無法按計劃進(jìn)行，影響手術(shù)效果，甚至危及生命。
2 腹膜后腫瘤的手術(shù)原則
2.1 手術(shù)切口及入路的選擇 切口的形式依腫瘤的部位、擴(kuò)展及大小而各有不同，常見的有縱切口、橫切口、“└”形、“┘”形、“├”形、“┤”形、穹頂形、“十”字形、胸腹聯(lián)合切口等。對于較大的腹膜后腫瘤的手術(shù)，應(yīng)做一個能夠滿足手術(shù)操作需要的腹部大切口。腹部正中切口是較為理想的選擇，它利于切口的上下延長，切口可從劍突延至恥骨聯(lián)合，必要時還可加做左右橫切口，甚至做腹部大十字切口，充分顯露術(shù)野，以免給深部操作帶來困難；或在視線不清的情況下盲目操作而導(dǎo)致的誤傷或大出血等并發(fā)癥。但是，對于一些基礎(chǔ)情況較差，或已多次手術(shù)的患者，不應(yīng)盲目地一味追求大切口，隨意切斷肌纖維，影響傷口愈合。此類患者術(shù)前需制定合理的手術(shù)方案，盡量從原切口，或者正中切口，或者靠近腫瘤部位的合適切口進(jìn)腹，先行探查，在手術(shù)過程中根據(jù)實(shí)際需要適當(dāng)延長。
腹膜后腫瘤手術(shù)時還應(yīng)選擇正確的手術(shù)入路。位于腹部左側(cè)的腫瘤，應(yīng)切開降結(jié)腸外側(cè)的腹膜，將降結(jié)腸連同系膜與腫瘤分開翻向內(nèi)側(cè)，從此間隙分離解剖腫瘤；而位于腹部右側(cè)的腫瘤，應(yīng)切開升結(jié)腸外側(cè)的腹膜，將升結(jié)腸連同系膜與腫瘤分開翻向內(nèi)側(cè)，沿此間隙游離腫瘤四周，直至腫瘤完整切除。應(yīng)避免從腫瘤表面直接切開腹膜，這樣可能損傷小腸和結(jié)腸的系膜血管，導(dǎo)致腸管壞死而不得不切除［2］。沒有腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移者；對于腫瘤位于單側(cè)，未明顯跨越中線，呈膨脹性生長，且沒有腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移者，可經(jīng)腹膜外途徑切除腫瘤，因其手術(shù)時間短，術(shù)中出血少，輸血少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后住院時間短，但同時不能很好地探查腹腔是其缺點(diǎn)［6］。故對于胞膜不完整或懷疑有轉(zhuǎn)移的病例不能經(jīng)此途徑手術(shù)。
2.2 完整、整塊切除腫瘤 包括腫瘤周圍受累的組織和器官，術(shù)中不分破腫瘤，不殘留腫瘤組織和腫瘤包膜，是手術(shù)切除腹膜后腫瘤的原則［7］。如果手術(shù)中切除腹膜腫瘤的邊界不夠完整，或在術(shù)中將腫瘤分破或分塊切除，腫瘤局部復(fù)發(fā)將十分常見；復(fù)發(fā)率高達(dá)50%，若將腫瘤整塊徹底切除，其復(fù)發(fā)率卻<15%［8］。但是當(dāng)腫瘤惡性程度高，浸潤范圍廣，甚至累及相鄰臟器如腎臟及肝臟或包繞大血管時，常使手術(shù)十分困難，為了免于損傷而不得不留有殘余瘤組織。此時，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況，制定不同的手術(shù)方案：(1）包膜完整者，行一期全切術(shù)；(2）腫瘤巨大，與周圍組織關(guān)系復(fù)雜，可力爭一期切除，否則行包膜內(nèi)切除或部分切除；(3）對復(fù)發(fā)腫瘤應(yīng)盡早再次手術(shù)；(4）腫瘤部分切除后，可輔以其他療法，腫瘤縮小后可能切除者再行二次手術(shù)；(5）腫瘤無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但局部已侵犯重要臟器時，可考慮聯(lián)合切除；(6）患者全身情況不佳或腫瘤解剖關(guān)系復(fù)雜無法分離時，可行腫瘤部分切除或僅行活檢終止手術(shù)［9］。
2.3 聯(lián)合臟器切除 原發(fā)性腹膜后腫瘤早期缺乏特異癥狀，診斷較為困難。由于早期難以發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)壓迫癥狀時腫瘤多為巨大型，常侵犯周圍器官組織。近年來多數(shù)學(xué)者主張對侵犯鄰近組織、器官的原發(fā)性腹膜后腫瘤采用積極的手術(shù)治療方式，因?yàn)楦鼓ず竽[瘤大多惡性程度較低，轉(zhuǎn)移方式以直接蔓延或種植轉(zhuǎn)移為主，很少有重要臟器和遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移［10］。陳凜等報道一組600例原發(fā)性腹膜后腫瘤，其中聯(lián)合臟器切除113例，占可完全切除腫瘤的20.7%［11］。常見聯(lián)合切除的臟器有結(jié)腸、小腸、胰體尾、腎臟、輸尿管、膀胱等。雖然聯(lián)合臟器切除給手術(shù)帶來較大困難和風(fēng)險，但在掌握適應(yīng)證的情況下，聯(lián)合臟器切除可以達(dá)到整塊切除腫瘤的要求［12］。文獻(xiàn)報道聯(lián)合臟器切除術(shù)后死亡率與單純切除死亡率相當(dāng)。術(shù)后復(fù)發(fā)率也無統(tǒng)計學(xué)差異，說明侵犯周圍器官組織的腹膜后腫瘤患者，不應(yīng)認(rèn)為病情較晚而輕易放棄手術(shù)，技術(shù)條件允許可行聯(lián)合臟器切除和重建，可提高切除率，明顯延長一部分患者的生存時間［13］。原發(fā)性腹膜后腫瘤特殊的解剖學(xué)位置和生長浸潤方式為聯(lián)合臟器切除提供了理論基礎(chǔ)，而準(zhǔn)確判斷受累臟器被侵犯的程度和范圍是聯(lián)合臟器切除手術(shù)成功的關(guān)鍵［12］。對于有可能行聯(lián)合臟器切除的患者，應(yīng)進(jìn)行詳盡的術(shù)前檢查，包括影像學(xué)檢查，凝血功能、肝功能等生化指標(biāo)檢查，對于行腎切除的患者，進(jìn)行腎功能評估，并加強(qiáng)保護(hù)，對于行消化道切除重建的患者，術(shù)前應(yīng)行規(guī)范的腸道準(zhǔn)備。此外，術(shù)前應(yīng)備有充足血源，以應(yīng)對術(shù)中突發(fā)緊急情況。而對于分期較晚的患者手術(shù)以緩解癥狀和盡量延長患者生存期為主要目的，原則上行姑息切除。
2.4 累及大血管的術(shù)中處理 腹膜后間隙含有大量的血管，包括腹主動脈、下腔靜脈、腎血管、腸系膜血管、髂血管等，腹膜后腫瘤?？衫奂吧鲜鲅?，使這類腫瘤的手術(shù)切除變得極為復(fù)雜。隨著外科手術(shù)技術(shù)的提高及血管外科技術(shù)的應(yīng)用，尤其人工血管的廣泛使用，對于腫瘤侵犯重要血管而無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，且可耐受相應(yīng)手術(shù)者，可以行合并血管切除重建的腫瘤切除術(shù)［14，15］。術(shù)前應(yīng)先明確腫瘤的位置及侵犯的重大血管、重要器官。超聲、CT、MRI是術(shù)前診斷和評估最常用的理想手段，可清楚地顯示腫瘤部位、大小、形態(tài)、累及的器官，特別是與重大血管的關(guān)系［16］，有條件者還可行血管造影或CT三維重建，以明確重要血管有無變異，腫瘤的血供情況，血管有無瘤栓及側(cè)支循環(huán)情況，以便更好地應(yīng)對術(shù)中情況。在手術(shù)中，一般先游離出腫瘤遠(yuǎn)近端的主要血管，分別予以阻斷后連同大血管一并切除腫瘤，再行血管重建［1］。
對于浸潤周圍臟器的腫瘤，應(yīng)連同受累臟器一并整塊切除，然后先重建血管再修復(fù)需恢復(fù)臟器完整性的器官。對于合并切除消化、泌尿系統(tǒng)器官者要嚴(yán)格無菌操作，尤其注意腸吻合應(yīng)盡量避免與血管吻合處緊鄰，應(yīng)利用網(wǎng)膜、腸系膜將其分隔以防止發(fā)生移植血管感染導(dǎo)致血管重建失敗的嚴(yán)重并發(fā)癥［17］。絕大多數(shù)腹膜后腫瘤手術(shù)無需切除下腔靜脈，但如腫瘤來源于下腔靜脈者、因腫瘤浸潤下腔靜脈閉鎖呈索條狀或靜脈腔內(nèi)瘤栓形成且不易剝離者、下腔靜脈被腫瘤包繞并浸潤者，應(yīng)行下腔靜脈切除，以提高手術(shù)切除率。對于腫瘤累及腎靜脈以下至骼總靜脈分叉以上的IVC，可行受累IVC切除、殘端結(jié)扎；對于腫瘤累及右腎及IVC或肝靜脈以下IVC完全閉塞者可行受累IVC并右腎切除、左腎靜脈近IVC處結(jié)扎［17］。由于左腎靜脈比右腎靜脈有較多屬支，且左腎靜脈與周圍靜脈如半奇靜脈及椎靜脈叢等有相當(dāng)恒定的吻合干，故于近下腔靜脈端切斷結(jié)扎左腎靜脈，左腎血液仍可正?；亓鳎虼俗竽I靜脈結(jié)扎是安全的［18］。右腎切除后減少了側(cè)支代償?shù)呢?fù)荷，同時還可以消除瘀血右腎產(chǎn)生的毒素［19］。累及腹主動脈的腫瘤，因腹主動脈壁較厚且堅實(shí)，如能沿腹主動脈壁剝離使腫物完整切除最為理想。當(dāng)腫瘤浸及腎動脈下腹主動脈或髂動脈時可將腫瘤連同受浸腹主動脈和（或）髂動脈一并切除。并用人造血管行動脈重建手術(shù)。當(dāng)腫瘤侵犯腎動脈上腹主動脈時，腎動脈、腸系膜上動脈及腹腔動脈常同時受侵。這四條動脈開口位置相鄰很近難以同時重建。這種情況腫物很難完整切除［20］。目前常用的血管重建材料為PTEF及CORETEX人造血管，術(shù)后的抗凝及抗感染治療尤為重要［14～20］。
2.5 再次手術(shù)的若干問題 腹膜后腫瘤的局部復(fù)發(fā)、生存期與腫瘤是否完全切除、腫瘤大小、腫瘤細(xì)胞的分化程度明顯相關(guān)［21］。如果原發(fā)性腹膜后腫瘤完整切除后3個月左右就復(fù)發(fā)，通常為前次手術(shù)有殘留的腫瘤所致。術(shù)后至少3個月就需常規(guī)作B超檢查，如懷疑，可作CT或MRI，可望早期發(fā)現(xiàn)病灶，以便及時手術(shù)治療［22］。對復(fù)發(fā)性腹膜后腫瘤患者不能輕易放棄再手術(shù)治療的機(jī)會。再手術(shù)時仍應(yīng)遵守腫瘤整塊切除的原則，對于已侵及的臟器，在不影響功能的情況下應(yīng)聯(lián)合切除，腫瘤侵及主要血管需同時切除時可行血管移植術(shù)［23］。同時，對于多次復(fù)發(fā)的腹膜后腫瘤，應(yīng)充分認(rèn)識到再次手術(shù)的目的不在于徹底切除腫瘤，而是解除器官壓迫癥狀、維持器官功能?？煽紤]采用手術(shù)為主+術(shù)后放療或化療的綜合治療方案［24］。不能再次手術(shù)的原因常見的為:首次手術(shù)已行重要臟器切除，再次切除會影響生命，或者風(fēng)險較大；患者身體狀況較差不能耐受再次手術(shù)；患者或者家屬對疾病的認(rèn)識不夠，不了解術(shù)后再次手術(shù)的重要性［25］。
3 腹膜后腫瘤的術(shù)中配合
3.1 腹膜后腫瘤的麻醉 應(yīng)行全身麻醉［2］。因腹膜后腫瘤癥狀隱匿，早期難以明確診斷，腫瘤可在腹膜后間隙或腹腔內(nèi)長得很大，并與腹腔臟器血管、神經(jīng)等緊密粘連，手術(shù)難度及手術(shù)時間難以預(yù)測，全身麻醉不僅能減輕患者痛苦，且便于麻醉師進(jìn)行呼吸、循環(huán)維護(hù)，并監(jiān)測生命體征及血流動力學(xué)變化。
3.2 腹膜后腫瘤的術(shù)中監(jiān)護(hù) 腹膜后腫瘤的手術(shù)時間長，過程復(fù)雜，麻醉師應(yīng)與手術(shù)醫(yī)師緊密配合，以隨時應(yīng)對突發(fā)情況。腹膜后腫瘤與腹膜后重要大血管關(guān)系密切，手術(shù)中易誤傷；腫瘤長得很大時供應(yīng)血管豐富；腫瘤血管壁薄，管壁血管壁發(fā)育不良，不易收縮止血，這些因素均使腹膜后腫瘤術(shù)中出血難以控制。除備有充足的血源外，術(shù)中應(yīng)開放兩條靜脈通路，且一條必須在上肢靜脈、鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈，以備手術(shù)操作壓迫下腔靜脈時有通暢的靜脈通道及時輸液輸血［26］，同時亦可監(jiān)測中心靜脈壓。巨大的腹膜后腫瘤常會壓迫腹部大血管，影響下肢靜脈及淋巴回流，引起下腔靜脈壓迫綜合征，一旦腫瘤被切除，血管床容量突然增加，可引起血流動力學(xué)變化，同樣，在行血管重建的手術(shù)中，夾閉血管在開放的瞬間，也會出現(xiàn)循環(huán)變化。所以手術(shù)醫(yī)師應(yīng)與麻醉師配合，在關(guān)鍵步驟前，適當(dāng)補(bǔ)充血容量，并根據(jù)血壓波動及時調(diào)整補(bǔ)液速度和藥物劑量?；瘜W(xué)感受器瘤切除時麻醉師必須密切觀察患者的血壓、脈搏、呼吸等，嚴(yán)防呼吸、心搏驟停；并提醒術(shù)者在分離腫瘤時，必須動作輕柔，盡量減少對腫瘤的刺激［26］。對于已確診的有內(nèi)分泌功能的腫瘤（如異位嗜鉻細(xì)胞瘤，副節(jié)細(xì)胞瘤等）來說，在予以α-受體阻滯劑降壓的同時，還應(yīng)擴(kuò)充血容量，應(yīng)用β-受體阻滯劑控制心律。其次，為防止心衰，術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用去甲腎上腺素維持。值得一提的是，此類患者麻醉的術(shù)中監(jiān)測及內(nèi)科支持是十分重要的，在二氧化碳蓄積時極易并發(fā)嚴(yán)重心律失常，如室性心動過速，甚至心室纖顫［27］，必要時可予靜脈注射利多卡因治療。
4 術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及處理
4.1 大出血的防治 腹膜后腫瘤術(shù)中、術(shù)后均有可能發(fā)生大出血。術(shù)中大出血的原因有以下幾種：腹膜后大血管誤傷破裂；腫瘤周圍的粗大供瘤血管在腫瘤游離過程中破裂出血；盆腔腹膜外腫瘤在游離骶前間隙時，骶前血管破裂出血；腫瘤切除之后瘤床出血不止［2］。手術(shù)時首先應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)重要臟器的血管，如主動脈、腔靜脈及其分支，分別游離并保護(hù)，如腫瘤部分包繞血管，無法判定能否完整游離，可先用止血帶或無損傷鉗控制近端及遠(yuǎn)端。一旦分破血管，立即阻斷，避免出血，待腫瘤切除后，再行修補(bǔ)或重建。骶前或瘤床出血有時難以控制，應(yīng)先予臨時壓迫止血，待腫瘤切除，并吸盡積血后，直視下進(jìn)行縫扎止血。由于手術(shù)時間長，在大量出血的同時，機(jī)體亦損失了很多凝血物質(zhì)，故在輸血時還應(yīng)注意適當(dāng)補(bǔ)充凝血物質(zhì)，改善凝血，減少創(chuàng)面滲血。術(shù)后出血是最常見的并發(fā)癥，因其出現(xiàn)往往較隱匿，若處理不及時，可造成嚴(yán)重后果。腹膜后腫瘤切除后后，腫瘤所形成的壓力驟然消失，使原本處于相對空虛的靜脈叢開放充盈，長期受壓使靜脈變薄，彈性差，在突然增加的血液壓力作用下靜脈壁破裂，小孔狀破損，可致滲血，大裂孔則導(dǎo)致大出血［28］。同時凝血機(jī)制異常，也是創(chuàng)面難以止血的原因之一。術(shù)后應(yīng)常規(guī)使用繼續(xù)使用大劑量的止血藥，嚴(yán)格觀者患者血紅蛋白量的變化，腹腔引流液的性質(zhì)和量［2］。一旦懷疑腹腔內(nèi)出血，需積極輸注新鮮血及血小板，若無好轉(zhuǎn)，果斷行手術(shù)探查，再次止血。
4.2 術(shù)中消化道損傷 巨大的腹膜后腫瘤可以推移或壓迫消化道的任何部位，有時正常器官與腫瘤難以分辨，術(shù)中易被傷及。故手術(shù)中應(yīng)注意暴露，一旦發(fā)現(xiàn)腸壁損傷，及時修補(bǔ)或造瘺。術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)重要臟器血管，減少不必要的切扎，避免因器官缺血導(dǎo)致切除，對已出現(xiàn)血運(yùn)障礙的腸管，需行腸切除吻合。如腫瘤與胰尾和脾臟難以分開，可考慮將胰尾和脾臟連同腫瘤一并切除［2］。
4.3 泌尿系統(tǒng)損傷 腹部和腹膜后腫瘤，都可能導(dǎo)致輸尿管損傷，尤其腫瘤導(dǎo)致輸尿管解剖位置改變時，更容易導(dǎo)致輸尿管的損傷，因此術(shù)中要先解剖、分離出輸尿管加以保護(hù)，盆腔手術(shù)時更應(yīng)注意［27］。術(shù)前影像學(xué)檢查表明腫瘤與輸尿管關(guān)系密切者，術(shù)前應(yīng)行患側(cè)輸尿管插管。分離時應(yīng)盡量不損傷供應(yīng)輸尿管的血運(yùn)。若術(shù)中不慎損傷了輸尿管或膀胱，可在腫瘤切除后行修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后適當(dāng)延長導(dǎo)尿管留置時間。如手術(shù)合并切除一側(cè)腎臟，術(shù)后需嚴(yán)密觀察腎功能變化，避免采用對腎臟有毒性作用的藥物，液體補(bǔ)充要適當(dāng)，可酌情用利尿藥［2］。
4.4 聯(lián)合臟器切除后的消化道并發(fā)癥 包括消化道重建后的胃-腸吻合口、腸-腸吻合口瘺、吻合口狹窄或梗阻。除術(shù)后進(jìn)行長時間的胃腸減壓外，局部引流通暢也十分重要。術(shù)中如傷及胰腺包膜或行胰腺部分切除，應(yīng)防治雙腔引流管，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用生長抑素，如出現(xiàn)胰瘺，則經(jīng)引流管沖吸。若有明顯腹膜炎癥狀，應(yīng)及早手術(shù)。
4.5 腹膜后間隙感染 腹膜后間隙是一巨大疏松間隙，無明顯隔層，上下貫通，一旦發(fā)生感染，可以引起廣泛腹膜后間隙感染。因此，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均應(yīng)使用抗生素，尤其術(shù)中合并臟器損傷，如直腸、膀胱損傷，術(shù)后常規(guī)于腹膜后間隙放置引流管，防止腹水［2］。